平成 20 年度愛媛大学学生による調査・研究プロジェクト成果報告書「病院におけるボランティア活動の教育的効果とその評価」愛媛大学医学部医学科 4 年西村真唯 1 ＜目次＞はじめに・・・・・・・・・・・３活動報告・・・・・・・・・・・４考察・今後の課題・・・・・・・17 参考文献・引用文献・・・・・・18 謝辞・・・・・・・・・・・・・18 2 ＜はじめに＞近年、医師・患者間のコミュニケーションの重要性がますます認識されている。その背景として、大きく分けて以下の「医師・患者関係の変化」と「疾病構造の変化」が挙げられる。・医師・患者関係の変化インターネットの普及や健康をテーマにしたテレビ番組の増加は患者意識の高まりを生み出した。その結果、良くも悪くも「パターナリズム」と評されるような、医師の言葉そのままを信じきる患者は減り、その反対に、医師・患者が情報を共有し病気の治療にあたっていく「インフォームド・コンセント」がコミュニケーションの主体となってきた。さらには、医師・患者の単なる情報共有にとどまらず、患者の主体的な治療への探求行動を医師が支持する「ヘルスサポートモデル」へと変化している。図１主な死因別にみた死亡率の年次推移（平成 19 年厚生労働省人口動態統計より） 3 ・疾病構造の変化次に、医療の高度化・国民の高齢化に伴う癌・生活習慣病などの慢性疾患の増加（図１）により、これまでのような病気と闘っていくという概念だけではなく、病気と向き合っていくという概念が必要となってきた。慢性疾患は根治することができないため、病気の悪化を防ぎ、合併症を予防することが大切であるが、そのために患者に日々の生活習慣に留意してもらうのは、非常に高いコミュニケーションスキルが要求される。以上のようなコミュニケーションの重要性は多くの学生・医学部教員に認識されているものの、それを現在の医学教育において学ぶ機会は、時間的・経済的制約から非常に少ないと言わざるを得ない。本研究においては、将来の医師である医学生が、どのようにして適切なコミュニケーションスキルを身につけていけるかを以下に紹介する３つの側面から検証した。 4 ＜活動報告＞ ①医学祭での糖尿病セミナーの開催と八幡浜市大島における健康教室の開催 2008 年 5 月 24 日（土）、25 日（日）、愛媛大学医学部において開催された医学祭にて、愛媛大学医学部学生サークル・医療を考える会 MSG 主催で糖尿病セミナーを開いた。これは、医学祭を訪れた人を対象に、医学生で構成される MSG の学生が企画したセミナーである。このセミナーでは、糖尿病という身近で広く一般的に知られている病気を考えることから、日々の生活習慣を見直してもらうことを目標とした。国民病ともいえる糖尿病は、個人個人関心の高さは異なり、セミナーへの参加者に画一的に糖尿病に関する情報提供を行うだけでは、生活習慣の改善には結びつかない。そこで今回のセミナーでは、実証的研究に基づいて理論化された Transtheoretical model に基づき、各々の糖尿病への関心度別に心理的介入を行うことにした。 Transtheoretical model とは、James O. Prochaska らによって確立された心理療法で、運動習慣や食事習慣の改善、性感染症の予防対策、禁煙支援などに今日まで広く用いられている。Transtheoretical model の特徴は、生活習慣改善への関心を全く持たない人であっても、その原因をその人ではなく、時間の問題に落とし込んだところにある。すなわち、「生活習慣を改善できない人」ではなく、「生活習慣を改善できない時期にある」というように考える。「患者は自分で決定し、問題を解決する能力を持っている」という前提のもとに Transtheoretical model は成り立っている。その上で、行動変容を助ける人（医療者など）は、その人が「なぜそのような行動をとるのか（考えるのか）」というように相手の考えを受け止める。そして、「こうするべきだ」ではなく、「こういう方法があるが、『あなたにとって』どうでしょうか（役立つでしょうか）？」というように、外からの強制ではなく、患者自身の選択により目標を達成できるように援助する。以上が Transtheoretical model を用いた行動変容の援助者が持つべき心得である。また、それぞれの関心度の高さ（ステージ）別に適切な支援を行う。セミナーでは、上記のような心得を学生に話した上で、参加者のステージ別に、学生と話しながら自分にとって最適な対応策を考えてもらうようにした（別紙「糖尿病セミナースライド」「糖尿病セミナーワークシート」参照）。