2. 癌患者と栄養介入 - Cancer Therapy.jp：コンセンサス癌治療

2.
癌患者と栄養介入
（1）栄養アセスメント
川崎医科大学消化器外科
平井　敏弘／松本　秀男／窪田　寿子
Toshihiro Hirai ／ Hideo Matsumoto ／ Hisako Kubota
jective global assessment；SGA）
されており，わが国においてもっ
は，栄養不良の患者を外来受診時
とも頻用されている栄養アセスメ
癌患者は代謝亢進状態であるこ
や入院時に，簡易かつ迅速にスク
ント法である。しかしながらわれ
とが多く，低栄養状態あるいは低
リーニングする方法として広く利
われの経験では，ODA との一致
栄養準備状態であることを常に認
用されている。本法は，1982 年に
率は決して高いものではなく，あ
識しておく必要がある。さらに，
Baker ら 1）により報告されたもの
くまでも初期のスクリーニングと
癌患者は通常手術，化学療法ある
である。その特徴は，検査所見に
して用いるという認識が必要であ
いは放射線療法といった治療を必
よることなく，病歴の聴取（体重
る。また修練により ODA との一
要としており，このような侵襲が
減少，浮腫，食欲不振，嘔吐，下
致率が高くなることが経験されて
加わるとさらに栄養状態の低下を
痢，食事摂取量の低下，慢性疾患
おり，研修を繰り返し行うことも
きたし，手術後合併症の発生ある
の有無）および身体診察（黄疸，
必要である。
いは治療の中断をきたすことが懸
口角炎，舌炎，皮下脂肪および筋
癌患者においては，外来受診時
念される。入院時の栄養アセスメ
肉量の減少，浮腫）だけで，栄養
あるいは入院時の SGA が A ランク
ントはすべての患者に必要である
状態を正常（A）
，軽度栄養障害
であったとしても，治療開始前に
が，とくに癌患者においては，癌
（B）
，高度栄養障害（C）に分類
は常に栄養状態のチェックが必要
はじめに
の進行度にかかわらず必須である。
である。栄養状態の低下が認めら
同時に，治療過程において栄養状
評価は 2 名の評価者で行ってい
れた場合あるいは経口摂取障害を
態は常に変動しており，栄養アセ
るが，一致率は 81％と高く，その
きたすことが予想される化学療法
スメントを繰り返し，栄養計画を
評価は入院中の感染症発生率，抗
や放射線療法，さらには手術前に
常に更新していく必要がある。ま
金薬の使用量，入院日数と相関し
は栄養サポートが常に必要という
た，癌患者には一般的な栄養スク
た。また，検査所見による客観的
認識が必要である。
リーニング法のみならず，癌患者
栄養評価（objective data assess-
に特有な栄養スクリーニング法の
ment；ODA）なかでもアルブミ
有用性が報告されている。
ン値，％標準筋肉量，％標準体重，
小野寺式栄養指標
本稿では，臨床的に使用頻度の
クレアチニン係数，体脂肪率，K
小野寺ら 3）は消化器癌を対象に
高い SGA，小野寺式栄養指標，
総量と有意な相関を示した。ま
して，術後合併症との関連を示唆
GPS の 3 つの栄養アセスメントに
た，そのチェック表は 1987 年の
する栄養指標（prognostic nutri-
ついて，その意義と使用法を解説
報告に記載されているが，この報
tional index；PNI）を報告した。
する。
告に基づいてわれわれが使用して
術前栄養評価の指標として，アル
いる SGA 表を図 1 に示した。
ブミン，リンパ球数，年齢，血清
主観的包括的アセスメント
主観的包括的アセスメント
（sub-
14
したことである。
SGA は，日本静脈経腸栄養学会
トランスフェリン値，血清亜鉛
の医師教育セミナーである TNT
値，脂肪量（上腕三頭筋皮下脂肪
（total nutritional therapy）に採用
の厚さ）
，筋肉量（上腕中央部筋
コンセンサス癌治療　VOL.12 NO.1
＊該当するボックスをチェックし，下線部に数字等を記入してください。
評価　年　月　日　担当看護師
A．病歴
1．体重の変化
過去 6 カ月間における体重減少：　kg（減少率　％）
過去 2 週間における変化（最近の変化）
：
※ 体重減少率
□増加　□変化なし　□減少
5％未満：放置可能
2．食物摂取の変化（平常時との比較）
5〜10％：中等度減少
□ 変化なし
10％超　：高度減少
□ 変化あり
期間：　□数年　□数カ月　□数週　□数日　（具体的に　）
形状：　□不十分な固形食　□完全液体食　□低カロリー液体食　□絶食
3．消化管症状（2 週間の持続）
□ なし　□悪心　□嘔吐　□下痢　□食欲低下
4．身体機能
□ 機能不全なし
□ 機能不全あり
期間：　□数年　□数カ月　□数週　□数日　（具体的に　）
活動状況：　□日常生活可能　□歩行可能　□歩行不可　□寝たきり
5. 疾患名，疾患と栄養必要量の関係
初期診断：
代謝需要・ストレス：　□なし　□軽度　□中等度　□高度
B．身体所見（スコア表示する：0 ＝正常，1 ＋＝軽度，2 ＋＝中等度，3 ＋＝高度）
皮下脂肪の喪失（上腕三頭筋，側胸部）0，1 ＋，2 ＋，3 ＋
筋肉喪失（大腿四頭筋，三角筋）0，1 ＋，2 ＋，3 ＋
踝部浮腫 0，1 ＋，2 ＋，3 ＋　仙骨部浮腫 0，1 ＋，2 ＋，3 ＋　腹水 0，1 ＋，2 ＋，3 ＋
