図5 椎体骨折評価：SQグレードから、非椎体骨折発生を解析する統計学的パワーが不足していることが懸念 A-TOP TOP NEWS Adequate Treatment of Osteoporosis される。 A-TOP研究会ニュース Vol.3 No.5 併用群で活性型ビタミンD3による〒169-0051 東京都新宿区西早稲田1-1-7 TEL：03-5287-2633 FAX：03-5287-2634 と思われる高カルシウム血症を４件での他の副作用では両群で差を認めず、 2012年11月発行人：A-TOP研究会実行委員会会長折茂肇連絡先：財団法人パブリックヘルスリサーチセンター骨粗鬆症至適療法研究支援事業事務局安全性認めたが、いずれも重篤ではなく、そ 3 Vol. JOINT-02 長期観察結果報告聖隷福祉事業団聖隷浜松病院骨・関節外科部長森諭史 ALN＋VD 3併用により単独治療より安全性が低下することはないと考えられた。まとめ JOINT-02の椎体骨折発生に関する長期観察の結果は、短期観察結果をさらに裏付けるものであった。ALN＋VD 3 の併用治療の方がALN 単独治療よりも新規椎体骨折の発生を有意に防止する場合として、以下の３つが挙げられた。１）年齢が80才以上２）既存椎体骨折が２つ以上３）SQ グレード３の椎体骨折あり謝辞登録から長期観察終了まで、実に多くのご施設のご協力をいただき、かくもすばらしい結果が得られました。事務局一同を代表いたしまして皆様に深甚なる感謝を申し上げます。この成果はかならずやEvidenceとして論文化する所存です。文献 1) Orimo H, Nakamura T, Fukunaga M, et al. はじめにられた被験者に対して長期観察（最長５年間） A-TOP研究会はこれを行い2012年３月に全ての被験者データの収集までに４つの医師主導を完了した。今年の年会ではその解析結果の速型介入研究（Japanese 報を行った。 Osteoporosis Intervention Trial；JOINT）を企画し現在に至っている。長期観察結果 JOINT-02はアレンドロネート（ALN）単独療全割り付け症例2164例のうち長期観察へ移法に対してALN＋アルファカルシドール（ビ行できたのはALN群では541例、ALN＋VD3併タミンDアナログ製剤：以下VD3と表示）併用用群では524例で、60カ月の観察ができたのは療法を比較し、ALN＋VD 3 併用の有用性の検 ALN群では358例、 ALN＋VD3併用群では338 証を目的とした研究で、2003年11月∼2006年10 例であった（図１）。月の３年間の登録期間を経て、全国186施設から2164例の被験者が登録された。２年間の観察図1 JOINT-02の症例の流れ結果（骨折抑制効果）については、既に本学会全割付症例 2164例ならびにCurrent Medical Research & Opinion 誌上において公表し１）、１）骨折リスクの高い単独群 1083例（重症な）骨粗鬆症患者での椎体骨折抑制効果は併用療法の方が優れている、２）荷重骨骨折解析対象除外 56例に対する骨折抑制効果は併用療法の方が優れている事を明らかにした。また、日本骨代謝学会骨粗鬆症患者QOL評価質問表（Japanese Osteoporosis Quality of Life Questionnaire： JOQOL）を用いた１年間の評価結果について Effects of alendronateplus alfacalcidol in ドメインにおいて、併用群の方が高い改善傾向 osteoporosis patients with a high risk of を示し、特に娯楽・社会的活動のドメインにお fracture. CMRO 27(6),2011,1273-1285. いて有意な改善傾向を認めた。 