保育所入園申込書（兼児童台帳） 藤沢市福祉事務所長 住 保 護 者 ※ １ 所 宛 〒 平成 － 年 日記入 藤沢市 自 ふりがな 氏 月 電話 宅 携 帯 ( 父 ) 携 帯 ( 母 ) 名 ふ 児 り 童 が な 名 性別 申 込 児 童 ※ ２ 生年月日 男・女 ・ ・ 男・女 ・ ・ 男・女 ・ ・ 年齢 現 況 □自宅で見ている…誰が（ □児童を連れて働いている･･･誰が（ □自宅外に預けている ・親類…誰に（ 場所は（ ・その他…施設名・知人名 （ 第１希望 市･区･町･村 理由： 第２希望 市･区･町･村 希 望 園 名 理由： 第３希望 市･区･町･村 理由： 第４希望 市･区･町･村 理由： ※ ３ 第５希望 市･区･町･村 理由： ） ） ） ） ） 第６希望以降 保育を希望する期間※４ 希 望 理 由 ※ ５ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ 平成 保護者が家庭外労働 保護者が家庭内労働 出産 保護者の疾病・障がい 病人の看護等 災害復旧に従事 その他（ ） 氏 名 ( 家 族 構 成 申 込 児 童 を ※ 除 ７ く 年 祖父母の状況 方 祖 母 年 月 日・就学前まで 続柄 性別 父 男 ・ ・ 良好・不良 母 女 ・ ・ 良好・不良 男・女 ・ ・ 良好・不良 男・女 ・ ・ 良好・不良 男・女 ・ ・ 良好・不良 男・女 ・ ・ 良好・不良 ) ※ ８ 祖 父 日から平成 （具体的内容）※６ 氏名 父 月 生年月日 ・ ・ 生年月日 年齢 年齢 住 所 職業等 ※別居の場合 健康 保育できない理由 ・ 就労・疾病・ その他（ ） ・ 就労・疾病・ その他（ ） ） ） 母 祖 父 ・ ・ 就労・疾病・ その他（ 方 祖 母 ・ ・ 就労・疾病・ その他（ 住 居 の 状 況 生活保護の状況 □持家…名義人（ □受けていない ）□借家…家賃（ □申請中 □受けている（ 円※うち会社負担 円） 年 月 日保護開始） 父 保育できない理由 就労（就学） 形 態 親 母 常勤・自営・派遣・パート・内職・学生 求職中・その他( ) 常勤・自営・派遣・パート・内職・学生 求職中・その他( ) 名称： 名称： 就 名称および住所 労 就労開始 就 年月日 学 就労時間 および 就労日数 住所： 住所： ・ 就労(就学)先 通勤(学)経路 ・時間 育児休業の取得 出 産 年 月 日から（就職・内定） □保育園に入所出来次第 月～金曜日 土曜日 １週間あたり ： ： ～ ～ 年 月 日から（就職・内定） □保育園に入所出来次第 ： ： 月～金曜日 土曜日 日・１日あたり実働 時間 ～ ～ ： ： 日・１日あたり実働 時間 自宅 → 時間 □父・□母 予定日 ： ： １週間あたり 自宅 → 取得者 親 平成 年 期 分 間 月 平成 年 月 日 日 出産場所 病名，障がい名 手帳の有無 時間 ～平成 年 分 月 （ 日 市区町村） 病名，障がい名 無 ・ 有 （ 級） 手帳の有無 無 ・ 有 （ 級） 疾病・障がい 状況 看護・介護 □ 年 年 月 月 □通院（月・週 療養予定期間：約 回） 日 日 状況 ヶ月間 詳細は別紙、「介護（看護）状況申 告書」に記入してください。 □ 祖父(同居で65歳未満の場合のみ) 保育できない理由 就労（就学） 形 態 □入院(予定)：平成 ～平成 名称： 就 名称および住所 労 開始年月日 就 学 就労時間 および 就労日数 住所： 住所： ・ 年 月 日から（就職・内定） □保育園に入所出来次第 通勤(学)経路 ・時間 １週間あたり ： ： 日・１日あたり実働 ヶ月間 年 月 日から（就職・内定） □保育園に入所出来次第 月～金曜日 土曜日 時間 自宅 → １週間あたり ： ： ～ ～ ： ： 日・１日あたり実働 時間 自宅 → 時間 分 病名，障がい名 手帳の有無 回） 日 日 常勤・自営・派遣・パート・内職・学生 求職中・その他( ) 名称： ～ ～ □通院（月・週 療養予定期間：約 月 月 詳細は別紙、「介護（看護）状況申告 書」に記入してください。 就労(就学)先 ： ： 年 年 祖母(同居で65歳未満の場合のみ) 常勤・自営・派遣・パート・内職・学生 求職中・その他( ) 月～金曜日 土曜日 □入院(予定)：平成 ～平成 時間 分 病名，障がい名 無 ・ 有 （ 級） 手帳の有無 無 ・ 有 （ 級） 疾病・障がい 状況 看護・介護 ひとり親世帯 の状況 □ □入院(予定)：平成 ～平成 年 年 □通院（月・週 療養予定期間：約 回） 月 月 日 日 状況 ヶ月間 詳細は別紙、「介護（看護）状況申 告書」に記入してください。 □ □入院(予定)：平成 ～平成 年 年 □通院（月・週 療養予定期間：約 回） 月 月 日 日 ヶ月間 詳細は別紙、「介護（看護）状況申告 書」に記入してください。 □離婚 □離婚前提別居（協議中・調停中） □未婚 □その他（ ） ◎発生年月日：平成 □死別 年 月 日 （当てはまるものに○をつけてください） １．申込みを取り下げる 希望日に入園できなかった場合 ２．申込みを継続する １．保護者が家で保育をする（ 父・母 ） ２．子どもを連れて就労する（ 父・母 ） ３．家族・親戚が保育をする（誰が 空きを待つ場合の保育状況 ） ４．認可外保育園・幼稚園等に預ける ◎施設名（ 週 日 週 日 週 日 ） ５. 育児休業を延長する（ 父・母 ） 平成 年 月 日まで ６．その他（具体的に） １．同時期に入園できるまで待つ（１人だけでは入園しない） 同時期に入園 できない場合 兄弟・姉妹 で申込みを する場合 ２．１人でも入園できれば入園する ア．優先順位なし イ．上の子から入園 ウ．下の子から入園 ※この場合は、もう１人の保育先 を別に確保する必要があります。 １．同じ園に入園できるまで待つ 同じ園に入園 できない場合 ２．別の園でも入園する ３人以上の兄弟・姉妹で申し込む場合、具体的な希望がありましたら記入してください 希望保育時間 平日（ ： 延長保育／土曜保育 朝 ～ ・ 夕 ： ・ ） 土 土曜（ ： ～ ： ） 理由（ ） ※ 保育時間については、ご希望に添えない場合があります。事前に希望保育所に確認をしてください。 送迎の 予定 ★ 送り 父 ・ 母 ・ 祖父 ・ 祖母 ・ その他 氏名 続柄 迎え 父 ・ 母 ・ 祖父 ・ 祖母 ・ その他 氏名 続柄 これまでに、申込み児童やその兄弟・姉妹で藤沢市民として保育所を利用したことがある方は、記入して ください。 氏 市使用欄 名 保育所名 不 足 書 類 等 □租税資料（ □住民票・戸籍謄本 □その他（ 保育料収納状況 □完納 □未納（ ） 入園期間 ※該当の場合 年 月～ 年 月 □出産育休による退園 年 月～ 年 月 □出産育休による退園 年 月～ 年 月 □出産育休による退園 □就労証明書（ □診 断 書（ ）□その他（ ） ） ） □保育証明書（ □申し立て書 ） 受付者 備 考 ） 誓約書 １．市で保管する住民記録情報・税情報・その他入園に必要な情報について市 長が利用すること、入園に必要な情報を保育所及び関係市区町村に提供する ことに同意します。 ２．継続・状況確認及び保育料決定のため、藤沢市から請求された各種必要書 類を期限までに提出します。 ３．保育所の利用要件を継続的に満たします。 ４．保育料は決められた額を期日までに支払います。 ５．転園の申し込みの場合、内定した転園は取り消しできず、転園前の保育園 に戻れないことに同意します。 入園児童にかかわる、上記全ての事項について誓約します。 保護者署名 確認書 次の保育所入園に関する項目について確認の上、確認欄に をご記入ください。 １ 提出書類の内容に虚偽があった場合は、入園内定や決定を取消します。 ２ 提出していただいた書類の内容について、電話や訪問などにより確認させて いただくことがあります。 ３ 児童を連れて通園できる範囲内であれば、希望する園を制限なく申込むこと が で き ま す 。（ １ 園 の み の 希 望 で 入 園 が 優 位 に な る こ と は あ り ま せ ん ） ４ 受入月齢、預かり時間、延長保育料金または諸費用（主食代等）は、保育所 ごとに違います。また、保育所の状況等によっては、児童を受入れできない 場合があります。 ５ 入園の選考については、藤沢市保育所入所選考基準に基づいて、審査会を実 施 し 、 決 定 を し て い ま す 。（ 先 着 順 で は あ り ま せ ん ） 審査会までに、やむを得ない事由がなく就労証明書等の提出書類がない場 合は選考時に不利になることがあります。 ６ 入園申込書の有効期間内に入園できなかった場合は、再度申込みをしていた だく必要があります。対象者（出産要件の申込者は除く）については、市か ら通知を送付します。 ７ 保育料については、父母が一定の収入に達していなければ、同居の祖父母の 税額から決定する場合があります。 また、保育料の算定に必要な税資料の提出がない場合は、税額の確認がで き る ま で 、 仮 の 算 定 に よ る 保 育 料 に な り ま す 。（ そ の 後 に 、 保 育 料 が 確 定 し て差額が生じた場合は、支払い等が発生します） ８ 藤 沢 ベ ビ ー セ ン タ ー ・ 神 明 保 育 園 分 園 ・ と き わ ぎ 保 育 園 2歳 コ ー ス を 卒 園 す る 児 童 が 、 引 き 続 き 保 育 所 の 利 用 を 希 望 す る 場 合 は 、 あ ら た め て 入 園 (転 園 )の 申込みをする必要があります。 ９ 保育所の入園後、概ね２～３週間、集団生活への適応などを目的として、基 本の保育時間よりも短い時間の保育（ならし保育）をします。 確認欄
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