A-TOP TOP NEWS 5 Vol. Adequate Treatment of Osteoporosis A-TOP研究会ニュース Vol.5 No.2 2014年３月 発行人：A-TOP研究会 実行委員会 会長 折茂 肇 連絡先：公益財団法人パブリックヘルスリサーチセンター 骨粗鬆症至適療法研究支援事業事務局 〒169-0051 東京都新宿区西早稲田1-1-7 TEL：03-5287-2638 FAX：03-5287-2634 骨粗鬆症患者の食事の特徴 −A-TOP研究（JOINT-04）参加者の食物摂取頻度調査法による中間解析より− 女子栄養大学 栄養生理学研究室 教授 上西 一弘 はじめに り示さないとした報告が多いのですが、ビタミン 私たちの研究室 Dとの併用時には骨折を抑制するという結果を得 では、A-TOP研究 たメタ・アナリシスも存在します。このように、 （JOINT-04）に参加 疫学研究の結果は必ずしも一致していません。 される閉経後骨粗鬆症 日本人を対象としたカルシウムと骨の健康に 患者の皆様の食事調査 関する検討はまだまだ必要であるといえます。 を担当させていただい その点からも今回解析させていただいている研 ています。JOINT-04 究のデータは貴重なものであり、責任の重さを 感じています。 では、これまで行われたA-TOP研究の中で初 めて食事調査が盛り込まれました。参加される 皆様、先生方にはご負担をおかけすることにな A-TOP 研究（JOINT-04）と食事調査 りますが、有用な情報が得られるものと期待さ A-TOP研究（JOINT-04）は、ミノドロン れます。 酸とラロキシフェンの治療効果を比較する研 骨粗鬆症の原因は多岐にわたりますが、食事 究ですが、研究開始時点でのカルシウムをは もその１つといえます。中でもカルシウムの摂 じめとする骨粗鬆症にかかわる栄養素の摂取 取と骨の健康に関しては、多くの報告が積み重 レベルがどれくらいかを調査するために食事 ねられてきています。たとえば、カルシウム摂 調査が行われています。本稿ではA-TOP研究 取量と骨量、骨密度との間には多くの研究で有 （JOINT-04）登録時の患者の皆様のカルシウ 意な関連が認められています。一方、カルシウ ムなどの摂取量を食物摂取頻度調査法により推 ム摂取量と骨折発生率との関連を検討した海外 定し、その特性を検討した中間解析の結果につ のメタ・アナリシスでは、両者の間に意味のあ いて報告させていただきます。 る関連はないという報告もあります。しかし、 食事調査はA-TOP研究参加登録時に食物摂 日本人を対象とした疫学研究では、カルシウム 取頻度調査（FFQPOP）で行いました。 摂取量が少ない集団では骨折の発生率が高いと FFQPOPは主に骨粗鬆症の予防と治療にお いう報告があります。 ける、エネルギーおよび栄養素の摂取量を把握 サプリメントを用いた介入試験によると、カル するための調査です。40問の質問からなり、代 シウムの補給は、単独では骨折抑制効果をあま 表的な食品および食品群の摂取頻度を回答して 1 いただきます。回答に要する時間は約５ 表2 年齢階級別のカルシウム摂取状況 ∼10分程度であり、高齢者でも回答は可 能です。調査用紙は記入漏れがないかを 確認の上、私どもの研究室に郵送してい ただき、専用のプログラムを用いてカル シウム摂取量をはじめ、エネルギー、タン 700mg௧୕ ெ㸝㸚㸞 パク質、脂質、炭水化物、食塩、ビタミン D、ビタミンKなどの摂取量を算出してい 382 268 （70.2） 337 （88.2） 30 （7.9） 1744 850 （48.7） 1297 （74.4） 144 （8.3） ます。各施設の先生方、スタッフの方々 のご努力によりこれまでに多くの患者の 皆様の調査が行われてきています。 