FAS解析対象 995例長期観察移行 541例長期観察移行 524例 60M観察終了 368例本研究では２年間の観察終了後、再同意を得 1 解析対象除外 86例 FAS解析対象 1027例脱落 173例 24-36M 87例 36-48M 62例 48-60M 24例も既に本学会において報告し、３）各JOQOL 併用群 1081例脱落 186例 24-36M 86例 36-48M 73例 48-60M 27例 60M観察終了 338例図2 長期観察：新規椎体骨折累積発症曲線（全体）新規椎体骨折の発生ることが重要であることを説明します。古くか新規椎体骨折の発生は、A LN 単独ら顔なじみの患者さんが多いこともあり、研究群とALN＋VD 3併用群全体としては併参加やビタミンDサプリメントの摂取も快く理用群の方が累積椎体骨折数は低い傾向解してもらえます。が見られたものの、有意差はなかった図3 長期観察：新規椎体骨折累積発症曲線年齢（＜75歳, 75-80歳, 80歳≦）（p=0.19）（図２）。年齢によるサブ解析登録日はチーム一丸となって円滑に連携では、80才以上の高齢者群では、併用それでは、当院での症例登録の流れについて群の方が単独群より新規椎体骨折の発簡単に説明させて頂きたいと思います。臨床研生が少なかった（p=0.019）（図３）。高究という側面もあり、検査・問診・運動機能評齢者ほど併用治療による椎体骨折発生価等の確認すべき項目が多数に及び、ある程度防止効果が高い結果であった。既存椎患者さんのお時間を頂く必要があるのはやむを体骨折数による解析では、既存骨折が得ない部分です。一方で外来を受診される患者２個以上の患者では、併用群の方が単さんにとって長い待ち時間がストレスになるこ独群よりも新規椎体骨折の発生が少なとはしばしば指摘される点でもあります。当院最後になりましたが、我々のような地域医療かった（図４）。既存椎体骨折のSQグレでは医師・看護師・事務スタッフ・放射線技師が主体の診療所において、こうした臨床研究にード（図５）による解析では、グレーがそれぞれ役割を分担することで所要時間を可参加できることは、非常に有意義な経験であるド３の患者では、併用群の方が単独群能な限り短縮できるよう日々努めています。骨と感じています。参加を承認して頂いたA-TOP よりも新規椎体骨折の発生が少なかっ密度・椎体X線で適応例と確認できた際には身研究会に深い感謝の意を表する次第です。た（図６）。長・体重等をまず測定し、症例登録票をまず作矢田生活協同組合医療センター〒546-0025 大阪府大阪市東住吉区矢田5-8-2 Tel.06-6696-1751 成しA-TOPデータセンターに可及的速やかに図4 長期観察：新規椎体骨折累積発症曲線既存椎体骨折数（0個, 1個, 2個≦） 2 非椎体骨折の発生 FAXを送信するようにしています。程なく使用新規非椎体骨折は、大腿骨、骨盤、薬剤が振り分けられFAXが返信されてきますの下腿骨などの荷重骨骨折と鎖骨、前腕で患者さんには受診日当日から骨粗鬆症治療薬骨、上腕骨などの非荷重骨に分類しての服用を開始して頂くことができます。血液検評価している。５年間の全期間で単独査・口腔内問診についても専用スピッツ・用紙群の荷重骨骨折は18例（1.75%）、非荷の準備等は看護師の協力下で役割を分担し速や重骨骨折は19例（1.85%）で、併用群のかに進め、運動機能評価等については器具の設荷重骨骨折は15例（1.5%）、非荷重骨骨置等を含め事務スタッフの協力も受けながら行折は20例（2.01%）であった（表１）。い、検査を含め30分程で一連の行程を完了でき初期観察の２年間では荷重骨骨折発生るよう努めています。初回治療の方にはBP製剤は併用群が単独群よりも有意に低下しの服用法等に煩わしさを訴える方もおられますていたが、非荷重骨骨折は両群では有が、ミノドロン酸水和物の有用性を丁寧に説明意差を認めなかった。一方、長期観察することで納得頂けることが多いという印象をの３年間では荷重骨骨折、非荷重骨骨持っています。今後も患者さんの負担の軽減・折ともに両群で発生頻度に有意差を認所要時間の短縮を目標に検査・問診の効率化をめなかった。