（様式１－１）平成年月赤い羽根共同募金地域をつくる区民応援助成金申請書垂水区社会福祉協議会理事長様団申請者体住名所役職・氏名この度、下記活動を行うにあたり、共同募金の公募助成金を利用したいと思いますので、関係資料を添えてここに申請いたします。なお、当制度を利用するにあたっては、垂水区共同募金会配分要綱の規定をすべて了承しており、同規程を違反したことによる決定の取り消しについて異議を申し立てません。記（新規・継続） 1. 活動事業の名称 2. 助成金申請額円（申請事業の総事業費円） 3. 実施の日程平成年月日～平成 4. 添付書類 □ 申請書(５種類) □ 団体の規約 □ 団体の予算・決算書類 □ 会員(団体構成員)名簿 □ 総会の議案書 □ 備品購入・修善の場合は見積書とカタログ □ その他添付資料(団体の会報とリーフレット等) 年月日日（様式１－２）団体の概要 ■団体の連絡先名称代表者氏名団体住所〒 FAX 電話番号ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ事務局（本公募助成に関する団体の連絡先）会計担当者担当者氏名住所〒 FAX 電話番号 E - m a i l 氏名 ■団体の情報設立年月日団体構成員設立の目的年入会会構成員職員人／有償ボランティア人／ボランティア人人円費資利用者格日主な活動内容時年月年月年月年月年月内容 ■団体の財政状況(前年度) 決算額円繰額円事務費円事業(活動)費円越（前年度より過去２年間の繰越額）繰越額円繰越額円（様式１－３）事業の概要 ■申請事業(活動)の概要活動の名称と活動(事業)の名称を記入ください □に✓を入れてください □助成履歴なし □助成回目過去の助成の有無 □に✓を入れてください活動の分野活動の対象（誰のために）翌年度以降の活動予 □福祉 □こどもの健全育成 □その他（ □スポーツ □文化・芸術 □社会教育 □地域安全） □に✓を入れてください □乳幼児 □障がい者 □その他（ □児童・生徒 □高齢者 □障がい児）あてはまるものに○をつけてください有定・無・未定 ■申請事業(活動)の助成について □に✓を入れてください ( )内へ助成名称をお書きください他の助成制度への申請状況 □助成金を受けていない □助成金を受けている □申請している □検討している助成金が申請より減額となった場合（（（））） □この活動を中止する □活動規模を一部縮小して実施する □その他（） ■これまでの共同募金運動への参加について(アンケート) □に✓を入れてください □募金箱を設置した □公募配分助成のチラシを配布した □会員に協力を呼びかけた □団体イベントで募金を呼びかけた □会報で協力を呼びかけた □公の広報紙等で募金活動を広報した □その他(以下余白にお書きください) □街頭募金に立って呼びかけをした □ポスターを掲示した □公開審査会を傍聴した ※この項目のみアンケート調査として実施しています。審査内容には関係ありません。（様式１－４）事業(活動)企画書 ■企画の概要・ねらい・効果（※以下の観点を参考にして具体的に記入してください。） ○公益性：地域課題の解決を目的としており、公益性が高い活動であるか。 ○計画性：計画は具体的であり、内容に実現性がある活動であるか。 ○効果：助成金の額に対して得られる効果が高い活動であるか。 ○継続性：助成金がなくなった場合、活動を続けることができるか。 ○切迫性：問題が緊急性を帯びているかどうか ■この活動の活動歴以前からこの活動を行っている場合はお書き下さい ■活動計画（※予定する活動場所・スタッフ人数・参加者人数など、時期出来る限り具体的にご記入ください。）活動内容年月年月年月年月年月 ■特記事項（※その他特記すべき事項があればご記入ください。）（様式１－５）予算書 ■経費の内訳項目積算内訳金額(円) 公募配分助成金対象金額合計(a) 項目は以下の科目を参考に作成ください。謝礼保険料備品借上費入場料使用料資料購入費材料購入費広報費消耗品費旅費・交通費製本・印刷費茶菓代備品購入費通信・運搬費 ■資金の内訳項目内訳金額(円) 公募助成金自己資金参加費その他収入合計(b) ※合計(a)と合計(b)の金額が一致するか確認ください。 ※本助成金は共同募金を財源としています。事業(活動)費には自己資金や参加費などの活用を検討ください。 ※対象となる経費・ならない経費については『地域をつくる区民応援助成事業ご案内』を参照ください。