資料№１ 平成２５・２６年度 入札参加資格審査申請について （建設工事・コンサルタント） １．入札参加申請の前提要件 （１）建設工事 ① 建設業の許可を受けていること（建設業法第２条第３項）。 ② 国土交通大臣又は都道府県知事の行う経営事項審査を受けていること。 審査基準日が平成２３年６月３０日以降で、申請時に建設業法第２７条の２９の規定による 総合評定値（Ｐ）の通知を受けていること。 ③ 直前２年間の各営業年度中に完成工事高があること。 ④ 地方自治法施行令第１６７条の４に規定する欠格事項に該当していないこと。 ⑤ 国税（消費税を含む）及び地方税を完納していること ⑥ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に 規定する暴力団員がその役員となっている法人その他暴力団員が経営に関与していない者で、 適正な競争を妨げる恐れがないもの。 （２）測量・建設コンサルタント等 ① 直前２年間の各営業年度中に業務実績があること。 ② 地方自治法施行令第１６７条の４に規定する欠格事項に該当していないこと。 ③ 業務に関し、法律上必要とする資格を有すること。 ④ 国税（消費税を含む）及び地方税を完納していること ⑤ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に 規定する暴力団員がその役員となっている法人その他暴力団員が経営に関与していない者で、 適正な競争を妨げる恐れがないもの。 ２．申請区分 〇市内業者………法人の場合は、本社が佐野市内にある業者 個人の場合は、代表者が佐野市内に居住し、かつ、本店が佐野市内に ある業者 〇準市内業者……本社が佐野市外にあって、その支店・営業所等が佐野 市内で営業している業者で、 （１）佐野市に法人等市民税を納付していること。 （２）営業所等において独立した営業活動が可能であること。 ※少なくとも、入札及び請負契約の締結権等が本社から委任されており、 かつ営業所等の代表者以外に技術職員が常駐できること。 〇県内業者………本社が栃木県内の業者 〇準県内業者……本社が栃木県外だが、入札・契約締結権等が栃木県内 の支店・営業所等に委任されている業者 〇県外業者………上記以外の業者 ３．提出要領 〇市内・準市内業者 （1）提出期間 （名称の頭文字） 15日(火) あ行 16日(水) か行∼さ 17日(木) し∼た行 ※別紙１を参照 18日(金) な行∼わ行 （2）受付時間 午前９時∼午後４時 （正午∼午後１時を除く） ３．提出要領 駐車場は旧本庁舎 （3）提出方法 【持参】 南側になります。 佐野市亀井町2658-1 NTT東日本・佐野ビル内 佐野市役所 南仮庁舎 ２階 会議室AB （4）様式、製本 ・入力票、誓約書、特別徴収実施確認依頼書 兼開始誓約書のみ独自様式 ・ブルーのフラットファイル （５）有効期間 平成２５年４月１日∼平成２７年３月３１日 ４．特別徴収実施確認依頼書兼開始誓約書 特別徴収実施確認依頼書兼開始誓約書 平成 年 月 日 （あて先）佐野市長 所在地 商号又は名称 代表者氏名 ㊞ 電話番号 佐野市における特別徴収の実施について、次のとおり確認願います。 □ 当事業所は、現在、佐野市の特別徴収義務者の指定を受け、従業員等の個人 住民税について特別徴収を実施しています。（指定番号： ） また、引き続き特別徴収を実施します。 □ 当事業所は、佐野市の特別徴収の開始について、次のとおり誓約します。 □ 当事業所は、平成２５年度から、従業員等の個人住民税について、 特別徴収を開始することを誓約します。 つきましては、特別徴収税額の決定通知書を当社（者）あて送付し てください。 □ 現在、佐野市内に住所を置く従業員等がおりません。今後、佐野市 内に住所を置く従業員等が出た場合は、特別徴収を開始することを 誓約します。 ＜備考＞ 1 あてはまる「□」に「✔」印を記入し、市民税課にて確認を受けてください。 2 該当者の方は全員特別徴収とさせていただきます。 特別徴収実施確認書 市民税課確認印 上記のとおり確認しました。 平成 年 月 日 • 所在地、名称、代表者氏名等を 記入捺印する。 • 該当項目にチェックを入れる。 • 市民税課窓口へ提出する。 • 内容を審査後確認印を押され返 却される。 • 原本を申請書類と一緒に提出す る。 格付け加点対象書類 ※ 随時申請できる。H25年度中 に提出された場合、H26年度の格 付けの見直しを行う。 ５．入札参加資格審査入力票（建設工事） 記入例（準市内業者を例にした。） ※赤字で記入 建設工事−2/2 入札参加資格審査入力票（建設工事） こ の欄は 記入し ないこ と 建設工事−1/2 市 外局番 、局番 、番号 を「− 」で区 切り、 左詰め で記入 するこ と 受 付 番 号 郵 便 番 号 前回の受付番号 0 9 9 9 0 0 0 １２３４５ 法人個人 区 分 消費税 免税区分 法人 １ 課税 ０ 個人 ２ 免税 １ 09 Ｅ メ ー ル ア ド レ ス 0 102050 80 910 12 13141617182325 28 Ｅ メール アドレ スの続 きを左 詰めで 記入す ること ※ フリー メール アドレ スは、 禁止と します Ｅ メ ー ル ア ド レ ス 県 内の従 たる営 業所の 有無を 県外業 者のみ 記入（ 該当す る番号 を○ で 囲む） するこ と（代 理人の 設置と は関係 ない。 ） 該 当する 番号を ○ で囲む こと 都道府 県ｺｰﾄﾞ Ｆ Ａ Ｘ 番 号 ○ ○ ○ ○ 0 ２８ - ６２３ - △△△△ 左 詰めで 記入す ること 。代理 人を置 く場合 は記入しない こと（ 代理人 を置く 営業所 等でＥ メール アドレ スがな い場合 は記入 するこ と） 希 望 業 種 右 詰めで 記入す ること 許 可 番 号 電 話 番 号 ３２７ 0 0 0 １ 0 ２８ - 6 ２３ - 業 種コー ド表を 参照し 、左詰 めで記 入する こと。 代理人 を置 く 場合は 、代理 する業 種を記 入する こと。 （希 望する 業種の 制限が なくな りまし た） 知 事許可 業者は 都道府 県コー ド（都 道府県 コード 表参照 ）を、 大 臣許可 業者は 「００ 」を記 入する こと 種別 コード こ の欄は 記入し ないこ と 前 回登録 時の受 付番号 を右詰 めで記 入する こと 種 別 区 分 建 築 士 建災防 加入 一級 大臣 １ 県内業者 １ 知事 ２ 県外業者 ２ 未加入 ２ １ 営業所 二級 088099 雇用状況 有 １ 無 ２ 職 員のう ち身体 障害者 手帳の 交付 を 受けて いる者 の人数 を右詰 めで 記 入する こと（ 障害の 程度が １級 又 は２級 の者は １人を ２人と して 数 えるこ と） ● 代理人を置く場合に記入すること （ 代 理 人 は当 該 業 種 に つ い て の 建 設 業 法 上 の 許 可 を受 け た 営 業 所 以 外 に は 置 け ま せ ん 。 ） 代 理 人 営 業 所 名 （ 漢 字 ） 佐野営業所 建 築工事 を申請 すると きのみ 、経営 事項審 査の技 術職員 名簿 に 記入し た者の 人数を 右詰め で記入 するこ と 都 道府県 コード 表を参 照 途 中に空 白を入 れず、 左詰め で記入 すること 代 理 人 氏 名 商 号 ま た は 名 称 カ ナ 漢 字 漢 字 佐野建設 ( 株 ) サノ イ チロウ 佐野 濁 点、半 濁点は １文字 として 扱い、 左 詰めで 記入す ること 一郎 代 表 者 印 佐野 左 詰めで 記入す ること （ それぞ れ姓と 名前の 間には 空 白 を入れ ること ） 法人の種類を表す略号表 左 詰めで 記入す ること 代 表 者 役 職 名 （ 漢 字 ） 代表取締役 市町村ｺｰﾄﾞ トチキ゛ 栃木 代 理 人 役 職 名 （ 漢 字 ） 所長 シ゛ロウ 左 詰めで 記入す ること （欄が 不足の際は続 きを欄 外に記 入） 二郎 代 理 人 印 栃木 濁 点、半 濁点は １文字 として 扱い、 左詰め で記入 するこ と （ 法人の 種類を 表す文 字は記 入しな いこと ） 代 表 者 氏 名 漢 字 カ ナ サノケ ンセツ 左 詰めで 記入す ること 。