2．現代の栄養欠乏としてのビタミンD欠乏

大薗恵一
28
〔ビタミン 86 巻
ミニレビュー
（講演 2）現代の栄養欠乏としてのビタミン D 欠乏
大阪大学大学院医学系研究科小児科学
大薗恵一
Vitamins (Japan), 86 (1), 28-31 (2012)
7RGD\¶VQXWULWLRQDOGH¿FLHQFLHV9LWDPLQ'GH¿FLHQF\
Keiichi Ozono
Department of Pediatrics, Osaka University Fraduate School of Medicine
Vitamin D-deficiency remains as health and nutritional problems both in developed and developing
countries. Vitamin D is essential for bone development and homeostasis of calcium metabolism. Thus,
vitamin D-deficiency results in rickets and/or hypocalcemia in children. Vitamin D should be activated
by hydroxylation at 2 sites of the vitamin, i.e., 1 and 25 positions of carbons, which occurs in the liver
and kidney. The formed 1,25-dihydroxyvitamin D is the active metabolite. The intermediate metabolite is
K\GRU[\YLWDPLQ'2+'DQGLWVVHUXPFRQFHQWUDWLRQUHÀHFWVWKHDFFXPXODWLRQRIYLWDPLQ'LQWKH
ZKROHERG\7KHUHIRUHDORZOHYHORI2+'ZKLFKLVOHVVWKDQQJPOLQGLFDWHVYLWDPLQ'GH¿FLHQF\
To prevent vitamin D-deficiency, it is important to eat food such as fish, egg and mushroom (shii-take)
FRQWDLQLQJUDWKHUPXFKYLWDPLQ'WRJHWKHUZLWKFDOFLXP+RZHYHUIRUWL¿HGPLONRUMXLFHLVUHFRPPHQGHG
in U.S.A. because it is hard to take enough vitamin D from natural foods.
Vitamin D-deficiency remains as health and nutritional problems both in developed and developing
countries. Vitamin D is essential for bone development and homeostasis of calcium metabolism. Thus,
vitamin D-deficiency results in rickets and/or hypocalcemia in children. Vitamin D should be activated
by hydroxylation at 2 sites of the vitamin, i.e., 1 and 25 positions of carbons, which occurs in the liver
and kidney. The formed 1,25-dihydroxyvitamin D is the active metabolite. The intermediate metabolite is
K\GRU[\YLWDPLQ'2+'DQGLWVVHUXPFRQFHQWUDWLRQUHÀHFWVWKHDFFXPXODWLRQRIYLWDPLQ'LQWKH
whole body. Therefore, a low blood level of 25OHD, which is less than 20 ng/mL, indicates vitamin D
GH¿FLHQF\7RSUHYHQWYLWDPLQ'GH¿FLHQF\LWLVLPSRUWDQWWRHDWIRRGVXFKDV¿VKHJJDQGPXVKURRPVKLL
WDNHZKLFKFRQWDLQDFRQVLGHUDEO\PXFKDPRXQWRIYLWDPLQ'WRJHWKHUZLWKFDOFLXP+RZHYHUIRUWL¿HG
