公立学校共済組合関係申請書等用紙一覧表（県事協編） 2007年10月1日 現在 整理 番号 1 用 紙 等 整理 番号 No.1 用 紙 等 共済組合コード表 20 育児休業手当金請求書 （休業中支給分・変更分） 国民年金第３号被保険者資格取得等届 21 育児休業手当金請求書 (職務復帰後支給分)(H19.10改正後） 国民年金被保険者住所変更届 22 弔慰金（家族弔慰金）請求書 (資格得喪関係) 23 傷病手当金及び同附加金認定申請書 2 組合員 船員組合員 資格取得・転入届書 24 傷病手当金及び同附加金請求書 3 組合員異動報告書 25 出産手当金請求書 3-2 組合員証等滅失届 26 休業手当金請求書 5 組合員転出届書 6 前歴報告書 26-2 介護休業手当金請求書 27 災害見舞金及び同附加金請求書 罹災証明願 8 組合員証等再交付申請書 9 組合員証等記載事項変更申告書 28 災害状況報告書 10 被扶養者認定（取消）申告書 29 住居の平面図 11 扶養事実申立書(特別認定分) 30 住居・家財災害明細書 12 扶養事実申立書(各種学校生徒分) 31 家族療養費附加金請求書 13 雇用及び給与支給(見込)証明書 32 肢体不自由児施設措置費明細書 15 送金事実申立書 33 重度心身障害施設措置費明細書 16 扶養順位協議決定書 34 療養費（家族療養費）請求書 17 証明書(他の者が扶養していない旨の) 35 保険施術同意書 36 診療報酬領収済明細書 (はり・きゅう・あんま・マッサージ) 37 埋葬料（家族埋葬料）及び同附加金請求書 (H18.10改正前適用分） 17-2 無職無収入申立書 (短期給付関係) 罹災証明書 18 結婚手当金請求書 37 埋葬料（家族埋葬料）及び同附加金請求書 (H18.10改正後） 19 出産費（家族出産費）及び同附加金請求書 (H18.10改正前適用分） 38 移送費（家族移送費）請求書 19 出産費（家族出産費）及び同附加金請求書 (H18.10改正後） 39 移送承認申請書 40 限度額適用認定申請書 No.2 整理 番号 用 紙 等 整理 番号 用 紙 等 45 生血を必要とする医師の意見書 66 土地購入に関する誓約書 46 診療報酬領収済明細書 67 工事着工届 47 事故発生状況報告書 68 借地承諾書 48 医師の意見書 69 増改築についての同意書 49 損害賠償申告書 70 約定書 50 事故状況報告書 71 住宅建築計画書 51 承諾書(第三者用) 72 住宅建築等完了報告書の提出について 52 承諾書(組合員用) 73 完了報告書 53 特定疾病療養受療証交付申請書 74 工事・購入完了遅延届 54 個人口座申出書 75 住宅貸付込書 「記入例及び記入上の注意」 76 現在の住宅及び候補物件の状況等 「記入例及び記入上の注意」 77 住宅貸付借用証書 「記入例及び記入上の注意」 78 教育貸付資金計画書 79 証明書(教育貸付・留学用) 80 高額医療貸付申込書 81 高額医療貸付借用証書 82 出産貸付申込書 83 出産貸付借用証書 (掛金関係) 55 育児休業等掛金免除 育児部分休業等掛金免除 申出書 55-2 育児部分休業等実績証明書 56 育児休業等掛金免除変更 育児部分休業等掛金免除変更 申出書 (貸付関係) 57 57-1 57-2 貸付申込書 （一般・特別・教育・災害・医療・結婚・葬祭） 貸付申込書類一覧 （一般・特別・教育・災害・医療・結婚・葬祭） 貸付申込みに当たっての留意事項 （一般・特別・教育・災害・医療・結婚・葬祭） 58 貸付申込書 （住宅・住宅災害・介護構造） 84 証明書(出産貸付) 59 現在の住宅及び候補物件の状況等 85 一部繰上償還申出書 60 在宅介護対応住宅の新築等に係る申立書 86 全額繰上償還申出書 貸付借用証書 87 償還猶予申出書 88 団信制度適用申込の手引 61 62 (一般・特別・住宅・住宅災害・教育・災害・医療・結婚・葬祭) 貸付借用証書 （介護構造部分に係る住宅・住宅災害・特例住宅災害) 63 住宅貸付申込書類一覧 89 団信制度適用申込書兼告知書 兼口座振替申込書（コピー使用不可） 64 住宅貸付申込みに当たっての留意事項 90 貸付事業における個人情報に関する同意書 65 住宅貸付けに関する誓約書 91 借入状況等申告書 育児休業手当金請求書 （職務復帰後支給分） ※ / 基礎給料額（ ∼ / ） 基礎給料額（ / / ∼ ） 決 所属所文書受付印 共済事務担当者印 受 県 事 協 ○○．