㸯㦭⢊㧴ࡡ㜭࡛⒢࢝ࢺࣚࣤᖳ∟࡞ࡻࡾ᥆ዜᦜཱི㔖 は同じレベルにあり、70歳以上では、カルシウ カルシウム摂取の現状 ム摂取量は少なく、食塩摂取量が多い傾向にあ 今回はA-TOP参加者（2127人、2013年７月 りました。なお、ビタミンDは評価方法が少し 30日現在）の中間解析結果について報告させて 異なるので、単純に数値の比較はできません。 いただきます。対象者の平均年齢は76.1±6.8歳 表２に年齢階級別のカルシウム摂取の状況を でした。対象者のエネルギーおよび栄養素摂 示しました。カルシウム摂取量を、日本人の食 取量を表１に示しました。エネルギー、カル 事摂取基準2010年版の年齢階級70歳未満と70歳 シウム、ビタミンD、ビタミンK、食塩摂取量 以上に分けて検討したところ、70歳未満（382 の平均はそれぞれ、1551±314kcal/day、498± 名）では推定平均必要量（550mg/day）未満の 152mg/day、11.3±2.6μg/day、254±168μg/ 者は268名（70.2%）、推奨量（650mg/day）未 day、10.2±1.9g/day でした。 満の者は337名（88.2%）存在しました。 表１には対象者を70歳未満、70歳以上に分け 骨粗鬆症の治療と予防ガイドライン2011年版 た場合の値、国民健康・栄養調査の結果も示し のカルシウム推奨摂取量（700mg/day）以上 ています。平成23年の国民健康・栄養調査の結 の者は30人（7.9%）でした。70歳以上（1744 果と比較して、60歳代ではエネルギー、カルシ 名）では推定平均必要量（500mg/day）未満の ウム、ビタミンK摂取量が少なく、食塩摂取量 者は850名（48.7%）、推奨量（600mg/day）未 表1 A-TOP（JOINT04）参加者のエネルギーおよび栄養素摂取量 満の者は1297名（74.4%） 存在し、ガイドラインの カルシウム推奨摂取量 （700mg/day）以上の者は 144人（8.3%）でした。 以上のように、今回の対 象者のカルシウム摂取量は 必ずしも十分とはいえず、 そのことが骨粗鬆症の発症 ᅗㄢ㸯ᖲᠺᖳᅗẰᗛ࣬ᰜ㣬ㄢᰕ 60歳代ではエネルギー，Ca，VKが少なく，食塩は同じレベル。 70歳以上では，カルシウムが少なく，食塩が多い傾向。 2 の要因になっている可能性 も大きいと考えられます。 中間解析結果 この血清ホモシステイン濃度はカルシウム摂取 本研究では参加登録者のカルシウムやビタミ 量に応じて直線的に下がる傾向にありました。 ンD、ビタミンKの摂取量の現状を評価するだ けでなく、それらの摂取量と先生方から提供さ まとめ れる骨密度などの身体計測データ、血液検査デ A-TOP研究（JOINT-04）参加者のカルシウ ータ、骨代謝マーカーなどとの関連について検 ム摂取量は平成23年の国民健康・栄養調査の結 討を行っていく必要があります。 果と比較すると、低いレベルにあり、特に70歳 今回、中間解析として、①血清25 （OH） ビタ 未満でその傾向が大きいといえます。 ミンDとカルシウム摂取量により、骨密度や既 今回の解析対象者は骨粗鬆症の患者であり、 存骨折に違いがあるかどうか、②カルシウム摂 カルシウム摂取量が少ないことがその一因の可 取量と血清ホモシステイン濃度との間に相関が 能性が示唆されました。 あるか、の２点について検討しましたので、こ 最後にこの場をお借りして先生方にお伝えし こに紹介させていただきます。 図１はカルシウム摂取量、血清25 図1 カルシウム摂取量、血清25 （OH） Dと骨密度（YAM値） （OH） ビタミンDと骨密度の関係を見た ものです。血清25 （OH） ビタミンDが最 も低値であるグループ （Q1） とカルシウ ム摂取量が最も少ないグループ （Q1） で のみ骨密度 （YAM値） は小さく、あとは 差がない傾向にありました。骨密度に 対しては、血清25 （OH） ビタミンDの影 響の方が大きいという結果です。 