PLONRUMXLFHLVUHFRPPHQGHGLQ86$EHFDXVHLWLVKDUGWRWDNHHQRXJKYLWDPLQ'IURPQDWXUDOIRRGV
Key words: rickets, hypocalcemia, hypophosphatemia, parathyroid hormone, 25-hydroxyvitamin D
(Received September 16, 2011)
1．定義，概念
世紀はじめに発見された．ビタミン D は栄養素として
摂取されるほか，ビタミンとしては例外的に，皮膚に
くる病は，17 世紀の英国で始めて報告された骨の病
から紫外
おいてプロビタミン D（7-dehydrocholesterol）
3
気であり，19 世紀には多くの小児が罹患していた．く
線のエネルギー（波長 290-315 nm の UV-B）を利用して
る病を治癒させる栄養因子として，ビタミン D は 20
生合成される 1）．
1 号（1 月）2012〕
現代の栄養欠乏としてのビタミン D 欠乏
29
くる病には，ビタミン D の作用不足で発症するタイ
目安量は 6 ヶ月未満が 100 単位，6 ヶ月から 1 歳未満
プとリンの不足（実際にはリンの尿中排泄過剰）で発症
が 200 単位，1-7 歳が 100 単位，8-9 歳が 120 単位，
するタイプに大別されるが，ここではビタミン D 欠乏
9-14 歳が 140 単位となっており，少ない量となってい
性くる病について述べる．小児期にのみ存在する成長
る 3）．ただし，日照を受ける機会の少ない乳児の目安
軟骨帯での石灰化の障害が，くる病の主病態である．
量は 200 単位に増量されている．外遊びが少なく，カ
一方，ビタミン D 欠乏症は，成人では骨軟化症を発症
ルシウム摂取も不足しがちな現代生活では，より多く
し，骨の石灰化障害がその主病態である．
のビタミン D を摂取することが望ましい．ビタミン D
ビタミン D が作用を発揮するには，生体内で活性化
を多く含んだ食品には，魚介類（魚肉，ウナギ，しら
される必要がある．食物として摂取されたビタミン D
す干し，アンコウの肝など），卵黄，バター，キノコ
および皮膚で生合成されたビタミン D は，まず肝臓に
類などがある．
おいて 25 位が水酸化されて 25 位水酸化ビタミン D
前述のように，紫外線は皮膚でのビタミン D 合成に
（25OHD）となり，さらに，腎臓において 1α 位が水
必須なので，紫外線照射不足でもビタミン D 不足とな
酸化されて，1α, 25-ジヒドロキシビタミン D［1α，
る．歴史的にくる病が産業革命以降のヨーロッパ，と
となる．1α, 25（OH）
25（OH）
2D］
2D は最も強い生物活
くに英国で問題になったように，適度に日光に当たら
性をもつので活性型ビタミン D と呼ぶ．血中 25OHD
ないとビタミン D が十分に供給されない．現代の日本
濃度は体内のビタミン D の貯蔵量を反映するので，ビ
でもその生活スタイル，たとえば紫外線カットの化粧
タミン D 欠乏症の診断に用いられる．
などが，紫外線照射不足をもたらすと警告する人もあ
活性型ビタミン D の血中濃度は，副甲状腺ホルモン
る．米国の基準では，皮膚への悪影響を回避するため
（parathyroid hormone：PTH）やカルシウム濃度により
に，日光曝露は特に 6 ヶ月未満は推奨しないとなって
厳密にコントロールされている．また，活性型ビタミ
いる 2）．
ン D は小腸におけるカルシウム吸収，骨における石灰
ビタミン D 欠乏の診断は，血中 25OHD 値により行
化促進，副甲状腺における PTH 分泌抑制など，遠隔
うことが重要である．しかし，日本では保険適応がな
標的臓器に作用を発揮する．さらに，活性型ビタミン
いという問題がある．ビタミン D 欠乏の診断基準は小
D がその作用を発揮するには，特異的なビタミン D 受
児での検討は不十分ではあるが，成人での値をふまえ
容体が必要である．活性型ビタミン D と結合したビタ
て，25OHD 値が 50 nmol/L（20 ng/mL）以下をビタミン
ミン D 受容体は，標的遺伝子の調節領域にあるビタミ
D 欠乏症，80 nmol/L（32 ng/mL）以下をビタミン D 不
ン D 応答配列（vitamin D response element：VDRE）を
足とする報告が増えている 2）．以前より，基準値が高
介して，直接遺伝子発現調節を行うことにより大部分
くなっている．
のビタミン D 作用は発揮される．これらのことより，
肝臓および腎臓の機能障害により，ビタミン D の吸
活性型ビタミン D はホルモンと考えられている．