（濁 点、半 濁点は １文字 として 扱わな いこと ） 法 人の種 類を表 す文字 につい ては、 右下表 の略号 を用い ること カ ナ 受 付 番 号 種類 略号 株式会社 （ 株 ） 有限会社 （ 有 ） 合資会社 （ 資 ） 合名会社 （ 名 ） 協同組合 （ 同 ） 協業組合 （ 業 ） 企業組合 （ 企 ） 高砂町１ 財団法人 （ 財 ） 左 詰めで 記入す ること 社団法人 （ 社 ） 郵 便 番 号 濁 点、半 濁点は １文字 として 扱い、 左詰め で記入 するこ と （ それぞ れ姓と 名前の 間には 空白を 入れる こと） 都 道府県 コード 表 を 参照 都道府 市町村ｺｰﾄﾞ 県ｺｰﾄﾞ 0 9 2 0４佐 野 市 準 市内、 準県内 業者は 市町村 名を、 県外業 者は都 道府県 名 を左詰 めで記 入する こと 市町村コ ード表 を参照 （県外 業 者は記入 しない こと） 代 理人所 在地１ の続き を左詰 めで記 入する こと （ 「大字 」、「 字」の 文字は 記入し ないこ と ま た、「 丁目」 、「番 」、「 号」は 「−」 を用い ること ） 代 理 人 所 在 地 ２ （ 漢 字 ） 市 外局番 、局番 、番号 を「− 」で区 切り、 左詰め で記入 するこ と 電 話 番 号 3 2 0 0 0 2 7 0 2 8 ３ - ２０ - 本 店 所 在 地 １ （ 漢 字 ） ２０１ 宇 都 宮 市 県 内業者 は市町 村名を 、県外 業者は 都道府 県名を 左詰め で 記 入する こと 市 町村コ ード表 を参照 （ 県外業 者は記 入しな いこと ）。 本 店所在 地１の 続きを 左詰め で記入 するこ と （ 「大字 」、「 字」の 文字は 記入し ないこ と ま た、「 丁目」 、「番 」、「 号」は 「−」 を用い ること ） 代 理 人 所 在 地 １ （ 漢 字 ） 左 詰めで 記入す ること ○○○○ 0 Ｆ Ａ Ｘ 番 号 2 8 ３ - ２０ - △△△△ ※フ リーメ ールアドレス は、禁 止とし ます Ｅ メ ー ル ア ド レ ス 主 たる営 業所所 在地 本 店 所 在 地 ２ （ 漢 字 ） 塙田町１ - １ - ２０ s a n o k e n s e t s u @ ○ ○ ○ . ○ ○ . ｊｐ Ｅ メール アドレ スの続 きを左 詰めで記入す ること Ｅ メ ー ル ア ド レ ス ６．入札参加資格審査入力票（建設コンサル） 年 間 平 均 実 績 高 入 力 票 商号または名称 佐野設計㈱ 業 務 名 測量一般 測 量 地図の調整 航空測量 居住施設 学校施設 建 医療、社会福祉施設 事務所、庁舎 築 建 スポーツ施設 築 意 劇場、ホール 関 美術館､博物館､記念館 連 匠 集会場、ｺﾐｭﾆﾃｨｰｾﾝﾀｰ コ 厚生施設(宿泊施設等) ン その他 サ ル 建築構造 タ 空調設備 ン 給排水設備 ト 電気設備 建築積算 機械積算 電気積算 建物調査 地質調査 土地調査 補 土地評価 償 物件・権利 コ 機械工作物 ン 営業及び特殊補償 サ ル 事業損失 タ 補償関連 ン 登記手続き ト 事業認定 その他（不動産鑑定） 業務ｺｰﾄﾞ Ａ０１ Ａ０２ Ａ０３ Ｂ０４ Ｂ０５ Ｂ０６ Ｂ０７ Ｂ０８ Ｂ０９ Ｂ１０ Ｂ１１ Ｂ１２ Ｂ１３ Ｂ１４ Ｂ１５ Ｂ１６ Ｂ１７ Ｂ１８ Ｂ１９ Ｂ２０ Ｂ２１ Ｃ２２ Ｄ２３ Ｄ２４ Ｄ２５ Ｄ２６ Ｄ２７ Ｄ２８ Ｄ２９ Ｄ３０ Ｄ３１ Ｄ３２ 設計･調査･測量−3/4 こ の欄は 記入し ないこ と 年間平均実績高(千円) 5 0 0 0 0 0 （注） １．この入力票には、入札に参加を希望する業務について、当該業務ごとの 年間平均実績高（消費税及び地方消費税を含む）を記入すること ２．業務を特定できない場合は、その内容により、主な業務に計上するか、 または実績高を按分してそれぞれの業務に計上すること ３．