図２はカルシウム摂取量、血清25 （OH） ビタミンDと既存骨折の数との関 係を示したものです。血清25 （OH） ビタ VDのQ1（4分位の一番下）とCaのQ1のみでYAM小さく, あとは平坦 な傾向。VDの影響のほうが大きい。 ミンDとカルシウム摂取量の効果は、両 者がいずれも最も低いところで骨折数 が多く、あとは差がない傾向にありま 図2 カルシウム摂取量、血清25 （OH） Dと既存骨折数 す。また、骨密度と同様に血清25 （OH） ビタミンDの影響の方が大きいという結 果です。 図３はカルシウム摂取量と血清ホモ システイン濃度の関係を示したもので す。血清ホモシステインに着目した理 由は、高ホモシステイン血症が心疾患 や動脈硬化の発症と関連していること は古くから知られていましたが、近年 では骨密度とは独立した骨折リスクと なることが報告されているためです。 VDとCaの効果は，一番低いところで骨折数が多く，あとは平坦な 傾向。VDの影響の方が強い。 3 を知る、あるいは調べるということの 図3 カルシウム摂取量と血清ホモシステイン濃度 重要性を知っていただきたいと思いま す。エネルギーや栄養所の摂取量を推 定する方法についてもご興味を持って いただければ幸いです。 謝辞 このような機会を与えていただきま した、A-TOP 研究会会長の折茂肇先 生、実行委員会の白木正孝先生、中村 利孝先生、太田博明先生、細井孝之先 カルシウム摂取量に応じて直線的に下がる傾向，ほとんど直線的な 傾向で説明できる。 生、杉本利嗣先生、森諭史先生、井樋 栄二先生、中間解析をご指導いただき たいことがあります。骨粗鬆症は様々な要因に ました田島里華先生、大橋靖雄先生、その他多 よって発症する疾患です。その要因の１つに くの関係者の皆様、そして食事調査にご協力い 食事・栄養があります。今回ご報告させていた ただきました先生方、患者の皆様方に心から感 だいたように骨粗鬆症の患者の皆様の食事は必 謝申し上げます。先生方にひと手間かけていた ずしも良好とはいえません。また、栄養素の摂 だいた貴重なデータを有効に活用していきたい 取が骨密度や骨折に影響を与えることもわかり と思います。ありがとうございました。 ます。したがって、日常の診療においても食事 JOINT-04症例登録推移予測 症例数 4000 単月 3500 3000 累計 症例登録期間を6か月延長しました 仮説検証に十分な症例数の確保を目指しましょう 目標症例数 2014年2月末 2500 2000 1500 JOINT-04参加施設は 1000 ・全国の46都道府県に分布してます 500 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 0 ・約500施設が参加してます 4 ・登録施設の約半数で症例を登録されています A-TOP研究会 原田病院 整形外科 成川 功一 JOINT-04参加で、当院の新しい歴史を 当院は、ロケーションは で、新聞紙面を大きく占めた事故や、事件にも 当院は、昭和６年に原田外科病院として、大 係わってきたそうです（写真）。私自身は、平成 阪堺筋日本橋北詰に開設されました。その後、 21年からこの歴史ある当院の整形外科を担当す 「道頓堀」に面した現在の所在地に移転し、早 るようになりました。 40年になります。大阪を代表する繁華街のど真 ん中という賑やかさに加えて、大阪を代表する JOINT-04参加の動機は 文化、慣習に溢れた日常が営まれている土地 今は高齢化社会を反映してか、骨折、外傷な 柄です。人気歌舞伎役者による舟のパレードで どに伴う整形外科的手術が増え、しかも年150例 ある「舟乗り込み」や、皆さんもご存じの「天 の手術中、大腿骨頸部骨折に伴う手術は約30例 神祭」の際には、道頓堀を行き交う賑やかな船 を占めます。