初期観察の割り付け時に実現させた上で、JOINT-04への参加の意義・は2164例だったが、長期観察に移行で有用性を適応の患者さんに理解して頂けるようきた1065例で約半数になり、さらに５努力し、地域の方々の健康管理を充実させるよ年間の観察を終了できたのが706例と割う日々診療に取り組んでいきたいと考えていまり付け時の３分の一になっていたことす。 5 から、非椎体骨折発生を解析する統計図5 椎体骨折評価：SQグレード学的パワーが不足していることが懸念される。安全性併用群で活性型ビタミンD3によると思われる高カルシウム血症を４件で認めたが、いずれも重篤ではなく、その他の副作用では両群で差を認めず、 ALN＋VD 3併用により単独治療より安全性が低下することはないと考えられた。まとめ JOINT-02の椎体骨折発生に関する長期観察の結果は、短期観察結果をさらに裏付けるものであった。ALN＋VD 3 図6 長期観察：新規椎体骨折累積発症曲線 SQグレード（0, 1, 2, 3）の併用治療の方がALN 単独治療よりも新規椎体骨折の発生を有意に防止する場合として、以下の３つが挙げられた。１）年齢が80才以上２）既存椎体骨折が２つ以上３）SQ グレード３の椎体骨折あり図1 JOINT-02の症例の流れ謝辞登録から長期観察終了まで、実に多くのご施設のご協力をいただき、かくもすばらしい結果が得られました。事務局一同を代表いたしまして皆様に深甚なる感謝を申し上げます。この成果はかならずやEvidenceとして論文化す表1 新規非椎体骨折に関する検討る所存です。文献 1) Orimo H, Nakamura T, Fukunaga M, et al. Effects of alendronateplus alfacalcidol in osteoporosis patients with a high risk of fracture. CMRO 27(6),2011,1273-1285. 3 1 矢田生活協同組合医療センター内科管理医師木場崇之内科有光潤介 A-TOP研究会早期からの骨粗鬆症治療の必要性を考えJOINT-04に参加当院は昭和10年の開院以来、今日まで長らくるビタミンDの補充も組込まれているJOINT-04 地域住民の健康・生活の向上に密接に関わってに興味を持ち、相談された私は参加を決めましきました。当院のある東住吉区矢田近辺は、新た。また、私にとっては当院勤務になってから興住宅地という訳ではないため他の地域から入臨床研究・論文作成等に関わる機会が少なくなってくる住民は比較的少なく、大阪市内ですがっていただけに貴重な機会でもありました。人口も増加傾向になく外来を受診される方は古このような経緯で当院が参加することの意義くからの地元の高齢の方が多いのが現状です。を以下のように考えて取組んでいます。私は平成22年から当院の管理医師として内科診療に携わっています。また、非常勤とはい ①地域医療の担い手としてえ10年来当院内科で診療に携わり、患者さん臨床研究に当院が参加することは、以前よりからの信頼の厚い有光先生と一緒にこの度の当院を受診されている患者さん達により詳細な JOINT-04からA-TOP研究に参加しました。有検査・問診を行ったうえで最新の医療およびそ光先生は大阪大学病院の免疫アレルギー内科での治療方法、加えて臨床研究の実際に触れて頂関節リウマチ、全身性エリテマトーデス等の膠くことで、地域医療への貢献をモットーとする原病の患者さんの診療をされています。その治本院の理念を理解してもらう一翼となっていま療にはステロイド剤を使用することが多く、そす。のためステロイド性骨粗鬆症の予防に興味を持 ②職員の診療意識への影響ち、続発性骨粗鬆症について研鑚深める中で、臨床研究に当院が参加することで、私自身の近年BP 製剤だけではなくビタミンDの重要性も考え方や職員の診療意識にも非常に新鮮な刺激再認識されたそうです。