C．主観的包括的評価
□ 栄養状態良好（軽度不良が含まれる）
：SGA rank A
□ 中等度栄養不良（もしくは疑われる）
：SGA rank B
□ 高度栄養不良　：SGA rank C
＊高度栄養障害者は Nutrition Support Team にて検討を行う。
〔川崎医科大学附属病院 NST：Detsky AS らの SGA（JPEN 1987）を翻訳・一部改変。2004 年 3 月作成，2006 年 9 月改定〕
図 1　SGA チェック表
表 1　小野寺式栄養指標
Prognostic nutrition index（PNI）＝ 10 ×血清アルブミン値（g/dl）＋ 0.005 ×末梢血リンパ球数（/mm3）
PNI ＞ 45：手術可能，45 ＞ PNI ＞ 40：注意→危険，PNI ＜ 40：切除・吻合禁忌
周囲）
，皮膚反応（PPD，PHA，
た。その結果，PNI 45 以上では手
症の問題だけではなく，PNI 40 以
DNCB）を測定し，術後合併症と
術可能，PNI 45 以下か 40 以上では
下でリンパ球数 1,000/mm3 以下に
の相関を検討したが，相関の得ら
術後合併症のリスクが高く，PNI
とどまる場合は，数カ月以内に死
れたのは血清アルブミン値とリン
40 以下では切除・吻合禁忌と結論
亡する確率が高いと，予後に関す
パ球数のみであった。
している。また，栄養管理に対す
る示唆も行っている。その後，各
Stepwise discriminant analysis を
る反応など，動的推移をみること
消化器癌 4）〜6）や婦人科癌 7）におい
用いて表 1 に示した関数式を導い
が重要であること，また術後合併
て，術後合併症のみならず予後と
15
特集　■　癌患者に対する栄養療法
表 2　Inflammation-bases prognostic score（Glasgow prognostic score；GPS）
〈GPS〉
CRP ＞ 10mg/l・血清アルブミン値＜ 35g/l
：Score 2
CRP ＞ 10mg/l or 血清アルブミン値＜ 35g/l
CRP ＜ 10mg/l・血清アルブミン値＞ 35g/l
〈modified GPS〉
CRP ＞ 10mg/l・血清アルブミン値＜ 35g/l
CRP ＞ 10mg/l
CRP　正常
〈三木の GPS〉
CRP ＜ 0.5mg/dl・血清アルブミン値＞ 3.5g/dl
CRP ＜ 0.5mg/dl・血清アルブミン値＜ 3.5g/dl
CRP ＞ 0.5mg/dl・血清アルブミン値＞ 3.5g/dl
CRP ＞ 0.5mg/dl・血清アルブミン値＜ 3.5g/dl
：Score 2
：Score 1
：Score 0
：A 群
：B 群
：C 群
：D 群
化学療法を受けた非切除非小細胞
の原因として，D 群では腫瘍組織
小野寺式栄養指標は，血清アル
性肺癌において，表 2 に示した
の IL-6 値がきわめて高値であるこ
ブミン値とリンパ球数を指標とし
GPS が独立した予後因子であるこ
とから，腫瘍組織が IL-6 を産生し，
た，きわめて簡便で臨床応用に適
とを報告したが，GPS 0 症例は十
CRP の上昇を惹起しているものと
した指標と思われる。癌の手術を
分な化学療法を受けられた結果で
思われた。
決定する際，PNI 45 以上を目指
はないかと考案している 9）。しか
した栄養管理を行うことが必要で
しながら，McMillan ら
あるが，それを達成できない状況
癌の解析では，血清アルブミン値
癌に共通した予後因子であると考
で手術が必要な場合は合併症およ
が低値で CRP 値が正常な score 1
えられると同時に，CRP を抑制
び予後不良のリスクを十分に認識
群は予後が良好であることから，
し血清アルブミン値を上昇させる
する必要がある。また，栄養サ
表 2 に示すような modified GPS を
ことで，癌の予後を向上させる可
ポートにもかかわらず，PNI 40
提唱した。また，同じグループの
能性があると考えられる。現在，
以下でリンパ球数 1,000/mm 以下
Proctor ら
GPS は表 2 に示すように 3 種類が
にとどまる場合は，終末期である
消化器癌，腎癌を解析し，modi-
報告されているが，わが国におい
可能性を考え，いわゆるギヤチェ
fied GPS が独立した予後因子であ
ては CRP の測定方法および感度
ンジの判断材料の 1 つとしても利
ることを示した。
の点から，三木の GPS が用いら
の相関が報告されている。
3
用できる。
Glasgow prognostic score
（GPS）
16
：Score 1
：Score 0
10）
の大腸
は，21,669 例の肺癌，
11）
以上のように，血清アルブミン
値と CRP 値を指標にした GPS は，
一方わが国においては，三木
れることが多い。今後さまざまな
が12）13），大腸癌患者300名の検討で，
データを蓄積し，臨床応用してい
血中アルブミン値が CRP 値ともっ
く必要があると思われる。
とも強く負に相関していることを
報告した。ROC 解析にて CRP，血
結　語
炎症反応のマーカーである C-re-
清アルブミン値のカットオフ値を