私は、骨粗鬆症治療の重要性につ を病室、診察室から間近に楽しむことができま いては頭でわかっていたつもりでしたが、大腿 す。大阪の台所として有名な黒門市場も当院の 骨頸部骨折術後、反対側を骨折して再入院する すぐ近くにあります。当院はこれまで、外科的 患者さんを診て、これではいけないと思い、骨 手術を伴う疾病や、外傷などの外科系診療患 粗鬆症治療に取組むようになりました。その様 者を中心に受け入れてきました。以前は３次救 な折に、偶然、ある講演会で医師主導型臨床研 急患者も受け入れ、例えば、心臓・肝臓・十二 究のA-TOP研究会/JOINT-04研究を知り、2012 指腸に及ぶ刺傷であっても怯まず対処されてき 年春から参加させて頂いております。 ました。土地柄なのか、診療内容も十分賑やか 写真 5 JOINT-04に参加して せない設備を充実させてきました。新たに腰椎 現在、私は、大腿骨頸部骨折例に限らず外来 DXA骨密度測定装置を導入し、リハビリ室を 患者さんで骨粗鬆症治療が必要と思われる方に 新設し理学療法士２名が常勤するようになりま は必ず、骨密度測定を提案（声掛け）していま した。そうすることによって生じた時間的余裕 す。患者さんお一人おひとりに向き合い寄り添 を、患者さんとの会話、説明時間に費やした結 って（face to face、side by side）検査、治療 果、JOINT-04被験者さんのお顔がいつでも思い の必要性を説明しながら、私自身も常に、自己 浮かぶようになり、信頼関係も強化されました。 研鑚の必要性を感じております。これまでは、 最近はメディアや学会や行政も、ロコモティ 単にその必要性ゆえに投薬していたのですが、 ブシンドロームを特集する機会が多いのです JOINT-04に参加してからは、骨粗鬆症について が、当院でも骨粗鬆症とロコモを改善するよう の説明や治療の必要性を理解してもらうだけで PTとも協力しながら本格的に取り組んでいき はなく、治療薬剤の説明（有効性だけではなく たいと考えています。というわけで実はつい最 副作用も）に時間や手間を惜しまなくなりまし 近、私自身は日本骨粗鬆症学会に（再）入会致 た。すなわち、寝たきりを回避するためには、 しました（笑） 。 高血圧症等と同様に生涯治療に取組むことで 人生を変えられる（健康寿命を長くする）とい 被験者リクルートで気付いた事 う説明に時間を費やすようになりました。する 真面目、素直且つ好奇心が強い患者さんが研 と、患者さんもしっかり通院するようになり、 究参加に向いていると私は思います。何回か前 今までのように最初の１，２回であとはそれ 述のように会話や説明を交わしながら良好な理 っきりという症例も減ってきているようです。 解協力が得られそうな方を見極めます。また、 JOINT-04被験者だけではなく骨粗鬆症症例全般 被験者さんの良好な協力を得るには、研究なら で治療継続率が格段に改善されました。 ではの一連の検査等々を流れ良く、極力待たせ 本研究参加以降、当院は骨粗鬆症診療に欠か ないようにする配慮が必要です。「イラチ（せ っかち）も粋のうち」とも云 える文化を身にしみて実感す る事も多い当地ですが、当院 の 看 護 師 、放 射 線 技 師 の 賢 明且つ献身的活躍で本研究 は支えられています。また、 この１年は「医師主導型臨床 研究」に対して逆風もありま した。被験者さんのご家族か らの問い合わせもありました が、納得させられる明瞭な説 明ができるのも本研究の特徴 であると思います。 当院では、毎日約100例の 外来患者を診ていますが、そ の中で骨粗鬆症については 前列右端が原田院長、右から2番目が筆者 6 当然ながら、ガイドラインに基づいて 診断、治療を行っています。しかし、 様々な条件の症例を前にしてさらにき め細やかな薬物治療方針の必要性を痛 感しているところでもあります。 