収障害と活性化障害がもたらされ，ビタミン D 欠乏性
くる病が発症することがある．特に，腎機能障害にお
2. ビタミン D 欠乏
いては，リンの排泄障害や二次性副甲状腺機能亢進症
ビタミン D 欠乏症に関する管理のガイドラインは，
と合わさって複雑な病態をとるので，CKD-MBD
日本にはないので米国小児科学会の 2008 年版
（chronic kidney disease-mineral and bone disorders）と総
「Prevention of rickets and vitamin D de¿ciency in infants,
children and adolescents」を参照し，その上で日本の現
2）
称され，臨床的な課題として検討されている．
日本ではビタミン D 欠乏性くる病の発症率に関して明
状との違いを理解する必要がある．
確なデータはないが，10 万人に 9 人程度とする報告や新
ビタミン D 欠乏の第一原因は，ビタミン D の摂取
生児における頭蓋瘻の高頻度の発生の報告がある 4）5）．
不足であるので，ビタミン D の栄養素としての必要量
アレルギー疾患の増加により，不適切な食品除去によ
を決定する必要がある．しかし，ビタミン D は，日光
るビタミン D 欠乏も多く報告されている．
照射による体内合成も可能であるので，必要摂取量の
日本の小児におけるビタミン D 欠乏症の実態を把握
決定が難しい．上述の米国の基準では 2003 年版では 1
するため，小児内分泌疾患を専門とする多施設共同の
日 200 単位であったビタミン D 推奨量が 400 単位（10
小児ビタミン D 欠乏症研究会を組織し，全国の小児科
μg）に引き上げられ，それも生まれた日から毎日必要
研修認定施設に対してビタミン D 欠乏症のアンケート
であるということが強調されている．これに対し，日
調査を行った．対象は，535 の全国の小児科研修認定
本の 2010 年版食事摂取基準によると，ビタミン D の
施設に対し，2003 年から 2007 年までの間におけるビ
30
大薗恵一
〔ビタミン 86 巻
タミン D 欠乏症の診療経験をアンケート調査した．約
がみられる（図 1）．また，不完全骨折と特有の仮骨形
50％の施設から回答があり，そのうち 85 施設でビタ
成の結果と考えられる透亮像は looser zone として知ら
ミン D 欠乏症の診療経験があった．全体の症例数は
れる．痙攣，テタニーなど低カルシウム血症に伴う症
531 例であった．診断としては，くる病が 53％，検査
状を伴うこともある．テタニーを誘発する手技を用い
値の異常のみが 31％，痙攣あるいはテタニーが 7％で
る診察所見として，Trousseau 徴候，Chvostek 徴候など
あった．また，血清 25OHD 測定を全例行っている施
がある．また，筋力低下を伴う事もある．成人では，
設は 61％であった．今回の調査により，小児ビタミン
ビタミン D 欠乏あるいは不足による骨粗鬆症の発症増
D 欠乏症はまれではなく，発症予防をより確実にする
加や，筋力低下による転倒リスクの増加が指摘されて
必要性があると考えられた．血清 25OHD 測定を行っ
いる．
ている施設が多く，本測定の診断上の重要性が理解さ
臨床検査では低カルシウム血症，低リン血症，高ア
れているものと考えられた．
ルカリホスファターゼ（alkaline phosphatase：ALP）血
病歴聴取の際にはビタミン D 欠乏症の危険因子を念
症，血中 PTH 高値，血中 25OHD 低値が認められる．
頭におく必要がある．危険因子としては，完全母乳栄
しかし，低カルシウム血症，低リン血症は同時に存在
養，母親のビタミン D 摂取不足，食事摂取不足，アレ
しない場合もあることに注意を要する（表 1）．血清カ
ルギーなどによる食事制限，慢性下痢，外出の不足，
ルシウム値が急速に低値となる乳児期にはリン値は低
高緯度などがあげられる．
３．ビタミン D 欠乏症の臨床
値でないことが多く，またテタニー・痙攣などの低カ
ルシウム血症の症状が強く現れる（stage 1）．その後，
PTH の作用により血清カルシウム値は正常下限に維持
臨床的には，骨格の変形や肋軟骨部の腫脹（くる病
されるようになるが，この時のリン値は低値となり，
念珠）および成長障害などがみられる．骨軟化症では，
骨 X 線上くる病所見がはっきりと出現する．また，歩
症状として骨痛を訴えることが多い．X 線学的には，
行開始時期とも重なり，O 脚や動揺性歩行がみられる
長管骨骨幹端にスプレッディング（骨端線の拡大），
（stage 2）．さらに，血清カルシウム値も維持できなく
カッピング（盃状陥凹），フレイング（毛ばだち）など
