事務局受付日：
一般社団法人 日本 LD 学会入会申込書（正会員・機関会員・賛助会員）○印をつけて下さい
事
務
局
欄
正会員としての入会を希望する場合には、全ての欄にご記入下さい。
機関会員・賛助会員の場合には、＊の欄のみご記入下さい。
よみがな
入会日
会員番号
＊性 別
氏 名
男 ・ 女
㊞
＊代表者名
＊生年月日
＊ローマ字
〒
19
年
月
日
＊Tel.
＊現 住 所
（都道府県名から）
＊Fax.
勤務先
職名
（主なものを1つ）
（1 つ）
＊機 関 名
〒
＊Tel.
同所在地
（都道府県名から）
＊Fax.
（自宅・勤務先のいずれかをご記入下さい）
E-Mail
＠
最終学歴
年
（西暦）
資格
月
卒業
1．教員（幼、小、中、高、特別支援学校）
（1．教員の場合には 6．保育士
（ ）内のいずれかに○）
7．看護師
2．医師
8．ソーシャルワーカー
3．ST
4．PT
5． OT
9．臨床心理士
10．学校心理士
4．医療（小児科、内科、精神科、
）
11．その他（
）
実践歴
（期間・内容等を具体的
に記入すること）
＊実践・研究の領域
（主なもの2つまで）
他の所属学会
＊推薦者署名
（自筆）
1．教育
2．心理
5．行政
6．親の会
1．
勤務先：
氏 名：
（会員番号：
3．福祉
7．その他（
2．
）
3．
勤務先：
㊞ 氏 名：
）
（会員番号：
㊞
）
（注）推薦者は、本学会正会員 1～2 名とする。推薦者がいない場合には、実践歴・研究歴等を記入した資料
（A4 版 1 枚）を添えて申し込むこと。

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