大学病院では外来患者となり、外来診療における多くの職員の意識のさんの多くが女性であることから、特に欧米の活性化という面で好ましい影響をもたらしてい報告に触発されビタミンD不足と乳癌の罹患率ることを実感しています。の関係についても注目しているそうです。その様なときに、有光先生はA-TOP研究を早期からの治療に同意頂くために知り、特に女性だけを対象にサプリメントによ特に高齢の女性では椎体骨折や大腿骨頸部骨折等が日常生活のADLに多大な影響を及ぼすこと、認知症の進行にも関連性が高いことはよく知られています。生活習慣病の一つとしての治療管理が必要といわれるようになった骨粗鬆症ですから、いわゆる予防医療（preventive medicine）という観点からも、以前から通院されている高齢の女性患者さんにまずは自覚症状がなくても健診目的で、椎体X線撮影・骨密度測定を勧めます。その結果骨粗鬆症と診断された患者さんには可能な限り早期に治療を開始す前列左が有光先生、右が筆者 4 図2 長期観察：新規椎体骨折累積発症曲線（全体）新規椎体骨折の発生ることが重要であることを説明します。古くか新規椎体骨折の発生は、A LN 単独ら顔なじみの患者さんが多いこともあり、研究群とALN＋VD 3併用群全体としては併参加やビタミンDサプリメントの摂取も快く理用群の方が累積椎体骨折数は低い傾向解してもらえます。が見られたものの、有意差はなかった図3 長期観察：新規椎体骨折累積発症曲線年齢（＜75歳, 75-80歳, 80歳≦）（p=0.19）（図２）。年齢によるサブ解析登録日はチーム一丸となって円滑に連携では、80才以上の高齢者群では、併用それでは、当院での症例登録の流れについて群の方が単独群より新規椎体骨折の発簡単に説明させて頂きたいと思います。臨床研生が少なかった（p=0.019）（図３）。高究という側面もあり、検査・問診・運動機能評齢者ほど併用治療による椎体骨折発生価等の確認すべき項目が多数に及び、ある程度防止効果が高い結果であった。既存椎患者さんのお時間を頂く必要があるのはやむを体骨折数による解析では、既存骨折が得ない部分です。一方で外来を受診される患者２個以上の患者では、併用群の方が単さんにとって長い待ち時間がストレスになるこ独群よりも新規椎体骨折の発生が少なとはしばしば指摘される点でもあります。当院最後になりましたが、我々のような地域医療かった（図４）。既存椎体骨折のSQグレでは医師・看護師・事務スタッフ・放射線技師が主体の診療所において、こうした臨床研究にード（図５）による解析では、グレーがそれぞれ役割を分担することで所要時間を可参加できることは、非常に有意義な経験であるド３の患者では、併用群の方が単独群能な限り短縮できるよう日々努めています。骨と感じています。参加を承認して頂いたA-TOP よりも新規椎体骨折の発生が少なかっ密度・椎体X線で適応例と確認できた際には身研究会に深い感謝の意を表する次第です。た（図６）。長・体重等をまず測定し、症例登録票をまず作矢田生活協同組合医療センター〒546-0025 大阪府大阪市東住吉区矢田5-8-2 Tel.06-6696-1751 成しA-TOPデータセンターに可及的速やかに図4 長期観察：新規椎体骨折累積発症曲線既存椎体骨折数（0個, 1個, 2個≦） 2 非椎体骨折の発生 FAXを送信するようにしています。程なく使用新規非椎体骨折は、大腿骨、骨盤、薬剤が振り分けられFAXが返信されてきますの下腿骨などの荷重骨骨折と鎖骨、前腕で患者さんには受診日当日から骨粗鬆症治療薬骨、上腕骨などの非荷重骨に分類しての服用を開始して頂くことができます。血液検評価している。５年間の全期間で単独査・口腔内問診についても専用スピッツ・用紙群の荷重骨骨折は18例（1.75%）、非荷の準備等は看護師の協力下で役割を分担し速や重骨骨折は19例（1.85%）で、併用群のかに進め、運動機能評価等については器具の設荷重骨骨折は15例（1.5%）、非荷重骨骨置等を含め事務スタッフの協力も受けながら行折は20例（2.01%）であった（表１）。