active protein（CRP）が，癌の予
0.5mg/dl と 3.5g/dl に規定し，表 2
癌患者においては，あらゆる治
後因子であることは報告されてい
に示した GPS を定めた。この GPS
療においてまず栄養アセスメント
るが，CRP 高値症例では代表的な
を用いて検討したところ，D 群は
を行い，適切な栄養サポートを行
栄養指標である血清アルブミン値
8％の体重減少を示し，Ⅳ期ではC，
うことが必須である。また，治療
が低値であることが多い。Forrest
D 群が 40％を占め，Ⅰ，Ⅱ期でも
過程において常に栄養アセスメン
ら
10〜25％は D 群に属し，すでに悪
トを繰り返すことが，癌患者の予
いて，
80％は高 CRP 値（＞ 10mg/l）
液質あるいは悪液質準備状態にあ
後の向上という観点から重要であ
であり，CRP ＞ 10mg/l・血清ア
ることが示された。また，C，D
る。
ルブミン値＜ 35g/l が独立した予
群の予後は有意に不良で，早期の
後因子であることを示した。また，
再発に起因するものであった。そ
8）
は，非切除非小細胞肺癌にお
コンセンサス癌治療　VOL.12 NO.1
●文献
outcomes of gastrectomy in
10）
McMillan DC, et al : Evalua-
1）
Baker JP, et al : Nutritional
the elderly. World J Surg 36 :
tion of an inflammation-
1632〜9, 2012.
based prognostic score (GPS)
assessment : A comparison of
clinical judgement and objec-
7）
多久島康司，他：婦人科悪性
in patients undergoing resec-
tive measurements. N Engl J
腫瘍の集学的治療における栄
tion for colon and rectal cancer. Int J Colorect Dis
Med 306 : 969〜72, 1982.
養学的予後指数（Prognostic
2）
Detsky AS, et al : What is
Nutritional Index）の有用性に
subjective global assessment
ついて．癌と化学療法　21：
of nutritional status? JPEN
11 : 8〜13, 1987.
679〜82，1994．
22 :
881〜6, 2007.
11）
Proctor MJ, et al : An inflammation-based prognostic
8）
Forrest LM, et al : Evalua-
score (mGPS) predicts cancer
3）
小野寺時夫，他：Stage Ⅳ・
tion of cumulative prognostic
survival independent of tu-
Ⅴ（Ⅴは大腸癌）消化器癌の
scores based on the systemic
mor site : A Glasgow inflam-
非治癒切除・姑息手術に対す
inflammatory response in
mation outcome study. Br J
る TPN の適応と限界．日外
patients with inoperable non-
Cancer 104 : 726〜34, 2011.
会誌　85：1001〜5，1983．
small-cell lung cancer. Br J
4）
佐川まさの，他：消化器癌手
Cancer 89 : 1028〜30, 2003.
術における小野寺式栄養指標
9）
Forrest LM, et al : Compari-
の意義について．癌と化学療
son of an inflammation-based
12）
三木誓雄，他：癌悪液質に対
する IL-6 をターゲットとした
免疫栄養療法の腫瘍学的意義．
胆と膵　32：165〜70，2011.
法　35：2253〜5，2008．
prognostic score (GPS) with
13）
Koike Y, et al : Preoperative
5）
岡田一郎，他：切除不能進行・
performance status (ECOG) in
C-reactive protein as a prog-
再発大腸癌に対する小野寺式
patients receiving platinum-
nostic and therapeutic mark-
栄養指数の異議について．癌
based chemotherapy for inop-
er for colorectal cancer. J
と化学療法　39：231〜5，2012．
erable non-small-cell lung can-
Surg Oncol 98 : 540〜4, 2008.
6）
Watanabe M, et al : Prognostic nutritional index predicts
cer. Br J Cancer 90 : 1704〜6,
2004.
17

Download Report