なり，血清カルシウム値とリン値がともに低値となり，
重篤なビタミン D 欠乏症となる（stage 3）．血中 1α，
25（OH）
2D 値は，ビタミン D 欠乏状態の指標とならな
いことに注意する必要がある．
筆者らは厚生労働省の難治性疾患克服事業の班研究
の一環として，低リン血症時の FGF23 の値が，低リン
血症性くる病とビタミン D 欠乏症の鑑別に有用である
事を報告している 6）．FGF23 はリンの再吸収抑制のみ
ならず，腎近位尿細管に作用して活性型ビタミン D の
産生を抑制する．活性型ビタミン D は直接的にビタミ
ン D 受容体を介して，あるいは間接的に他の未知の分
子の産生を介して FGF23 遺伝子の転写を促進するの
で，両者はネガティブフィードバックを形成している．
４．ビタミン D 欠乏症の治療
ビタミン D 欠乏性くる病の治療には，1αOHD（ア
ルファカルシドール）の 0.1μg/kg/ 日程度の投与が行わ
れるが，症状の改善とともに減量する．腎石灰化や尿
路結石をきたさないよう，血中・尿中カルシウム値を
モニターし，過剰投与を避ける．ビタミン D 欠乏性く
図 1 くる病の骨単純 X 線像（膝関節）
大腿骨や脛骨などの長管骨骨幹端にスプレッディング（骨
端線の拡大），カッピング（盃状陥凹），フレイング（毛ば
だち）などがみられる．
る病であれば，血清カルシウム値，リン値，PTH 値，
ALP 値などに改善がみられ，くる病は徐々に改善する．
改善傾向が乏しい時には，診断を再度検討するととも
に，カルシウム剤を経口投与する．原因が不十分な食
1 号（1 月）2012〕
現代の栄養欠乏としてのビタミン D 欠乏
31
表 1 ビタミン D 欠乏症の段階的分類
Stage
serum Ca
serum P
PTH
1,25（OH）2D
I
↓
→
→ or ↑
→ or ↑
II
→
↓
↑
↑
III
↓
↓
↑↑
→ or ↑ or ↓
事摂取など，生活習慣にある場合は同時にその改善も
文献
指導する．
痙攣を伴う重度の低カルシウム血症の場合は，カル
シウム製剤の静注により血清カルシウム値を補正す
る．血清カルシウム値を補正してテタニー症状を軽快
させることを目的として，カルチコールなどの投与に
より急速にカルシウムを負荷するときは，心拍数の低
下をきたすことがあるので，心電図計でモニターする
1）大薗恵一（2002）カルシウムリン代謝異常症．日本小児科
学会雑誌 106, 1345-1354
2）Wagner CL, Greer FR, et al.(2008) Prevention of rickets and
vitamin D deficiency in infants, children, and adolescents :
American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding.
American:Academy of Pediatrics Committee on Nutrition.
Pediatrics 122(5), 1142-1152
必要がある．
3）厚生労働省策定 . 日本人の食事摂取基準（2010）ビタミン D,
５．結語
4）Matsuo K, Mukai T, et al.(2009) Prevalence and risk factors of
124-129
ビタミン D 欠乏症は，現代の日本において稀ではな
vitamin D deficiency rickets in Hokkaido, Japan. Pediatr Int
く，その予防，診断，治療について再認識が必要である．
51(4), 559-562
5）YorifuMi J, YorifuMi T, et al.(2008):Craniotabes in normal
newborns: the earliest sign of subclinical vitamin D de¿ciency. J
Clin Endocrinol Metab 93(5), 1784-1788
6）Endo I, Fukumoto S, et al.(2008) Clinical usefulness of measurement of ¿broblast growth factor 23 (FGF23) in hypophosphatemic
patients: proposal of diagnostic criteria using FGF23 measurement. Bone 42(6), 1235-1239

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