い、検査を含め30分程で一連の行程を完了でき初期観察の２年間では荷重骨骨折発生るよう努めています。初回治療の方にはBP製剤は併用群が単独群よりも有意に低下しの服用法等に煩わしさを訴える方もおられますていたが、非荷重骨骨折は両群では有が、ミノドロン酸水和物の有用性を丁寧に説明意差を認めなかった。一方、長期観察することで納得頂けることが多いという印象をの３年間では荷重骨骨折、非荷重骨骨持っています。今後も患者さんの負担の軽減・折ともに両群で発生頻度に有意差を認所要時間の短縮を目標に検査・問診の効率化をめなかった。初期観察の割り付け時に実現させた上で、JOINT-04への参加の意義・は2164例だったが、長期観察に移行で有用性を適応の患者さんに理解して頂けるようきた1065例で約半数になり、さらに５努力し、地域の方々の健康管理を充実させるよ年間の観察を終了できたのが706例と割う日々診療に取り組んでいきたいと考えていまり付け時の３分の一になっていたことす。研究進捗状況（JOINT-04）患者さんの登録数 269 北海道 2012/10/31現在合計 1601 例合計 342 施設 60 東北 74 中国 350 九州 42 四国 239 近畿 437 中部 130 関東 A-TOP研究会ホームページ（http://www.a-top.jp/map.php）より 5 JOINT-04 研究の概要研究期間 5年（2011年3月∼2016年2月）症例登録期間：3年（2011年3月∼2014年2月）、観察期間：2年治ミノドロン酸水和物群、ラロキシフェン塩酸塩群療群目標症例登録数 3,500例／2群適格基準年齢60歳以上の女性で、自立歩行ができ、アンケート調査等への回答が可能な「骨粗鬆症の予防と治療のガイドライン2006年版」における薬物治療開始基準に合致した患者次のA-TOP研究会の骨折リスク因子の内、いずれか一つ以上を有している患者・年齢70歳以上である。・T4∼L4の既存椎体骨折数が1個以上である。・骨密度がYAM−3SD未満である同意説明文書にて研究参加の同意を得ている患者除外基準使用する治療薬の禁忌に該当する患者続発性骨粗鬆症および他の低骨量を呈する疾患を有する患者第4胸椎∼第4腰椎に高度な変形がみられる患者心疾患、肝疾患、腎障害など重篤な合併症を有する患者問診によるデータの信頼性に問題がある患者現在、骨代謝に影響を及ぼす可能性のある悪性腫瘍に対する治療（抗女性ホルモン療法等）を受けている患者 6ヶ月以内にビスフォスフォネート製剤が使用された患者 1ヶ月以内にSERM製剤（ラロキシフェン、バゼドキシフェン）が使用された患者本研究以外の他の臨床研究(試験)に参加している患者その他担当医師が適当でないと判断した患者主要評価項目骨粗鬆症性骨折(椎体、大腿骨、橈骨及び上腕骨）、椎体骨折、主要骨粗鬆症性骨折（臨床椎体骨折、大腿骨、橈骨及び上腕骨) 副次評価項目骨密度、HSA、身長、骨関連マーカー、脂質、口腔内問診調査、転倒回数、転倒スコア、要介護度、運動機能、QOL、安全性 JOINT-04 では参加の皆さんに栄養機能食品（ビタミンD）を支給いたします!! ラロキシフェン塩酸塩群 1750例被験者選定・適格基準の確認被験者登録ランダム化・除外基準の確認ミノドロン JOINT-04では骨質マーカーを測定します! ペントシジン、ホモシステインまた、25（OH）VDについても調べます!! 酸水和物群 1750例 A -TOP研究への参加申請方法 ◆資料の請求〒169-0051 東京都新宿区西早稲田1丁目1番7号財団法人パブリックヘルスリサーチセンター骨粗鬆症至適療法研究支援事業事務局 TEL：03-5287-2633 FAX：03-5287-2634 E-MAIL：[email protected] ◆WEBによる参加申請 A-TOP研究会のホームページ（http://www.a-top.jp/）から資料を入手「参加申請書」に必要事項を入力後、プリントアウトし、事務局へ送付