○○．○○ 定 金 額 県事協 円 フ リ ガ ナ 組合員氏名 キョウサイ ハルコ 組合員証記号番号 公 立 鹿 8 共 済 春 子 休業中 年 支給分 号 ４ 請 7 6 5 4 所 3 属 所 名 金 所 属 所 コ ー ド 共済小学校 育 児 休 業 手 当 金 請 求 期 間 年 月 日 か ら 年 月 日 ま で 年 年 月 日 年 月 日 号 1 3 0 ● ● 0 1 2 7 ４ ● ● 1 求 付 額 7 6 5 4 3 2 当該育児休業に係る子の生年月日 年 号 ４ 年 ● 月 ● 1 日 2 0 1 円 職 給 料 月 額 ① 給料表（ 三 2 ） 級 23 号給（平成●● 4 年 月 1 日発令） （当該育児休業に入った月の初日給料月額） 円 （調整額を含む） 209,100 給 料 月 額 ①” 給料表（ ） 級 号給（平成 年 月 日発令） （当該育児休業中に給与条例改正等により給料月額が変更した場合のみ記入） 円 （調整額を含む） 上記のとおり請求します。 上記の記載事項は，事実と相違ないものと認めます。 公立学校共済組合鹿児島支部長 殿 平成 ◎◎ 6 年 月 1 日 平成◎◎ 6 年 月 1 日 〒 890-8577 〒 890-8566 所属所所在地 鹿児島市 共済町 3-3 平成19年 鹿児島市 共済町 ２−２ 住 所 職 名 校 長 10月1日以 共 請求者 氏 名 所属所長 氏 名 鹿児島 一郎 印 共済 春子 □ 降支給分 済 ついては 連絡先（電話 099-222-1111 ） 電話番号（ 099-111-2222 ） 20/100相 算 出 方 法 当額の支 □ 給付上限額オーバーの場合 給となりま 給付上限相当額 円 × 休業日数 C 日 ＝ 給付額 A 円 す。(平成 □ 給付上限額以内の場合 22年3月31 １． 給料月額① 209,100 円 ×1／22＝ 給料日額② 9,500 円 （10 円未満四捨五入） 日育児休 印 業開始分 ２． 給料日額② 9,500 まで) 円 ×50／100×1.25＝ 給付日額③ 5,937 ３． 給料日額② 9,500 円 ×30／100×1.25＝ 給付日額④ 3,562 ４． 給付日額③ 5,937 ５． 給付日額⑤ 2,375 円 − 円 × 給付日額④ 3,562 休業日数 C 221 円 ＝ 日 ＝ 円 円 （円未満切捨て） （円未満切捨て） 給付日額⑤ 2,375 円 給付額 A 524,875 円 当該育児休業中に給与条例改正等により給料月額が変更した場合使用する 給付上限額オーバーの場合 3,856 給付上限相当額 円 × 休業日数 D 日 ＝ 給付額 B 円 給付日額 □ 給付上限額以内の場合 ⑤が上限 １． 給料月額① 円 ×1／22＝ 給料日額② 円 （10 円未満四捨五入） □ 額を上 ２． 回ったら チェックを ３． 入れる(給 ４． 付上限額 は毎年8月 ５． 1日改正) 給料日額② 円 ×50／100×1.25＝ 給付日額③ 円 給付日額② 円 ×30／100×1.25＝ 給付日額④ 給付日額③ 円 − 給付日額④ 円 ＝ 給付日額⑤ 給付日額⑤ 円 × 休業日数 D 日 ＝ 円 給付額 B （円未満切捨て） （円未満切捨て） 円 円 合 計（A+B） 円 月 別 休 業 日 数 明 細 年 月分 ●● 2 年 月分 ●● 3 年 月分 ●● 4 年 月分 ●● 5 年 月分 ●● 6 年 月分 ●● 1 23 日 20 日 23 日 22 日 3 日 20 日 ●● 7 年 月分 ●● 8 年 月分 ●● 9 年 月分 ●● 10 年 月分 ●● 11 年 月分 年 月分 日 日 日 日 日 23 21 22 23 日 21 合 計（C+D） 日間 内訳 C 日 内訳 D 日 221 221 １ 辞令の写（原本証明）を添付してください。