がん診療連携拠点病院制度 県がん診療連携拠点病院を中心とした がん医療の取り組みについて 厚生労働省 ４７都道府県（351カ所）※Ｈ20年2月現在 都道府県 協力・支援 ＜拠点病院の役割＞ 国立がんセンター がん対策情報センター 宿泊施設「向日葵」 ●専門的ながん医療の提供等 ●地域のがん医療連携体制の構築 ●情報提供、相談支援の実施 緩和ケア病棟（５Ｆ） 研修室（３Ｆ） 診療支援 PET棟 研修 研修 地域がん診療連携拠点病院 相談支援センター 職員宿舎 情報 提供 四国がんセンター 今治済生会病院 松山赤十字病院 住友別子病院 情報 提供 研修 分野 目標 現状 がんの予防 未成年者の喫煙率0% 成人の喫煙率男性20%、女性2%以下 男子13.2%、女子7.7% 男性37.7%、女性4.2% がんの早期発見 がん検診受診率50%以上 要精検受診率100% 14.0%～20.2% 9.5%～25.5%(未受診者) 愛媛大学付属病院 がん対策推進員を育成し啓発に努める 医療圏名 宇摩 宇和島市立病院 診療 支援 地域がん診療連携拠点病院 相談支援センター 取り組む課題 四国がんセンター 愛媛県立中央病院 都道府県がん診療連携拠点病院 相談支援センター 症例 相談 地域の医療機関 （かかりつけ医、在宅療養支援センター等） 愛媛県のがん診療連携拠点病院配置 地域がん診療連携拠点病院 相談支援センター 人口(%) 病院数 拠点病院 92,387(6.3) 9 0 新居浜・西条 236,623(16.2) 22 1 今治 180,790(12.4) 31 1 松山 653,028(44.7) 54 4 八幡浜・大洲 166,501(11.4) 19 0 宇和島 131,499( 9.0) 14 1 149 7 計 1,480,828 がんに関する相談支援 保健所・市町に一般相談窓口を整備 及び情報提供 拠点病院の相談支援センターの機能強化 相談支援センターの取り組 みに差がある 緩和ケア及び在宅医療 拠点病院の緩和ケアチームの機能強化 の推進 家庭や地域での療養を選択できる環境整備 拠点病院に緩和ケアチーム が設置されているが活動が 定着していない 医療機関の機能強化と 拠点病院の整備 医療連携体制の整備 5大がんの地域連携クリニカルパスの整備 拠点病院で県内全域をカ バーしているが連携システ ムが未整備 医療従事者の育成 放射線治療・化学療法・緩和ケアの専門医お よび医療従事者の育成 中国・四国広域がんプロ養 成事業が開始された がん登録の精度向上 地域がん登録の精度向上(DCO 20%以下) DCO 58.4%(平成14年) 1 愛媛県がん診療連携協議会 クリティカルパス （１）愛媛県におけるがん診療の連携協力体制及び相談支援の提供体制及びその他のがん医療に関する 情報交換を行う。 （２）愛媛県内の院内がん登録のデータの分析、評価等を行う。 （３）がんの種類ごとにセカンドオピニオンを提示する体制を有する医療機関の一覧を作成・共有し、広報する。 （４）愛媛県におけるがん診療連携拠点病院への診療支援を行う医師の派遣に係る調整を行う。 （５）愛媛県におけるがん診療連携拠点病院が作成している地域連携クリティカルパスの一覧を作成・共有する。 また我が国に多いがん以外のがんについ地域連携クリティカルパスを整備する。 （６）愛媛県におけるがん診療連携拠点病院が実施するがん医療に携わる医師を対象とした緩和ケアに 関する研修、その他各種研修に関する計画を作成する。 （７）その他、がんの予防、診断、治療に関して必要と認める事項について協議する。 治療､処置、看護ケアなどの介入を時系列かつケア介入（職種）の種類別 に一覧票化した「総合治療計画書」 幹事会 愛媛県がん診療連携協議会の運営に関する事項を協議する 専門部会 ●地域連携パス作成部会 ●緩和ケア・相談支援部会 ●がん登録部会 地域連携パス作成部会 地域連携クリティカルパス 急性期病院から回復期病院を経て自宅に戻るまでの治療計画 • 都道府県・地域がん診療連携拠点病院 • 同等の機能を有する基幹病院、大学病院 • 専門特化されたがん診療機能を有する病院 • 緩和ケア病棟 • ホスピス 専門的ながん診療を 行う医療機関 かかりつけ医機能 • 一般病院 • 有床診療所 • 無床診療所 • 訪問看護ステーション 継続的な 管理・指導 在宅（生活の場） 地域連携パス作成部会 •保険調剤薬局 • 居宅介護支援事業所 • 地域包括支援センター • 療養病床 • 介護療養型老人保健施設 • 老人福祉施設 等 全国のがん診療連携拠点病院において活用が可能な地域連携 クリティカルパスモデルの開発 (H20-がん臨床-一般-002） 研究者氏名 谷水正人（研究代表者） 池垣淳一 河村進 