実務経験（見込）証明書記入要領
１ 実務経験（見込）証明書は、施設、事業所の長又は代表者等証明権限を有する者によって作成かつ
証明されたものであることが必要です。
この証明書は、受験資格の有無を証する重要なものですから、提出されていない場合又は内容の不
備、不明なものがある場合は、受験申込書を受理できませんのでご注意ください。なお、証明内容を
訂正した場合は、証明権者の職印（個人経営の場合は、証明に使用したものと同じ印）で訂正印を押
してください。修正液による修正は認めません。
後日、出勤簿等の証拠書類を確認させていただく場合があります。
２ 勤務先の変更等により、数か所での実務経験の通算で受験資格を満たす場合は、各々の勤務先毎の
証明書が必要です（実務経験（見込）証明書の用紙が不足する場合は、複写して使用してください。
）
。
なお、登録ヘルパー等で、複数の訪問介護事業所での従事期間が重複している場合には、個々の事
業所での勤務日が分かるような勤務日内訳表（任意様式）の添付が必要です。
３ 証明権者が同一で、勤務施設又は事業所が異なる場合（例えば、同一法人内の複数の施設を異動し
た場合）は、１枚の用紙内に施設又は事業所毎の業務期間等を各々記入してください。
４ 記入に当たっては、黒又は青のインクかボールペンを用い、かい書で丁寧に記入してください。
① 証明書の発行日は、必ず記入してください。
② 「代表者職氏名」は、法人の場合は、役職名と氏名を記入し、使用する職印は「理事長、施設長、
勤務先の長等の刻印がある印」
を使用してください。
個人経営の場合は認印で差し支えありません。
③ 「氏名」は、実務経験被証明者の氏名を記入し、生年月日についても記入してください。
④ 「施設又は事業所名」は、実務経験被証明者の所属する施設名等を記入してください。
⑤ 「施設又は事業所の種類」は、｢特別養護老人ホーム｣「身体障害者療護施設」
「老人デイサービ
スセンター」
「訪問介護事業所」等と記入してください。
⑥ 「職種等」は、
「看護師」
、｢生活相談員｣、
「介護員」等、辞令書等に記載されている職名、若し
くは、労働条件通知書等に記載されている業務の内容を記入してください。
⑦ 「直接対人援助業務従事期間」は、実務経験被証明者が要援護者に対する対人の直接的な援助
を行っていた期間を記入してください。休職期間、育児休業等で業務に従事していなかった期間及
び研究業務等の対人の直接的な援助を行わなかった期間は対象となりません。
証明書発行日における勤務状況につき、
（就労中・異動・退職）の該当するものを○で囲んでくだ
さい。
なお、業務期間については、試験日前日までに満たしていればよいものとなっています。従って、
申込時には必要期間を満たしていないが、試験日前日までに満たすような場合には、見込で証明書
を作成してください。その場合、平成 26 年 10 月 31 日（金）までに改めて実務経験証明書を作成し
提出していただく必要があります。期日までに提出されない場合は、受験資格を満たしていなかっ
たものとして、実務研修受講試験は無効とします。
⑧ 「うち業務に従事した日数」は、業務期間内において受験資格の対象となる業務に実際に従事
した日数（休日、休暇、病気、休職、出張、研修等で業務に従事しなかった日を除いた日数）を記
入してください。なお、日換算については、１日の勤務時間が短い者についても１日勤務したもの
とみなします。
⑨ 「業務内容等」は、実務経験被証明者の本来業務について、具体的に「一般病棟での看護業務」
、
「生活相談員業務」
、
「入所者の入浴、排泄、食事等の介護業務」等と記入してください。
業務期間のうち、休職期間、育児休業等の対象外となる期間とその内容につき、
（ ）書きで記入
してください。
⑩ 見込証明の場合は、様式中の{有する見込みである}を○で囲み、見込証明でない場合は{有する}
を○で囲んで、表題の（見込）を二重線で消してください。
様式１
(記入例１
入例１)
実務経験（
実務経験（見込）
見込）証明書
平成 ２６年
２６
香川県知事
７月 ２２日
２２
殿
〒760760-0018
施設又は事業所の 高松市
高松市天神前
天神前６
天神前
６番地
所在地及び名称
医療法人社団
医療法人社団 △△会
△△会
代表者職氏名
理事長 保険 太郎
医療法人社
団△△会
