阿蘇市総合型地域スポーツクラブ 平成２４年度 火の山スポーツクラブ入会申込書（新規・更新） 申込区分 1 ．新規加入 会員区分 フリガナ ２ ．更 新（現会員番号： ） ジュニア ・ 一般 ・ シニア ・ グランドシニア ・ ファミリー割 ・ ボランティア割 氏名 アソ タロウ 性別 年齢 阿蘇 太郎 男 45 血液型 生年月日 Ｔ・Ｓ・Ｈ Ｏ ５１年 ８月２３日 １．健康スポーツ ２．バドミントン ３．日本拳法 ４．卓球（硬式／ラージボール） ５．ピラティス ６．ソフトテニス ７．フットサル ８．乗馬（馬術コース／体験乗馬） ９．硬式テニス １０．ノルディックウォーク １１．ゴルフ １２．ウォーキング 希望種目 ※乗馬の馬術コースについては、定員２０名（先着順）です。 メールアドレス [email protected] ①入会金＋年会費 ◎新規加入は以下を記入してください。【更新会員は以下記載不要】 〒 ○○○-○○○○ 住所 阿蘇市○○○ 1234-5 自宅電話番号 携帯電話番号 ○○-○○○○（市外の方は市外局番から） 学校名/学年 学校名 ○○○小学校 学 年 フリガナ アソ ハナコ 阿蘇花子 続 柄 氏 名 緊急連絡先記入欄 住 所 ※必ず、記入して下さい。 ○○○－○○○○－○○○○ 緊急連絡先 電話番号 5 年生 母 〒 同上 自 宅 同上 携帯電話番号 ○○○－○○○○－○○○○ 【ファミリー割引】 番号 1 2 3 4 5 フリガナ 氏名 アソ イチロウ 阿蘇 一郎 性別 生年月日 年齢 男・女 Ｈ１８ 年 ６ 月 ５ 日 男・女 男・女 男・女 男・女 6 申込区分 血液型 希望種目（番号） 新規・更新 Ａ 金額 入会金 年会費 3 、 7 新規・更新 新規・更新 新規・更新 新規・更新 ② 小 計 誓 約 書 私は、火の山スポーツクラブに入会するにあたり、クラブの目的を達成するため、クラブ活動に際 しては、クラブ規約を遵守し、指導者及び施設管理者の指示に従い、自己の責任において行動するこ とを誓約いたします。 平成○○年 ○月 ○日 住 所 阿蘇市○○○ 1234-5 氏 名 阿蘇 太郎 ㊞ 領収印 申込金額（①+②） 入力確認印 円 ※18歳未満の方は保護者の同意が必要ですので、裏面の同意書も記入してください。 受付者印 同 意 書 上記の者については、保護者として火の山スポーツクラブ規約を遵守させ、同クラブ会員として入会することに同意します。また、 クラブ活動中及び往復中で事故等が起きた場合には、クラブ及び指導者に対して、エース損害保険の適用範囲外一切の損害賠償 を請求しません。 平成○○年 ○月 ○日 保護者住所 阿蘇市○○○ 1234-5 保護者氏名 阿蘇 花子 ㊞ ※申込者がジュニア会員並びに高校生及び18歳未満の場合、保護者の方は上記同意書に署名押印をお願いします。 **クラブ会費** クラブ会費＝入会金+年会費 ○入会金 ・入会金600円（新規会員） ・更新料0円（更新会員） ○年会費 ① ジュニア：１５歳以下（中学生以下） 2,000円 ② 一般会員：１６歳以上５９歳以下 6,000円 ③ シニア：６０歳以上６４歳以下 5,000円 ④ グランドシニア：６５歳以上 4,000円 **割引** ○ファミリー割 1家族2人以上で入会した場合、2人目以降は20％OFF 【条件】 ・同世帯であること。（金額の大きい方が主となる。） （例）34歳、33歳、9歳、4歳の新規会員の場合 （通常） 34歳 入会金600円+年会費6,000円＝6,600円 33歳 入会金600円+年会費6,000円＝6,600円 9歳 入会金600円+年会費2,000円＝2,600円 4歳 入会金600円+年会費2,000円＝2,600円 計18,400円 （ファミリー割） 34歳 入会金600円+年会費6,000円＝6,600円 33歳 入会金600円+年会費4,800円＝5,400円 9歳 入会金600円+年会費1,600円＝2,200円 4歳 入会金600円+年会費1,600円＝2,200円 計16,400円 差額2,000円 ○ボランティア割（20歳以上、30名まで） 年に2回程度、会員交流会やクラブが受けるイベント等にスタッフとして参加していただくことで年会 費を30％OFF ※ただし、家族会員とボランティア会員は併用できない。 ☆お申込み方法 入会申込書と入会金を添えて、クラブ事務局（市教育課）又は内牧・波野各支所に直接お持ちください。 (郵送不可) ※上記は、誓約書・同意書となっています。本人の署名、押印が必要です。 ●問合せ先 ●受付時間 ●申込み 受付場所 【火の山スポーツクラブ事務局】 阿蘇市役所 教育課 社会体育係内 ℡０９６７－２２－３２２９ ９：００～１７：００ (月曜日～金曜日) ・阿蘇市教育課社会体育係 ・内牧支所総務係 ・波野支所総務係 ※個人情報保護の重要性を認識し、当クラブの管理運営以外の目的には使用いたしません。
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