佐藤靖郎 住友正幸 田城孝雄 藤也寸志 梨本篤 奈良林至 林昇甫 武藤正樹 望月泉 班長協力者 愛媛県地域連携パス作成部会委員 池谷俊郎（班長協力者） 池田文広（班長協力者） 舩田千秋（班長協力者） 新海哲（班長協力者） 若尾文彦（班長協力者） 所属 四国がんセンター 兵庫県立がんセンター 四国がんセンター 済生会若草病院 徳島県立中央病院 順天堂大学医学部付属病院 九州がんセンター 新潟県立がんセンター 埼玉医科大学国際医療センター 大阪市立豊中病院 国際福祉大学 岩手県立中央病院 前橋赤十字病院 前橋赤十字病院 四国がんセンター 四国がんセンター 国立がんセンター 地域連携パス作成部会 2 共同診療計画書（乳がん術後連携パス） 術式 □乳切 □温存 □閉経前 □閉経後 放射線治療 □あり □なし ホルモン剤 □抗エストロゲン剤（TAM） □アロマターゼ阻害剤（AI剤） ■薬剤変更日 年 月 日 (施設名) 患者さま用共同診療計画表（乳がん術後） ○必須項目 ○印以外は必要時行うようになります。 (施設名： ）における日常診療 日 常 診 療 退院～治療開始 / (施設名) 日 常 診 療 6ヵ月後 / (施設名) 日 常 診 療 1年後 / (施設名) 日 常 診 療 2年後 / (施設名) (施設名) 日 常 診 療 ３年後 / 日 常 診 療 ４年後 / (施設名) 診療内容 ５年後 / 項目 達成目標 連携、連絡 術後連携の説明 再発、副作用等発生時の連絡先確認 投薬 処方 術後連携によるフォローアップ ホルモン療法の完遂 術後後遺症、副作用、再発の発見 再発、副作用等発生の場合、連絡 □患者様用パス説明 □ホルモン剤 （ ） チェック □ □ホルモン剤 （ ） ( ） 問診 □ □ホルモン剤 （ ） ( ） □ □ホルモン剤 （ ） ( ） □ （ ） □ホルモン剤 （ ） □ □ホルモン剤 （ ） ( ） （ ） □ □服薬状況確認 □ □服薬状況確認 □ □服薬状況確認 □ □服薬状況確認 □ □服薬状況確認 □ □併用薬チェック □ □併用薬チェック □ □併用薬チェック □ □併用薬チェック □ □併用薬チェック □ □併用薬チェック □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 痛み、発熱、上肢のむくみの有無、その 他の症状を確認します。 患部側の乳房、肩関節の運動障害、対 側の乳房視触診して合併症や再発の有 視触診無を確認します。 □ □服薬状況確認 6ヶ月 教育・指導 服薬指導（保険薬局） 生活支援 診察・検査 全 状 PS 血液検査 （肝機能、腎機能、腫瘍マー カーをみます） 1年 6ヶ月 1年 2年 6ヶ月 2年 3年 6ヶ月 3年 4年 6ヶ月 4年 5年 ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 身態 問 診 視 ・ 触 診 更年期症状 T 帯下の変化 A M 肝機能障害 子宮体癌検診(年１回） 関節痛 A 更年期症状 I 剤 肝機能障害 骨密度測定（年１回） 局所：腫瘤・硬結・発赤 リンパ節腫大 鎖骨上窩：リンパ節腫大 腋窩：リンパ節腫大 患側上肢：リンパ浮腫・炎症 末梢血一般 生化学 腫瘍マーカー（CEA,CA15－3,その他） 検 査 マンモグラフィ 骨シンチ 胸部レントゲン 腹部超音波検査 CT（PET-CT） ＊担当施設名と通院間隔は、施設間の協議による □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ ○ ○ ○ ○ 骨シンチ （骨の転移の有無をみます） ○ ○ ○ ○ ○ 胸部レントゲン （肺に異常な影がないかみます） 腹部超音波検査 （肝臓やその他の臓 器に異常がないかみます） ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ＣＴまたはPET-CT （全身の転移の有無をみます） ○ ○ ○ ○ ○ マンモグラフィー 検査 ６ヶ月毎 ６ヶ月毎 ６ヶ月毎 □ □ □ □ □ ○ 薬を処方します。 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 地域連携パス作成部会 □ □ □ □ □ 投薬 抗エストロゲン剤（ＴＡＭ） 説明 アロマターゼ阻害剤（ＡＩ剤） 検査結果についての説明や副作用、合 併症の対処方法を確認します。 地域連携パス作成部会 がん地域連携パスによる医療連携の流れ 私のカルテ 地域連携開始連絡 コーディネート担当者 （がん相談支援・情報センター）の介入 患者に追加説明 私のカルテの準備 書類確認 四国がんセンター 定期受診 日常受診 連携開始確認後 書類をＦＡＸ 連携医療機関 （かかりつけ医） 連携開始の準備 書類の記載 1. 