記入例 （様式第1号） 退職互助部継続加入届 注） 年度末にご退職の組合員様は、届出日・退職日を、 平成25年3月31日でご記入ください。 財団法人 静岡県教職員互助組合 様 静岡県教職員互助組合退職互助部の趣旨に賛同し、下記のとおり加入の届出をいたします。 加入後は、規約規程を遵守することは勿論、任意による退会をしないことを誓約いたします。 届出日 平成 25 年 ３ 月 31 日 退職時の所属コード ０ ５ ６ ７ ９ ０ ） 054-221-3939 サンボンバシラ フリガナ ８ 氏 氏名 ゴジョマル 名 三本柱 配偶者 ○年○月○日 の有無 2 無 ア イ ウ エ 現職組合員 (組合員番号： 退職組合員 (会員番号： − 組合員以外の配偶者 組合員死亡のため、配偶者のみ加入 19 − ハナコ 名 三本柱 花子 41 48 配偶者がいらっしゃる場合には、退職互助部への継続 (互助組合記入欄) 加入の有無に係らず必ずご記入ください。 サンボンバシラ 氏 氏名 女 40 サンボンバシラ 配偶者 氏 氏名 64 84 三 本 柱 三本柱 花子 12 退職者管理ＩＤ 1 男 性 別 ㊞ 83 名 11 (互助組合記入欄) 63 ハナコ 6 整理番号 配偶者（加入希望者のみ） 49 柱 フリガナ ) ) 配偶者管理ＩＤ (互助組合記入欄) フリガナ 男 性 別 21 1 有 12 退職者管理ＩＤ 三 本 ㊞ 互助丸 20 生 年 Ｓ 月 Ｈ 日 定年 退職理由 （所属所TEL： ０ 平成 25 年 ３ 月 31 日 静岡市立駿府小学校 所属所名 退職時の組合員番号 11 (互助組合記入欄) 退職日 退職時の ０ ０ ０ ０ ７ ８ ９ ０ ０ ０ 6 整理番号 退職者（必須） 2 女 生 年 月 日 85 91 Ｓ ○ 年 ○ 月 ○ 日 Ｈ 19 例） １丁目１番１号 → １−１−１ 「−（ハイフン）」を使って、ご記入ください。 (互助組合記入欄) 共通欄（必須） 連 絡 先 住所区分 都道府県 市町村郡（区） 字 丁目・番地 フリガナ シズオカケン シズオカシアオイク スンプチョウ １−１２ 静岡県 静岡市葵区 駿府町 １番１２号 ４２０ − 〒 ０８５６ マンション ゴジョマル １０１号 アパート・マンション等 三本柱 互助丸 宛先氏名 金融機関名 送 金 先 ０ １ ４ ９ 支店名 １ 銀 行 信 用 金 庫 労 働 金 庫 農 協 静岡 県庁 ８ 普 通 支店 預 金 ０５４ 電話番号 ２５４ ３６２６ 口座番号 フリガナ サンボンバシラ ゴジョマル ０ ０ ７ ６ ５ ４ ３ 口座 名義 三本柱 互助丸 ２ 退職互助部記入欄 92 継 続 加入年月 平 (4) 成 96 年 所属支部 98 支部 調査 受付日 105 99 月 97 不足会費入金日 加入会費 円 平成 年 月 日 会費不足金 円 個人情報の取り扱いについて 継続加入届の内容は、退職互助部事業(給付事業・福祉事業・互助新聞送付 等）に係る事務処理のために利用いたします。 H24.8.1
© Copyright 2024 ExpyDoc