生活習慣改善のきっかけとしてもらうため、参加者には糖尿病に関する知識や松山市・東温市のウオーキングコースをまとめた冊子を配布した。 2008 年 8 月 23 日（土）には、八幡浜市大島にて、糖尿病セミナーと同様の内容で健康教室を開催した。健康教室開催後、約 2 ヶ月後の事後アンケートに答えていただける方には歩数計を配布し、運動習慣改善のきっかけとしてもらった。 5 図２糖尿病に関する講義と、学生が各ステージ別に参加者の生活習慣の改善方法を引き出す様子（医学祭での糖尿病セミナーより）以下にセミナー後参加者に配布したアンケートの集計結果を掲載する。 ① あなたは生活習慣改善のどの時期に当てはまりましたか？ A 現在生活習慣（食事や運動など）に気をつけていないし、これから気をつけるつもりもない。 B 現在は生活習慣（食事や運動など）に気をつけていないが、この半年以内には気をつけ始めようと思っている。 C 生活習慣（食事や運動など）にすぐに（この１カ月くらいの間に）気をつけようと思っている。 D 生活習慣（食事や運動など）に気をつけている（半年以内）。 E 生活習慣（食事や運動など）に気をつけ始めて半年以上である。 A 無関心期・・・2 B 関心期・・・・2 C 準備期・・・・12 D 行動期・・・・1 E 維持期・・・・12 その他・・・高脂質血症、高尿酸血症の薬を飲んでいて、特に何もしていない。 ②このセミナーは、生活習慣を見直してみるきっかけになりましたか？（はいはい・・・29、いいえ・・・0 6 いいえ） ③（②で「はい」とお答えいただいた方へ）どのような目標を立てましたか？差し支えなければお答えください。・毎日ウォーキングを心がける。・負担を感じない程度のことから「できることからできる範囲」で気軽な継続を心がけたいと思います。・間食に気をつける。・運動をしなければならないな。・食事、運動を継続することが大事であることがわかりました。・足が悪くて激しい運動は無理なので、少しずつ腹筋を始めます。・食事量（カロリー量）の低減（目標数値＝1800kcal、現在 2100-2300kcal）、体重低減（目標-2.0kg/月）・ウォーキング・１週間に１日甘いものをやめる、５分から運動を始める・適度な運動を生活の中に取り入れる（徒歩 20-30 分程度）、夕食後は間食（甘いもの）は控える、寝る前にコップ１杯の水を摂取する、早寝・早起きを心がける・週に 3-4 日くらいは 30 分くらいを目標に歩きたいと思います、食事の偏りを直すように心掛けたい、間食を控えたい・生活習慣でいろいろ気をつけて運動をしていきたいと思いました。・食生活（好き嫌いをあらため、偏食に気をつける）、できるだけ運動する、煙草を減らす（1 日 5 本）・食事方面には気をつけているのですが、運動面がなかなか実行できない状態です。犬の散歩はほとんど毎日していますが、それとは別に何か運動をしたいと思います。・間食をしない。もったいない仏の供え物、体重を夕方一度はかる、歩行の変わり、入浴中の足体操・砂糖を控える、油を控えるが、使うときはオリーブオイルにしてみる・時間や休みは少ないけれどまずは意識（体を動かす）運動をすること！会社ではエスカレーター、エレベーターを利用せず歩くこと・飲食をカロリーの低いものにする、運動を何か始めたい・体を動かす機会を持とうと思いました→体が硬いので、柔軟体操から始めてみます。冷え症なので、体を温める食べ物を調べてみようと思います・1 週間に 1 日 2 時間くらい散歩をしていますが、時間を短くして日数を増やすこと早寝早起きを徹底する、夜 9 時以降の食事を控える、出来れば自分で何か運動する。・時々やっている散歩や体操は忙しかったり、体調が良くないとすぐに中断してしまいます。体重を記録するよりも、やった内容を記録すればいいということなのでそうしてみます。 7 ・お菓子を食べない日を作る。ご飯を一口減らす。・夜遅くに食事は取らないようにしている。・週 2 以上、1 日 30 分以上のウォーキングを続ける。図３寸劇を交えて糖尿病に関する知識を解説した（大島での健康教室より）以下に、健康教室を開催してから約 2 ヶ月後に実施したアンケートの集計結果を掲載する。集計数 23 人 Ⅰ．１．健康教室の内容で印象に残っていることは何ですか？模造紙での説明が分かりやすかった食事の内容、献立について晩飯に少なくすること糖尿病にかからないように運動、食事に気をつけること合併症が怖いということ（糖尿病の“し”“め”“じ”）劇や図式、パネルなどが分かりやすかった資料などが分かりやすかった毎日の運動ストレスをためない２．