△△会
理事長之印
職印
連絡先：担当者職氏名 総務課庶務係 福祉 養子
電話番号
(087)831
(087)831)831-1111
＊有
次の者は、以下のとおり実務経験を
氏
名
香川 花子
施 設 又 は 事
業 所 の 種 類
老人デイサービスセンター
老人デイサービスセンター
職
種
等
( 職 種 名 )
看護師
年
26 年 7 月 22 日 昭和
平成
(就労中 ・ 異動 ・ 退職 )
合計
３
年
【
月
看護業務
看護業務
23 年 ４月 １日
日 昭和
平成
26 年 7 月 22 日
か月】
【 ２ 年 ３ か月】
(就労中 ・ 異動 ・ 退職 )
(就労中 ・ 異動 ・ 退職 )
年
年
３ か月
合計 ２年 ３か月
日
６８０
日
１か月に満たない日数は
業 務 内 容 等
日 昭和
平成
６８０ 日
合計
５４年
５４
１月 １日生）
～
平成
直 接 対 人 援 助 平成
業 務 従 事 期 間 【 ３ 年 ３ か月】
月
～
～
昭和
＊いずれかを○で囲むこと。
従事期間中に休業を含む
場合は、以下のように記入
してください。
23 年 ４月 １日 昭和
平成
ことを証明します。
（
昭和・平成
デイサービス○○
デイサービス○○
昭和
る
有する見込みである
施 設 又 は
事 業 所 名
う ち 業 務 に
従事した日数
す
切捨てで記入してください。
４５２ 日
合計 ４５２ 日
看護業務
看護業務
平成 24 年４月１日～
平成 25 年３月 31 日
育児休業 １年０か月
証明権者の
証明権者の方へ：この証明書
この証明書を
証明書を作成していただく
作成していただく際
していただく際は、裏面の
裏面の注意事項をよくお
注意事項をよくお読
をよくお読みください。
ください。
介護保険法（平成 9 年法律第 123 号）第 69 条の 31 により、不正の手段によって試験を受け(又は受け
ようとし）た場合合格を取り消す場合があります。また、同法第 69 条の 39 第 1 項第 2 号により、不正
手段により登録を受けた者は、登録を消除する旨の規定が定められていますので留意してください。
様式１
(記入例２
記入例２:「見込み
見込み」の場合)
場合)
実務経験（
実務経験（見込）
見込）証明書
平成 ２６年
２６
香川県知事
７月 ２２日
殿
〒761761-4121
施設又は事業所の 小豆郡土
小豆郡土庄町渕﨑甲
庄町渕﨑甲 20792079-5
(見込)証明書を提出された場合に
は、平成 26 年 10 月 31 日(金)まで
に実務経験(見込)証明書を作成し、
提出していただく必要があります。
所在地及び名称
社会福祉法人 ◇◇会
◇◇会
代表者職氏名
理事長 介護 愛子
社会福祉法
人◇◇会
◇◇会
理事長之印
職印
連絡先：担当者職氏名 庶務課職員係 養護 次郎
電話番号
(0879)62－
(0879)62－0321
＊
次の者は、以下のとおり実務経験を
氏
名
＊いずれかを○で囲むこと。
（昭和・平成
４０年
３月 ３日生）
４０
△ △ 苑
介護員
介護員
生活支援員
平成
25 年 8 月 31 日 昭和
平成
平成
【 ３ 年 11 か月】
平成
26 年 10 月 25 日 昭和
平成
【 １ 年
１か月】
【
(就労中 ・ 異動 ・ 退職 )
合計
７０９ 日
合計
５
年
年
月
日
月
日
～
平成
25 年 9 月 １日 昭和
～
21 年 10 月 １日 昭和
～
昭和
(就労中 ・ 異動 ・ 退職 )
業 務 内 容 等
ことを証明します。
特別養護老人ホーム
特別養護老人ホーム 身体障害者療護施設
昭和
う ち 業 務 に
従事した日数
る
有する見込みである
□ □ 荘
職
種
等
( 職 種 名 )
直接対人援助業
務 従 事 期 間
す
讃岐 福美
施 設 又 は
事 業 所 名
施 設 又 は 事
業 所 の 種 類
有
年
年
か月】
(就労中 ・ 異動 ・ 退職 )
か月
２５５ 日
９６４
入所者の
入所者の入浴、
入浴、排泄、
排泄、
生活支援員業務
生活支援員業務
食事等の
食事等の介護業務
日
日
要援護者に対する対人の直接的な
援助であることが明確に分かるよ
うに記載してください。
証明権者の
証明権者の方へ：この証明書
この証明書を
証明書を作成していただく