清掃（管渠清掃・植栽管理含む）業務については、物品の登録となり ますので、物品等の業種区分一覧の役務の提供に登録してください 建 設 コ ン サ ル タ ン ト そ の 他 業 務 名 河川・砂防 河川及び砂防 及び ダム 海岸・海洋 海岸・海洋、その他 港湾及び空港 電力土木 交通及び路線 道 路 道路設計 道路管理施設 鉄道 上水道及び 上水道施設 工業用水道 送配水管渠 下水処理施設 下 水 道 下水管渠 農業土木 森林土木 水産土木 廃棄物 造園 都市計画及び地方計画 地質 土質及び基礎 鋼橋上部工 コンクリート橋上部工 鋼構造 及び 橋梁下部工及び基礎構造 コンク 新交通及びモノレール リート 特殊構造 その他 トンネル 施工計画、施工設備及び積算 環境調査 建設環境 環境整備 機械 電気電子 資料整備 漏水調査 公害対策 その他 合 計 （合計のうち県内営業所の実績高） 受付番号 業務ｺｰﾄﾞ Ｅ３３ Ｅ３４ Ｅ３５ Ｅ３６ Ｅ３７ Ｅ３８ Ｅ３９ Ｅ４０ Ｅ４１ Ｅ４２ Ｅ４３ Ｅ４４ Ｅ４５ Ｅ４６ Ｅ４７ Ｅ４８ Ｅ４９ Ｅ５０ Ｅ５１ Ｅ５２ Ｅ５３ Ｅ５４ Ｅ５５ Ｅ５６ Ｅ５７ Ｅ５８ Ｅ５９ Ｅ６０ Ｅ６１ Ｅ６２ Ｅ６３ Ｅ６４ Ｅ６５ Ｅ６６ Ｅ６７ Ｅ６９ Ｆ９９ 年間平均実績高(千円) 1 0 0 0 0 0 1 5 0 0 0 0 2 7 0 0 0 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 0 0 0 0 ７．入札参加資格申請書 利用者番号がある場合は記入する(必須) 様式１ 電子入札利用者 登録番号 ※受付番号 申請の区分 ２ １：新規 ２：更新 許可番号 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ ０ ０ (般・特- ２３)第 0 1 (※欄は記載 しないこと) 2 3 4 5 号 一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書（建設工事） 平成２５・２６年度において、佐野市で行われる建設工事に係る競争に参加する資格の審査を申請します。 なお、私は申請に当たり次のことについて誓約いたします。 ① 申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ありません。 ② 地方自治法施行令第１６７条の４に該当しません。 平成 ２５ フリガナ 年 １ 月 ○ 日 佐野市長 岡 部 正 英 様 サノケンセツ 商号又は名称 佐 野 建 設 （ 株 ） フリガナ 代表者氏名 郵便番号 所在地 電話番号 メールアドレス サノ 佐野 代表者役職名 代 表 取 締 役 イチロウ 佐 野 (印) 一 郎 ３２７−０００１ 栃 木 県 都道府県名 市区町村名 宇 都 宮 市 塙 田 町 １ − １ − ２ ０ ０２８- ６２３- ○○○○ ＦＡＸ番号 ０２８- ６２３−△△△△ s a n o k e n s e t s u @ ○○○．○○．j p 土 建 大 左 と 石 屋 電 管 タ 鋼 筋 舗 し 板 ガ 塗 防 内 機 絶 通 園 井 具 水 消 清 入札参加希望業種 経営事項審査基準日 １１ １ １ １：有している 営業所等名称 佐野営業所 １ １ １１ １ １ 参加希望する業種に「１」を記入 ２：有していない (準市内・市外業者のみ記入 ※市内業者は「空欄」) ２：置いていない (準市内・市外業者のみ記入 ※市内業者は｢空欄｣ ) １：加入している ２：加入していない (建災防協会：建設業労働災害防止協会) １ １：該当する ２：該当しない ISO認証取得 I S O 9 0 0 1 フリガナ １ 所在地 佐野市高砂町１ １：置いている 建災防協会加入 １ 障害者雇用 １ H ２４０３３１ 営業所等有無 受任者の有無 １ １ トチキﾞ 申請担当者氏名 栃 木 １ ISO14001 シﾞ ロウ 二 郎 申請日直前の６月１日現在における常勤雇用労働者の総数（３０）人 ２ 1:取得している 2:取得していない 連絡先電話番号 ０ ２ ８ − ６ ３ １ − １ １ １ １ 所属名・内線 総務部 内線（１２３） ○記入にあたっての注意点 ・電子入札利用者登録番号を 記入する。 ・建設業の許可番号は必ず記 入する。 ・営業所の有無は市内業者は 空欄。準市内業者は１を記 入。 ８．