糖尿病について関心を持つようになりましたか？・はい 21 ・いいえ 1 8 Ⅱ．～食事～１．生活習慣で気をつけていることは何ですか？（複数回答可）・一日三食取ること 17 ・カロリー 12 ・６分類からまんべんなく取ること 12 ・料理の中の野菜の量 10 ・主食、副菜を考えること 9 ・間食の回数 8 ・一日に取る品目数 6 ・その他水分を取ること塩分を控え、薄味にする間食をしない油ものを控える甘いものは取らない２．それは健康教室の前からもともと気をつけていましたか？・はい・いいえ 22 1 ３．それに気をつけることで体調に変化はありましたか？・はい・いいえ 15 6 ※「はい」の人はどのような変化がありましたか？体重が減った毎日が楽しいよく眠れる食事が美味しく感じる血圧が安定している体の調子がいい健康で、元気でいられること善玉コレステロールが増えた血糖値が落ち着いてきた 9 ４．それは今後とも続けられそうですか？・はい 22 ・いいえ 0 Ⅲ．～運動～１．万歩計を使っていますか？・はい・いいえ 13 9 ２．使われている場合は一日に何歩くらい歩いていますか？【先月】 1000 歩 1 2000 歩 1 3000 歩 2 5000 歩 7 8000 歩 1 10000 歩以上 1 【今月】 1000 歩 1 2000 歩 2 3000 歩 1 5000 歩 6 8000 歩 2 10000 歩以上 1 ３．一日の中でだらだらする時間はどうなりましたか？長くなった 0 変わらない 9 短くなった 13 10 ② 医療面接ワークショップの開催前年度に引き続き、医療面接ワークショップを開催した。岡山 SP 研究会から模擬患者 3 名をお招きし、愛媛大学医学部生 13 名が参加した。＜開催日＞ 2008 年 11 月 2 日（日）＜場所＞愛媛大学医学部キャンパス基礎第３講義室＜タイムスケジュール＞ 11:15~12:30 昼食会（模擬患者（SP）さんと参加者で） 13:00~13:15 挨拶、自己紹介（各自の目標） 13:15~13:20 SP とは（前田純子） 13:20~13:30 デモ① 13:30~14:20 ロールプレイ①（7 分＋8 分）×３（※学生のみ） 14:20~14:35 全体分かち合い 14:35~14:40 休憩 14:40~15:30 ロールプレイ②（7 分＋8 分）×３（※SP 参加） 15:30~15:35 休憩 15:35~16:20 ロールプレイ③（7 分＋8 分）×３（※SP 参加）悪い知らせ Bad News の伝え方 16:20~16:30 デモ② 16:30~17:00 全体分かち合い医療面接の重要性は大きく分けて 2 つに分類される。 1 つ目としては、適切なコミュニケーションが医師・患者に与える影響の大きさである。医師の患者に対する適切なコミュニケーションにより、患者の満足度、治療の順守、伝えられる情報の理解の促進、心理的ストレスの軽減に関与する。また、それと同時に、コミュニケーションのトレーニングをきちんと受けていないと感じている医療者は仕事への満足度が低く、燃え尽き感や抑うつ・不安が高いことが示唆されている。このように、効果的なコミュニケーションを行うことは、医師・患者双方にとってよい影響を与えるといえる。 2 つ目としては、コミュニケーションが診断に与える影響である。Sandler の報告によれば、適切な医療面接によって予測できる診断の正解率（正診率）は 56%とされている。これに身体診察まで加えると正診率は 73％となり、いかに医療面接と身体診察が重要であるかがわかる。本ワークショップでは、参加学生に医療面接の重要性を事前勉強会によって理解してもらった上で、がんの告知など Bad News の伝え方も含めたコミュニケーションを実践練習した。 11 図４模擬患者の診察と、その後のフィードバック以下にワークショップ後に参加学生に配布したアンケートの集計結果を掲載する。模擬患者とのロールプレイによってコミュニケーションについて学ぶことは、あなたにとってどのくらいためになりましたか？５段階評価で示してください。（とてもためになった←５・４・３・２・１→ためにならなかった）５・・・６人４・・・２人あなたは今回の勉強会で、どのようなことを学びましたか？当てはまるものを全て選んでください。 