作成していただく際
していただく際は、裏面の
裏面の注意事項をよくお
注意事項をよくお読
をよくお読みください。
みください。
介護保険法（平成 9 年法律第 123 号）第 69 条の 31 により、不正の手段によって試験を受け(又は受け
ようとし）た場合合格を取り消す場合があります。また、同法第 69 条の 39 第 1 項第 2 号により、不正
手段により登録を受けた者は、登録を消除する旨の規定が定められていますので留意してください。
証明にあたっての
証明にあたっての注意事項
にあたっての注意事項 ～～証明権者
～～証明権者の
証明権者の方へ～～
介護支援専門員実務研修受講試験の受験資格については、
「介護保険法施行規則」
（平成 11 年厚生省
令第 36 号）により保健・医療・福祉分野で合計５年以上かつ 900 日または 10 年以上かつ 1,800 日の実
務経験を有する者と規定されています。
この証明書は、受験申込者が上記実務経験を有するか否かの判定資料として非常に重要な証拠書類と
なりますので、下記の注意事項をよく読んで作成してください。
受験資格の
受験資格の詳細について
詳細について
受験資格については、受験申込者が所持している『平成２６年度介護支援専門員実務研修受
講試験受験案内』の２、８～22 ページに記載していますので、内容をよく読んで、受験資格と
なる職種での勤務経験を有する場合に限り、この証明書を作成してください。
記載にあたっては、
『受験案内』の 43、44 ページに記載例がありますので、参考にしてくだ
さい。
各項目の
各項目の記入要領
施設又は事業所の種類については、
「特別養護老人ホーム」
、
「身体障害者療護施設」
、
「老人
デイサービスセンター」
、
「訪問介護事業所」等と記入してください。
職種等については、
「看護師」
、
「生活相談員」
、
「介護員」等、辞令書等に記載されている職
名、若しくは、労働条件通知書等に記載されている業務の内容を記入してください。
直接対人援助業務従事期間については、実務経験被証明者が要援護者に対する対人の直接的な
援助を行っていた期間を記入してください。休職期間、育児休業等で業務に従事していなかった
期間及び研究業務等の対人の直接的な援助を行わなかった期間は対象となりませんので、業務内
容等欄に、対象外となる期間とその内容につき（ ）書きで記入してください。
従事日数については、業務期間内において受験資格の対象となる業務に実際に従事した日数
（休日、休暇、病気、休職、出張、研修等で業務に従事しなかった日を除いた日数）を記入し
てください。
なお、日換算については、１日の勤務時間が短い者についても１日勤務したものとみなします。
業務内容等については、実務経験被証明者の本来業務について、具体的に、
「一般病棟での看
護業務」
、
「生活相談員業務」
、
「入所者の入浴、排泄、食事等の介護業務」等と記入してください。
後日、
後日、出勤簿等の
出勤簿等の証拠書類を
証拠書類を確認させていただく
確認させていただく場合
させていただく場合がありますので
場合がありますので、
がありますので、その際
その際はご協力
はご協力を
協力を宜
しくお願
しくお願いします。
いします。
見込証明について
見込証明について
業務期間については、試験日前日までに満たしていればよいものとなっています。従って、
申込時には必要期間をまだ満たしていないが、試験日前日までに満たすような場合には、見込
で証明書を作成してください。その場合、平成 26 年 10 月 31 日（金）までに改めて実務経験証
明書を作成し提出していただく必要があります。期日までに提出されない場合は、受験資格を
満たしていなかったものとして、実務研修受講試験は無効となりますので、ご協力をお願いし
ます。
その他
用紙が不足する場合は、複写したものを使用して差しつかえありません。
証明権者が同一で、勤務施設又は事業所が異なる場合（例えば、同一法人内の複数の施設を
異動した場合）は、１枚の用紙内に施設又は事業所毎の業務期間等を各々記入してください。
証明内容を訂正した場合は、証明権者の職印で訂正印を押してください。修正液による修正
は認めません。
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