添付書類 (別紙) 平成25・26年度佐野市建設工事等入札参加資格審査申請書類一覧表 提出書類及び添付書類 入札参加資格審査入力票 入札参加資格審査申請書 建設工事 業務委託 市内・準市 市内・準市 市外業者 市外業者 内業者 内業者 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ (〇:必ず提出 △:省略可 注参照） 備 考 国土交通省・栃 木県統一 朱書で記入すること、ファイルには綴らない。 様 式 佐野市 独自様式 発行機関 ○ ○ それぞれ２部（Ｂ４判のものはＡ４判に縮小）提出。 1 経営規模等評価結果通知書及び総合 評定値通知書の写し 2 営業所一覧表等 3 添 付 書 類 商業登記簿謄本又は現在事項全部証明書（法人） 住民票抄本（個人） 4 工事経歴書 うち１部はフラットファイルに綴らず提出（市内・準市内業者のみ） 基準日：平成２３年６月３０日以降のものと基準日１年前の 経審を提出すること。 市内・準市内業者は、所在図（Ａ４判）を添付 準市内業者は営業所外観と事務室内の写真を添付 営業所ごとの許可のわかるものを添付 ○２か年分 ○２か年分 ○ ○ ○ ○ ○ △注１ ○ ○ ○ 写し可 直前２事業年度分（会社全体の経歴） ○ ○ 市内・準市内業者は、佐野市税の該当全部（注4）・消費税(注5） 5 納税証明書（直前2年間分） ○ △注1 ○ △注１ ○ 市外業者は消費税（注5）のみ。いずれも写し可 消費税の免税事業者は、下の（注6）を参照 6 特別徴収実施確認依頼書兼開始誓約書 7 委任状 8 職員名簿 ○ 技術職員 ○ その他の職員 ○ 9 勤労者退職金共済機構の加入証明書等 10 11 12 13 14 ○注2 ○注2 ○ ○ △注1 建設業労働災害防止協会加入証明書 ○ △注1 誓約書(談合、暴力団排除関係） ○ ○ 財務諸表 登録証明書 測量等実績調書 15 技術者経歴書・その他の職員 ○ 市民税課の受付印 ○ ○ 入札及び契約締結等を年間通じて委任する場合 受任者の住所・氏名を明記、押印する。 準市内業者は、佐野市内の支店等に勤務する職員に朱 書で○印を付ける。（Ａ４判） 専任技術者証明書の写しを添付してください。 準市内のみ 任 意 経営事項審査の際提出したもの可 〇 加入の場合は、「建設業退職金共済事業｣又は「中小企 業退職金共済事業」の加入証明書。写し可 ○ 加入の場合は、加入証明書。写し可 ○ ○ ○ 誓約書は２種類提出のこと(必須) ○ 任 意 ○注3 ○注3 ○注3 △注１,3 直前１事業年度分 ○注3 ○注3 直前２事業年度分（会社全体の経歴） ○ ○注3 ○注3 準市内業者は、佐野市内の支店等に勤務する職員に朱 書で○印を付ける。（Ａ４判） 技術者以外は任意 写し可 ○ ○ 注 1 栃木県に電子申請をし、市町へのデータ提供に同意をした場合は、添付書類を省略することができる。ただし、電子申請後に県から発行された受付結果通知を電子申請システ ムからダウンロードして提出すること。 2 住民税の特別徴収を実施している、またはこれから実施したいという人は提出。(格付け加点対象となります。） 3 建設コンサルタント、地質調査業者及び補償コンサルタントについては、登録規程による現況報告書の写しをもって、12∼15の書類に代えることができる。 4 固定資産税が課税されていない業者の方は、無資産証明（無資産証明が取得できない業者の方は名寄帳の写し）を提出すること。 5 消費税及び地方消費税の納税証明書は、納税証明書種類の「その３ 未納の税額がないことの証明」を提出すること。 6 消費税の免税事業者は、「免税事業者届出書」（様式は任意。ただし、免税期間の表示・押印のないものは無効）及び納税証明書種類の「その１ 納付税額等の証明」を提出すること。 ※ 証明書等は、申請日前３ヶ月以内に発行されたものを添付すること。 平成２５・２６年度 入札参加資格審査申請について （物品製造・販売・役務の提供） １．入札参加申請の前提要件 １ 申請資格要件 (１) 地方自治法施行令第１６７条の４第１項に該当する者及び同条 第２項の規定により市の入札参加制限を受けている者以外の者 とする。 (２) 希望する業種について、直前２営業年度において業務（売上） 実績があること。 (３) 入札参加資格を申請する業務に関し、法令上資格等を必要と する場合にあっては、それらの資格を有する者。 (４) 法人においては、法人税及び消費税（地方消費税含む）に未 納のない者、個人においては、所得税と消費税（地方消費税含 む）に未納のない者 (５) 佐野市に納税義務がある場合は、市税に未納がないこと。 (６) 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年 法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員がその役員となっ ている法人その他暴力団員が経営に関与していない者で、適正 な競争を妨げる恐れがない者。 ２．定義 〇市内業者………佐野市内に本社又は本店を有する者 〇準市内業者……佐野市内の支店又は営業所等に年間を通 して契約行為を委任する者 〇市外業者………上記以外の者 ※H25年度より区分が変わりますが、申請にあたっての様式・記載等の変 更はありません。 ３．提出方法 〇市内・準市内業者 （1）提出期間 （名称の頭文字） 15日(火) あ行∼か 16日(水) き∼し 17日(木) す∼な行 18日(金) は行∼わ行 ※別紙１を参照 （2）受付時間 午前９時∼午後４時 （正午∼午後１時を除く） ４．入札参加資格審査入力票（物品・役務） 物品・役務−2/2 入札等参加資格審査入力票（物品等） 物品・役務−1/2 ※ 朱書きで記入し、２ページとも提出すること。 受 付 番 号 ※ こ こには 何も記 入しな いこと 。 ※金額は全て右詰で記入すること。 受 付 番 号 4 前回の受付番号 9 × 直前実績高(千円) × 資 本 金（千円） ７７７７７７ 自己資本金（千円） ５５５５５５ ６７００８００ フ リガナ は、濁 点、半 濁点も １文字 として 扱い、 左詰め で記入 するこ と（法 人の種 類を表 す文字 は記入 しない こと） 右詰めで 記入すること 商号または名称 ※左詰で記入すること。 カ ナ サノショウシ゛ 漢 字 ( 株 ） 佐 野 営業年数 商 事 表 取 締 役 左 詰めで 記入す ること （それ ぞれ姓 と名前 の間に は空白 を入れ ること ） 代 表 者 氏 名 カ ナ サノ 漢 字 佐 濁 点、半 濁点は １文字 として 扱 い、左 詰めで 記入す ること シ゛ロウ 野 次 郎 本店所在地 ※ 市 町 村 ｺｰﾄﾞは 、 所 在 地 が 栃 木 県 内 の 場 合 の み 記 入 す る こ と 。 都道府 県ｺｰﾄﾞ 市町村ｺｰﾄﾞ 都道府県名（漢字） １３ 東 京 佐野市内営業所の有無 うち佐野市内営業所の勤務数 １２３４ 有 無 ３０ 消費税免税区分 ０ １ 課税 免税 ０ １ ※ 代理人営業所名、代理人氏名、並びに所在等は、代理人を置く場合にのみ記入すること。 法人の種類を表す略号表 種類 略号 株式会社 （ 株 ） 有限会社 （ 有 ） 代 表 者 役 職 名 （ 漢 字 ） 代 従業員総数 ３０ 左 詰めで 記入す ること （濁点 、半濁 点は１ 文字と して扱 わない こと） 法人の 種類を 表す文 字につ いては 、右下 表の略 号を用 いるこ と。 該 当する 番号を ○で囲 むこと 合資会社 合名会社 協同組合 協業組合 企業組合 財団法人 社団法人 （ （ （ （ （ （ （ 資 名 同 業 企 財 社 ） ） ） ） ） ） ） 本店所在地市区町村名（漢字） 都 代 理 人 営 業 所 名 （ 漢 字 ） 佐 野 店 途中に空 白を入れず、 左詰めで記入 すること（営 業所名等のみ 記入し、商号 は記載しない こと。 ） 代 理 人 氏 名 カ ナ 漢 字 ウツノミヤ 宇 都 代 理 人 役 職 名 （ 漢 字 ） タ゛イスケ 宮 大 支 店 長 左 詰めで記入す ること（欄が 不足の際は続 きを欄外に記 入） 輔 濁点、半 濁点は１文字 として扱い、 左詰めで記入 すること （それぞ れ姓と名前の 間には空白を 入れること） 代理人営業所等所在地 ※ 市 町 村 ｺｰﾄﾞは 、 所 在 地 が 栃 木 県 内 の 場 合 の み 記 入 す る こ と 。 