（別表５７）記業態調書入例（新規・更新）【様式－１】この調書の記載事項は、事実と相違ありません。なお、この調書の提出をもって事由、名目の如何を問わず、契約等の請求は致しません。添付書類、経営事項審査申請書(写)又は経営比率調書建設業許可証明書(写) 代表者の印鑑証明書平成年月日西日本旅客鉄道株式会社（施設）鉄道本部施設部長（電気）鉄道本部電気部長殿 (フリガナ) 会社名所在地〒代表者名電話番号軌機塗プレバラ電力電力情報道械装コンスト機器線路制御建設業法上の許可業種と照土建鉄骨合のうえ(別紙参照)希望する木築けた業種に○を付すこと。 ○ 【役員職氏名】代表取締役 ○○ ○○ 取締役主要取引銀行等 ○○銀行 △△支店管 ○ △△ △△ 主要株主（出資者）及び比率 ○○ ○○ 22% △△ △△ 16% ㊞［工事］主支店等の名称（会社名）な支店等支店長名等 ○○支店 ○○ ○○ △△営業所 △△ △△ 鉄道技術力等(名) 〔 JR 西日本の範囲内〕支店等の所在地 ○○県△△市□□町◇丁目▽番地 3. 00-0000- 5名軌道工事管理者(在)（施設） 7名特工事施工経験者（施設） ○ 3名軌道工事管理者(幹)（施設）名 A 工事管理者(在)（施設）名線閉等監督者 (電気) 名工事管理者(幹)（施設）名工事指揮者(電気) 名発注箇所 2. 話 0000 (過去３年間) 主な『鉄道工事経歴』 1. ○人電鉄道経験者(OB)（共通） E ○○工事事務所人員工事件名 ○○○○○○○○工事請負額（百万円）契約・完成年月 0,000 H00.00～H00.00 鉄道経験者（ＯＢ）とは、ＪＲ（国鉄）等に関係する従事経験がある者をいう。特工事とは、列車運転保安に直接関係する工事で、建築限界の遵守、線路閉鎖等の必要ある工事をいう。 ○ A E A 主な『鉄道工事経歴』欄は、平成 23 年 4 月 1 日以降 JR 西日本から受注の工事について、記入のこと。［工事］（会社名）主な支店等支店等の名称 ○○支店支店長名等 ○○ ○○ [ ＪＲ西日本の範囲内支店等の所在地 ○○県△△市□□町◇丁目▽番地 ] 人員 ○人電話 00-0000-0000 （会社名）〔 JR 西日本の範囲内〕工事管理者等有資格者調書資格種類軌道工事管理者認定書等氏名番号 ○○ ○○ 000000 平成 00 年経歴 ○○○○○○工事 00 月 00 日（在）軌道工事管理者 △△ △△ 000000 平成 00 年 △△△△△△工事 00 月 00 日（在）外１．交付日鉄道関係 5 名合計 7 名工事管理者等とは、工事管理者（在来線）（新幹線）又は軌道工事管理者（在来線）（新幹線）、電気関係にあっては、線閉等監督者（電気）、工事指揮者（電気）をいう。・経営比率調書 (注)該当する調書(表)に○印を付すこと。・経営規模等総括表ふりがな本店 ○○○○株式会社商号又は名称所在地直前第 2 年度分決算直前第 1 年度分決算 (千円) (千円) 参加を希望する設計年間実平績平成 00 年 00 月 00 日から平成 00 年 00 月 00 日まで平成 00 年 00 月 00 日まで土木設計調査 0,000,000 0,000,000 0,000,000 軌道設計調査 0,000,000 0,000,000 0,000,000 0,000,000 0,000,000 0,000,000 税引前当期利益(千円) 税引前当期利益(千円) 0,000,000 (S) 0,000,000 (S) 種区分等均高平成 00 年 00 月 00 日から業工事 ○○県△△市□□町◇丁目▽番地記事 (千円) 実績高合計損益計算書区分平成○年○月○日現在平成○年○月○日現在貸借流動資産計(m) 0,000,000 千円 0,000,000 千円対流動負債計(n) 0,000,000 千円 0,000,000 千円照固定資産計(Q) 0,000,000 千円 0,000,000 千円総資本額(R) 0,000,000 千円 0,000,000 千円表自己資本金直前決算時区分剰余(欠損)金 (千円) 計 (千円) 処分 [m/n] 00.0 % [Q/P] 00.0 % [S/R] 00.0 % 決算後増加 (千円) 額合計 (千円) (千円) 払込資本金 00,000 00,000 000,000 000,000 積立金 00,000 00,000 000,000 000,000 次期繰越利益(損失)金 0,000,000 △000,000 常勤社員数技土木 15 人営業年数等建築 3 人機術械関 (P) 0,000,000 0,000,000 係電人創業年月日昭和○○年○○月○○日気その他人 25 人計 43 人現組織への変更平成△△年△△月△△日事務関係合 3 人計 46 人営業年数 ○○ 年