2. 3. 4. 5. 説明書（同意書） 診療情報提供書 決定した連携先医療機関の一覧 共同診療計画表 医療者用シート 患 者 1. 説明書（同意書）の確認 2. 診療情報提供書の確認 3. 決定した連携先医療機関の一覧の確認 4. 共同診療計画表 5. 医療者用シート 私のカルテを持つ 私のカルテ 患者がいつも持参することにより どの施設でも治療経過が分かる 地域連携パス作成部会 地域連携パス作成部会 1. 地域連携クリティカルパスについて 説明書（同意書） 3. 決定した連携先医療機関の一覧 4. 共同診療計画表 5. 医療者用シート 6. 知っておきたい私の診療情報 7. 患者用連携パス 8. 自己チェックシート、私の状況・経過（検査データ等も添付） 9. おくすり手帳 3 旧病院における相談支援体制 事務 よろず相談窓口 相談窓口の一本化 退院病棟 福祉制度の案内 医療相談、よろず相談 退院調整 在宅療養支援 医療連携 情報発信・情報提供 1. 2. 3. 4. 5. 各診療科外来 緩和ケア外来 他施設への連携 リンパ浮腫外来 家族性腫瘍相談 通院治療室 WOCケア外来 緩和ケア・相談支援部会 緩和ケア・相談支援部会 地域の医療機関 医療連携 ★主治医 ( ) ★がん相談支援・情報センター担当( ★受け持ち看護師 ( 今回、入院医療を受けながら、在宅でも安心できる 退院に向けてお手伝いさせていただきます。 院内連携 ＜あなたの退院の目安＞ 外来患者 入院患者 院外 退院日 ／ 頃 病棟 在宅療養支援 退院調整 Step5 退院。 退院に向けて心の準備と退院先が整う。 退院後の生活のための準備を整える。 ・ ・ ・ ・ Step4 退院に対する気持ちを話す。 患者さまの意向に沿う退院に向けて、 医療者間で統一した方針に基づいて問題点を調整する 。 医療者間で統一した方針に基づいて問題点を調整する。 ・栄養サポートチーム（ ・緩和ケア外来（ ・リンパ浮腫外来（ ・地域の医療機関（ ） ・WOC外来（ WOC外来（ ） ・緩和ケアチーム（ ） ・医療相談員（MSW) ・医療相談員（MSW) （ ） ） ） ・日常生活 ・がん特有の症状 ・経済面に関して ・かかりつけの医療機関 情報発信・情報提供 緩和ケア・相談支援部会 ) Step3 ） 退院に対しての気持ちと心配事を話すことができる。 集めた事柄・情報に沿って医療者の間で意思統一する 。 集めた事柄・情報に沿って医療者の間で意思統一する。 医療相談・よろず相談 がん相談支援・情報センター 卓越した看護職の配置と指導的権限の付与 ) ) ★病棟担当看護師 ( Step2 退院時に 問題となるかもしれない事柄・情報を入院早期に 入院早期に集める。 集める。 退院時に問題となるかもしれない事柄・情報を ・日常生活 ・がん特有の症状 ・経済面に関して ・かかりつけの医療機関 Step１ 入院時時から退院に向けて退院調整パスを適応する 院外連携 相談支援センターの在り方 緩和ケア・相談支援部会 4 地域がん登録、拠点病院がん登録の流れ がん登録部会の活動 全国がん登録 – 院内がん登録整備状況と地域がん登録への協力体制の把握。 – 各施設のがん登録責任者（医師）による現状報告と討議を通じ、 院内体制整備とシステムの改善を図る。 がん対策 情報センター 愛媛県保健福祉部 地域がん登録概要報告 地域がん登録報告書 死亡個票 （ （デジタルデータ） 市町村 ） 予後調査（3,5,10年） 地域がん登録 四国がんセンターに委託 デジタル データ にて提出 予後情報の還元 予後情報の還元 情報提供料の支払い 紙の登録用紙 1. 登録内容チェック＆再確認 2. 死亡個票からの追跡調査 3. 登録漏れのチェック 愛媛大学のシステム見学会 H20/5/15 がん診療連携拠点病院 がん登録部会 その他の医療機関 がん登録部会 がん医療のネットワーク ２つのネットワーク構築 拠点病院の 診療ネットワーク 市立宇和島 病院 拠点病院の 診療ネットワーク 拠点病院の 診療ネットワーク 済生会今治 病院 住友別子 病院 愛媛県立 中央病院 拠点病院の 診療ネットワーク 愛媛県がん診療連携協議会の ネットワーク 拠点病院の 診療ネットワーク ご静聴、 ありがとうございました。 四国がん センター 拠点病院の 診療ネットワーク 拠点病院の 診療ネットワーク 松山赤十字 病院 がんを知り、 がんと向かい合い、 がんに負けることのない 愛媛県の実現を目指して 愛媛大学 付属病院 5
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