都道府 県ｺｰﾄﾞ 市町村ｺｰﾄﾞ 都道府県名（漢字） ０９ 栃 都 道府県 コード 表を参 照 支 木 市区町村名（郡名は記載しないこと。） ２０４ 佐 県 野 市 都 道府県コード 表を参照 ※左詰 で記入 するこ と。また 、（「 大字」 、「字 」の文 字は記 入しな いこと 。また 、「丁 目」「番 」「号 」は「 −」を 用いる こと。 代理人所在地市区町村名意向の住所きを左詰めで記入すること（「大字」、「字」の文字は記入しないことまた、「丁目」、 「番」、「号」は「−」を用いること） 町名・番地・ﾋﾞﾙ名等 千 代 田 区 西 神 田 １ ‐ ○ ‐ × 町 名・番 地・ﾋﾞﾙ名等 高 市 外局番 、局番 、番号 を「− 」で区 切り、 左詰め で記入 するこ と 郵 便 番 号 電 話 番 号 砂 町 １ 高 砂 ビ Ｆ Ａ Ｘ 番 号 ル ２ 階 市外局番 、局番、番号 を「−」で区 切り、 左詰め で記入 するこ と １０１００×△０３‐３３２０‐××２７０３‐３３２２‐××０４ 左 詰めで 記入す ること 。代理 人を置 く場合 は記入 しない こと（ 代理人 を置く 営業所 等でＥ メール アドレ スがな い場合 は記入 するこ と） Ｅ メ ー ル ア ド レ ス １ 郵 便 番 号 電 話 番 号 Ｆ Ａ Ｘ 番 号 ３２７０００００２８３‐２０‐○○○○０２８３‐２１‐○○○○ 左 詰めで記入す ること ※フ リーメールア ドレスは、禁 止とします Ｅ メ ー ル ア ド レ ス 希望する営業種目（必ず記入。また、記載内容は申請書と一致するように記載すること。） s a n o s h o u j i @ ○○○○○○○ . ○○ . ｊｐ 希望する大分類の記号及び小分類の番号を記入すること。希望業種１につき１行のみ使用すること。 小分類 A １ A ３ G ２ 具体的 営業種 目（40文字以 内で取 り扱い 品目等 を簡潔に 記入し てくだ さい。 ） 文房具・各種用紙・コピー用紙 パソコン・印刷機・複写機・トナー各種 A E D ・呼吸器 取扱メーカー（特約店・代理店除く） 代理店・特約店 営業経歴書の年間実績高と同じ金額を記載すること 大分類 年間平均実績高（千円） １５００ ６５０００ ㈱○○製作所 ○○化成㈱ ○×事務機㈱ ９５０００ 取得年月日 許 認 可 資 格 名 高度管理医療機器等 元号 年 H ２０ 月 ○ 日 × １．申請可能な業種数は市内業者６業種まで、市外業者４業種までとします。 ２．物品及び役務提供の両方を希望する場合は、上記１の条件プラス2業種まで申請可とします。 ただし、物品及び役務とも上記１の制限数を超えて希望することは出来ません。 例）市内業者が物品７業種 役務１業種の申請は不可 Ｈ.Ｓ.Ｔ.Ｍで記入してください ５．入札参加資格申請書 ４ 希望する営業種目 大分類 小分類 具体的内容（40 文字以内で簡潔に記入のこと。） （記号） 番号 小分類名 Ａ １ 事務用品 文房具・各種用紙・コピー用紙 Ａ ３ ＯＡ機器 パソコン・複写機・印刷機・トナー各種 Ｇ ２ 医療機器 ＡＥＤ・呼吸器 記入する。 業種区分表をよく 確認して記入する。 ５ 許認可等報告書（許認可等の証明書の写しを添付すること。） Ｇ ‐ ２ 許認可等の名称 高度管理医療機器等 登録番号 第 300000××号 業務を営む上で、厚生労働大臣、知事、市 - 町村等の許認可を要する場合(写し添付) ・希望する営業種目について ① 具体的な取扱い品目を 大分類-小分類 ○記入にあたっての注意点 取得年月日 平成 20 年○月×日 物品製造・販売又は役務の提供 のどちらかを希望する場合 市内・準市内業者の場合……業種区 分一覧表の小分類で６種まで ② 物品製造・販売等と役務の提供 の両方に登録を希望する場合 市内・準市内業者の場合……業種区 分一覧表の小分類で８種まで ※ 物品の製造販売及び役務の提供 とも申請できる業種数は最大で市 内業者：６種までとなります。 ・過去２営業年度に売上（販売等業務 高）がない業種は登録できません。 ・業種区分表の該当品目（業務）例示の 例にならって、具体的に40文字以 内 ６．