今後、JOINT-04自験例で得た種々 の項目データを有効に使い、骨粗鬆 症治療プロトコル、診療フローチャー トを発展させたいと思っていますし、 JOINT-05もPTHでの新しいプロトコ ルですから、機会があれば参加したい と考えています。 最後に、当院最大の特徴は、 「大阪 市大（２外）、阪大（消化器外）、大阪 医大（外）、奈良医大（整形）が学閥に 縛られることなく交流することで歴史 を築き上げてきたユニークな病院であ る。」という院長の言葉を添えて本稿 を終えたいと思います。 原田病院 〒542-0082 大阪府大阪市中央区島之内2-17-15 TEL：06-6211-1006 研究進捗状況（JOINT-04） 患者さんの登録数 428 北海道 2014/02/28現在 合計 3341 例 合計 491 施設 84 東北 193 中国 680 九州 145 四国 923 中部 400 関東 488 近畿 A-TOP研究会ホームページ（http://www.a-top.jp/map.php）より 7 JOINT-04 研究の概要 研 究 期 間 5.5年（2011年3月∼2016年8月） 症例登録期間：3.5年（2011年3月∼2014年8月） 、観察期間：2年 治 ミノドロン酸水和物群、ラロキシフェン塩酸塩群 療 群 目標症例登録数 適 格 基 準 除 外 基 準 3,500例／2群 年齢60歳以上の女性で、自立歩行ができ、アンケート調査等への回答が可能な「骨 粗鬆症の予防と治療のガイドライン2006年版」における薬物治療開始基準に合致し た患者 次のA-TOP研究会の骨折リスク因子の内、いずれか一つ以上を有している患者 ・年齢70歳以上である。 ・T4∼L4の既存椎体骨折数が1個以上である。 ・骨密度がYAM−3SD未満である 同意説明文書にて研究参加の同意を得ている患者 使用する治療薬の禁忌に該当する患者 続発性骨粗鬆症および他の低骨量を呈する疾患を有する患者 第4胸椎∼第4腰椎に高度な変形がみられる患者 心疾患、肝疾患、腎障害など重篤な合併症を有する患者 問診によるデータの信頼性に問題がある患者 現在、骨代謝に影響を及ぼす可能性のある悪性腫瘍に対する治療（抗女性ホルモン 療法等）を受けている患者 テリパラチド製剤、エルデカルシトール製剤が使用されている又は使用された患者 1ヶ月以内にSERM製剤（ラロキシフェン、バゼドキシフェン）が使用された患者 6ヶ月以内にビスフォスフォネート製剤が使用された患者 本研究以外の他の臨床研究(試験)に参加している患者 その他担当医師が適当でないと判断した患者 主要評価項目 骨粗鬆症性骨折(椎体、大腿骨、橈骨及び上腕骨） 、椎体骨折、主要骨粗鬆症性骨折 （臨 床椎体骨折、大腿骨、橈骨及び上腕骨) 副次評価項目 骨密度、HSA、身長、骨関連マーカー、脂質、口腔内問診調査、転倒回数、転倒スコア、 要 介護度、運動機能、QOL、安全性 JOINT-04 では参加の皆さんに栄養機能食品（ビタミンD）を支給いたします!! ラロキシフェン 塩酸塩群 1750例 被験者選定 ・適格基準の確認 被験者登録 ランダム化 ・除外基準の確認 ミノドロン JOINT-04では骨質マーカーを測定します! ペントシジン、ホモシステイン また、25（OH）VDについても調べます!! 酸水和物群 1750例 A -TOP研究への参加申請方法 ◆ 資料の請求 〒169-0051 東京都新宿区西早稲田1丁目1番7号 公益財団法人パブリックヘルスリサーチセンター 骨粗鬆症至適療法研究支援事業事務局 TEL：03-5287-2638 FAX：03-5287-2634 E-MAIL：[email protected] ◆WEBによる参加申請 A-TOP研究会のホームページ（http://www.a-top.jp/）から資料を入手 「参加申請書」に必要事項を入力後、プリントアウトし、事務局へ送付
© Copyright 2024 ExpyDoc