A 患者から病気を診断するための情報を聞きだすこと B 患者の病気に対する思い、悩みを聞きだすこと C 患者の病気に対する悩みを解決すること D 患者から病気を診断するために関係する情報だけを効率よく聞きだすこと E 患者から病気を診断するために関係するものから無関係な情報まで、患者が自分のところに来るまでのすべての情報を聞きだすこと F 患者にとってショッキングな情報であっても伝えること（伝えられるようになったこと） G 患者にとってショッキングな情報を伝えた後の患者の気持ちに寄り添うこと H その他 12 A・・・・・８人 B・・・・・８人 C・・・・・２人 D・・・・・３人 E・・・・・２人 F・・・・・６人 G・・・・・６人 H ・患者さんとコミュニケーションをとることの難しさ・患者さんが医師や病院側の治療法や処置に対してどう感じているかを聞き出すこと・医療面接は情報を聞き出すためだけのものではないということ・勉強会・・・というか SP さんとロールプレイを行うことによって、実際の空気の重さ、その雰囲気の中での医師という責任ある立場などを体験できた。・患者さんの悩みを聞いた上で、その病気を伝えどのような治療があるのかをわかりやすく伝えること。そして患者さんがそれを受け入れがたい時、医療者としてその病気のことをどれくらい伝えられるかということ。・他の参加者に対して自分も参加者の一人という立場からフィードバックするということ。 13 上で選んでいただいた項目についてお聞きします。選んだ項目について、（ポリクリ、病院実習などで）実際に患者と話すときに、学んだことを実践できると思いますか？選んだ項目一つ一つについて、どのくらい実践できると思うかを５段階で評価してください。［項目のアルファベット］（実践できる←５・４・３・２・１→実践できない）今回の勉強会で学んだようなことを本などを通して「知識として」知ることは、学んだことを（実際の患者に対して）実践できることに結びつくと思いますか？５段階評価でお答えください。（結びつく←５・４・３・２・１→結びつかない）５・・・・・・１人４・・・・・・２人３・・・・・・４人２・・・・・・１人１・・・・・・１人 14 今回の勉強会で学んだようなことをロールプレイを通じて「実体験として」知ることは、学んだことを（実際の患者に対して）実践できることに結びつくと思いますか？５段階評価でお答えください。（結びつく←５・４・３・２・１→結びつかない）５・・・・・・８人４・・・・・・１人３・・・・・・０人２・・・・・・０人１・・・・・・０人 ③PBL（Problem-based learning）の導入医師が患者を診察する際、まず患者の訴える症状（主訴）を聞き出し、疑われる疾患（鑑別疾患）をリストアップしていく。このように、実際の診療においては症状から病気を想起していくが、その思考方法は、従来から行われている臓器別の医学教育の中だけでは身に付けにくい。また、病態が時間によって変化していくことや、危険な状態にある患者では診断を考えると同時に、容態を安定させるための治療を行うことなどは、 PBL のほうが学習しやすいと考えられる。愛媛大学医学部学生サークル Life Support Workshop in Ehime では、学生同士で自主的に PBL を行っていくため、2009 年 4 月 25 日（土）・26 日（日）、岡山大学医学部で開催された、Hawaii 大学主催の Hawaii-Style Problem-based learning Workshop に参加した。 15 Saturday, April 25, 2009 11:00 AM Student arrival and check-in (lunch provided) 12:00 NOON Introductions and welcome 1:00 PM "Hawaii Style PBL" Reviewing the “Hawaii Style” PBL process PBL case #1 2:30 PM Lecture/Discussion 3:30 PM Small-Group PBL, Case #2 5:00 PM Discussion/debriefing (dinner provided) 6:00 PM Small-Group PBL, Case #3 7:30 PM Closing Sunday, April 26, 2009 8:45 AM Warmup 9:00 AM Lecture/Discussion 10:30 PM Small-Group PBL, Case #4 12:30 PM Lunch Break (lunch provided) 1:30 PM Tips for Student PBL Tutors 2:15 PM Small-Group PBL, Case #5 3:15 PM Closing Discussion 4:00 PM Adjourn 16 ＜考察・今後の課題＞以上のように 2008 年度は、①「糖尿病セミナー」「健康教室」生活習慣改善のための行動変容の方法、②「医療面接ワークショップ」がんの告知など患者に精神的に衝撃を与えるような状況下でのコミュニケーション法、③「PBL」患者の病態を時間軸で捉えていく方法という、3 つの方法を学ぶことを中心とした活動を行ってきた。 ①「糖尿病セミナー」においては、セミナー参加者と学生は当然初対面であったにも関わらず、小さい目標の達成を積み重ねる方法をセミナー参加者から引き出せていることがアンケートの結果からもうかがえ、一定の成果はあったものと言える。学生側も理論だった行動変容の手法を実践する機会を得られたことは非常によかった。ただし、セミナー参加者が、今後実際に、生活習慣を改善できたかどうかまでのフォローアップはできていないため、セミナーそのものが生活習慣改善のきっかけとなったかどうかはわからない。また、学生側も個々人によって行動変容の手法が統一されていたとは限らないため、セミナーの効果を高めるためにも、よりよい手法の探究や経験の共有が求められると思う。「健康教室」では、糖尿病セミナーの反省を踏まえ、約 2 ヶ月後に事後アンケートを実施した。健康教室への参加をきっかけに生活習慣の改善に取り組んでいることを示唆する結果は出たが、今後は検診の結果などのより客観的なデータの収集を目指していきたい。 ②「医療面接ワークショップ」では、他の参加者の学生や模擬患者からのフィードバックをもらえる時間を十分にとったため、参加者に自分のコミュニケーションの良い点に気づいてもらえたようであった。自分のコミュニケーションに関してフィードバックをしっかり受けるという機会は、医学部の教育の中でも非常に少なく、その意味で貴重な経験ができたのではないかと考えている。また、ワークショップ後のアンケート結果でも、患者の悩みを解決するところまでは至らないものの、悩みを引き出すまでは、病棟実習棟でも実践できるだろうという参加者が多くおり、このワークショップが机上の理論ではなく実体験として学べるものだからこそ、ここまでの結果が出せたものと思われる。今後は、このワークショップを継続し、下級生にも学習の機会を設けることを第 1 目標に活動していく予定である。 ③「PBL」は、糖尿病セミナーや医療面接ワークショップにおいて要求されるような行動変容の手法、コミュニケーション技術、そして医学的知識を統合した上で、行っていく予定である。知識の習得に一辺倒にならないよう、シミュレーションであっても、一人の患者を診察し治療していることを心に留め、今後も活動していきたい。 17 ＜参考文献・引用文献＞石井均編集：「糖尿病ケアの知恵袋看護学雑誌 2005 年 2 月号佐伯晴子保坂隆よき『治療同盟』をめざして」特集「糖尿病エンパワーメント実践講座」「あなたの患者になりたい」 2003 年「ナースのためのサイコオンコロジー」内富庸介・藤森麻衣子 2004 年医学書院医学書院医学書院 2001 年南山堂「がん医療におけるコミュニケーション・スキル」 2007 年医学書院 Team SPIKES-BC 編「SPIKES-BC Communication with Breast Cancer Patients」 2007 年じほう Prochaska JO, DiClemmente CC, Norcross JC : In search of how people change ---Applications to addictive behaviors, American Psychologist, 47, 1102-1114, 1992 財団法人医療研修推進財団「コミュニケーション技術研修会テキスト 2008 年 SHARE1.2 版」 http://pmet.or.jp ＜謝辞＞本活動を遂行するにあたり、ご理解とご協力をいただき種々の便宜を図っていただきました、愛媛大学大学院医学系研究科公衆衛生・健康医学分野教授・谷川武先生、櫻井進先生に厚く御礼申し上げます。また本活動に際し、終始ご指導およびご支援下さいました愛媛大学医学部総合医学教育センター長・小林直人先生に謹んで感謝の意を表します。数々のご助言、ご協力いただきました愛媛大学医学部の諸先輩方ならびに同輩、後輩の皆様に深く感謝の意を表します。尚、本プロジェクトは、平成 20 年度愛媛大学「学生による調査・研究プロジェクト」の支援を受けて遂行されたことを報告します。 18