実績調書 №１−３ 実 績 調 書 直前２営業年度に完了した主な業務の実績について、希望する業種ごとに作成して下さい。 業種区分 (大分類-小分類） 契約内容 発注者 契約金額 (千円) 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 業種区分 (大分類-小分類） 契約内容 １ ２ 契約年月 完納(完了)年月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 発注者 契約金額 (千円) 契約年月 完納(完了)年月 平成 平成 年 年 月 月 平成 平成 年 年 月 月 平成 平成 年 年 月 月 平成 平成 年 年 月 月 平成 平成 年 年 月 月 平成 平成 年 年 月 月 平成 平成 年 年 月 月 平成 平成 年 年 月 月 直前２営業年度に実績のない業務については、登録申請をすることは出来ません。 本表は、直前２年間の主な納入実績について記載すること。件数の多い場合は、直近の新し いものから 1 つの表に入るだけ記入してください。 ３ 契約金額は、消費税込みの金額で記入してください。 ○記入にあたっての注意点 • 希望する業種ごとに１枚作 成 • 営業経歴書に記入した決算 年度に合わせた実績を記入 する。 • 希望業種ごとに1枚使用。 ７．提出書類一覧 ６ 提出書類一覧表 ○＝必ず提出 № 提出書類 法人 個人 △＝必要に応じ提出 ×＝不要 書類の説明 １-１ 入札参加資格審査申請書 ○ ○ １-２ 営業経歴書 ○ ○ １-３ 実績調書 ○ ○ １-４ 市内営業所等の調査票 △ △ １-５ 使用印鑑届 △ △ １-６ 委任状 △ △ １-７ 免税事業者届出書 △ △ 消費税免税事業者 １-８ 誓約書（２種類） ○ ○ 談合関係、暴力団排除関係（必須） １-９ 入力表 ○ ○ 備 考 記載要領を基に記入をしてください。 添付 1 添付 2 添付 3 添付 4 財務諸表 納税証明書 （直近２年分） 印鑑証明書 商業登記簿謄本 希望する業種の過去２年度分の事業（売上）実績を記 入してください。 市内に事業所（本店、支店等は問わない）をもつ方 入札及び契約締結等において、代表者印（実印）以外 を使用する場合に提出。（受任者を置く場合は不要） 入札及び契約締結等を年間通じて支店及び営業所等に委 任する場合に提出。受任者印が使用印となります。 記入の見本を参考に朱書きで記入すること。 法人 ： 基準日直前 1 営業年度の賃借対照表、損益 計算書、利益処分（損失処理）計算書 個人 ： 基準日直前 1 営業年度の営業用純資本額、 青色申告決算書又は収支内訳書等 (１) 国税（消費税及び法人税等）にかかる納税証明 書（法人「その 3 の 3｣、個人「その 3 の 2｣」を提出 (２) 佐野市に納税義務のある方 佐野市該当全部の納税証明書（非課税者は｢非課 税証明書｣を添付） ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ × 公益法人等の場合は、定款又は寄付行為 写し可 法人‥法人登録している法務局（写し不可） 個人‥住民登録をしている市町村（写し不可） 写し可 写し可 原本 （履歴事項全部証明書） 添付 5 身分証明書 × ○ 本籍地の市町村長から交付された代表者の身分証明書 写し可 添付 6 特約店又は代理店証明書 △ △ 取引先の事業所が発行する特約店又は代理店証明書 写し可 添付 7 その他（許認可等の証明書） △ △ 業務を営む場合に、厚生労働大臣、知事、市町村等 の許認可を要する場合 写し可 ○提出にあたっての注意点 ・使用印鑑届けは代表者印（実 印）以外を使用する場合に提出 （受任者を置く場合は不要） ・国税の納税証明書は（法人「そ の3の3｣、個人「その3の2｣ ） を提出 ・佐野市該当全部の納税証明書 （直近２年分） ・印鑑証明は原本。 ・法人以外の任意団体で申請す る場合は、構成員名簿・構成員 全員の納税証明書・代表者の 身分証明書（写し可）の提出が 必要。
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