記入例 (様式第1号) 退職互助部継続加入届 注) 年度末にご退職の組合員様は、届出日・退職日を、 平成25年3月31日でご記入ください。 財団法人 静岡県教職員互助組合 様 静岡県教職員互助組合退職互助部の趣旨に賛同し、下記のとおり加入の届出をいたします。 加入後は、規約規程を遵守することは勿論、任意による退会をしないことを誓約いたします。 届出日 平成 25 年 3 月 31 日 退職時の所属コード 0 5 6 7 9 0 ) 054-221-3939 サンボンバシラ フリガナ 8 氏 氏名 ゴジョマル 名 三本柱 配偶者 ○年○月○日 の有無 2 無 ア イ ウ エ 現職組合員 (組合員番号: 退職組合員 (会員番号: − 組合員以外の配偶者 組合員死亡のため、配偶者のみ加入 19 − ハナコ 名 三本柱 花子 41 48 配偶者がいらっしゃる場合には、退職互助部への継続 (互助組合記入欄) 加入の有無に係らず必ずご記入ください。 サンボンバシラ 氏 氏名 女 40 サンボンバシラ 配偶者 氏 氏名 64 84 三 本 柱 三本柱 花子 12 退職者管理ID 1 男 性 別 ㊞ 83 名 11 (互助組合記入欄) 63 ハナコ 6 整理番号 配偶者(加入希望者のみ) 49 柱 フリガナ ) ) 配偶者管理ID (互助組合記入欄) フリガナ 男 性 別 21 1 有 12 退職者管理ID 三 本 ㊞ 互助丸 20 生 年 S 月 H 日 定年 退職理由 (所属所TEL: 0 平成 25 年 3 月 31 日 静岡市立駿府小学校 所属所名 退職時の組合員番号 11 (互助組合記入欄) 退職日 退職時の 0 0 0 0 7 8 9 0 0 0 6 整理番号 退職者(必須) 2 女 生 年 月 日 85 91 S ○ 年 ○ 月 ○ 日 H 19 例) 1丁目1番1号 → 1−1−1 「−(ハイフン)」を使って、ご記入ください。 (互助組合記入欄) 共通欄(必須) 連 絡 先 住所区分 都道府県 市町村郡(区) 字 丁目・番地 フリガナ シズオカケン シズオカシアオイク スンプチョウ 1−12 静岡県 静岡市葵区 駿府町 1番12号 420 − 〒 0856 マンション ゴジョマル 101号 アパート・マンション等 三本柱 互助丸 宛先氏名 金融機関名 送 金 先 0 1 4 9 支店名 1 銀 行 信 用 金 庫 労 働 金 庫 農 協 静岡 県庁 8 普 通 支店 預 金 054 電話番号 254 3626 口座番号 フリガナ サンボンバシラ ゴジョマル 0 0 7 6 5 4 3 口座 名義 三本柱 互助丸 2 退職互助部記入欄 92 継 続 加入年月 平 (4) 成 96 年 所属支部 98 支部 調査 受付日 105 99 月 97 不足会費入金日 加入会費 円 平成 年 月 日 会費不足金 円 個人情報の取り扱いについて 継続加入届の内容は、退職互助部事業(給付事業・福祉事業・互助新聞送付 等)に係る事務処理のために利用いたします。 H24.8.1
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