（育児休業当初取得辞令・育休延長辞令・職務復帰辞令） ２ ※印欄は記入しないでください。 ３ 休業日数は，当該育児休業期間のうち，土曜日及び日曜日を除いた日数です。 ４ この請求書は，「E 職務復帰後 6 か月経過」または，「F 当該育児休業に係る子が 1 歳に達した日以後 6 か月経過後」に請求してください。（E・F のどちらか早い段階で請求してください。） （ただし，当該子が 1 歳に達した日以後も，保育所に入所できない等の特別な事情で，その子が 1 歳 6 か 月に達する日まで延長された場合，給付終了後 6 か月経過後に請求してください。） 復帰後支給分の給付上限額＝雇用保険法に定める給付上限相当額9,640円(平成19年7月-平成20年8 Ｈ１９．４改定〔整理番号 ２１〕 月)-休業中の給付上限相当額5,784円(平成19年8月-平成20年7月)＝3,856円 共済事務担当者印 県 傷 病 手 当 金 及 び 同 附 加 金 認 定 申 請 書 事 ㊞ 協 職 フリガナ 名 組合員証番号 組合員氏名 所 属 所 名 所 属 所 コ ー ド キョウサイ タロウ 教 諭 共済 太郎 2 3 4 5 6 7 7 共済学校 6 5 4 3 2 退職年月日 傷 病 名 入院 初 診 平成△△ 9 年 月 24 日 の別 年月日 外来 ○○○○○○ 有給休職 発令期間 平成○○ 1 年 月 9 日から平成●● 1 年 月 8 日まで 無給休職 発令期間 平成●● 1 年 月 9 ●● 3 日から平成 年 月 31 日まで 入院 外来 給料表 2 級 129 号（調整額を含む） 給料月額 平成○○ 4 年 月 1 日発令 （ 三 440,946 ） 円 給料月額は 減額後の額 上記のとおり申請します。 ●● 1 平成 年 月 9日 ＋調整額＋ 〒 889-8566 教職調整額 請求者 住 所 鹿児島市 共済町 2-2 共 氏 名 共済 太郎 印 済 公立学校共済組合鹿児島支部長 殿 上記の記載事項は，事実と相違ないものと認めます。 平成●● 1 年 月 9 日 〒 899-8577 所属所所在地 名 所属所長 氏 名 校 長 印 職 職 鹿児島市 共済町 3-3 印 □ 鹿児島 一郎 電話番号（ 099-111-2222 ） ※ 支部記載欄 傷 病 手 当 金 支 給対象期間 平成 年 月 日から平成 年 月 日まで 傷病手当金附加金 支 給対象期間 平成 年 月 日から平成 年 月 日まで 日額の算定基礎 算 定 欄 ※ 支 給 割 合 円× 1／22 ＝ 円×2／3×1.25 ＝ 割 日 額 円 円 円 添付 書類 １ 休 職辞令 の写 し（当 初， 延長等 ）… ……原 本証 明が必 要 ２ 医 師の診 断書 （初診 年月 日，現 状の 病状， 今後 の見込 ，入 院・外 来の 別等が 記載 され たも の） Ｈ１９．４改定〔整理番号 ２３〕 所属所文書受付印 傷 病 手 当 金 及 び 同 附 加 金 請 求 書 受 共済事務担当者印 傷病手当金 ※ 決定金額 円 フ リ ガ ナ 組 合 員 氏 名 2 □ 傷病手当金附加金 3 請 求 年月日から 年 円 月 ４ ● ● 0 日 1 0 9 4 期 年 号 4 昭和 53 年 4 月 資格取得年月日 5 6 所 名 所 属所コード 年 7 月 ※支給 日数 日 ● ● 0 3 3 日数 1 1日 初 年 診 月 日 年 号 年 月 4 △△ 0 9 2 4 ※ 長 期 掛 金 ※ 介 護 掛 金 5 4 3 2 勤務できなくな った最初の日 日 控 除 内 ※ 6 △△年 10月 11日 平成 訳 ※ ※ 短 期 掛 貸 付 償 金 還 金 給料月額は減額後の額＋調整額＋ 教職調整額 ※給料月額 市町村番号 障害共済年金 障害基礎年金 請 金 属 共済小学校 7 間 年月日まで 資格喪失年月日 年 月 日 給料表（ 三 2 ） 級 129号給 （平成△△ 4 年 月 1 日発令） 440,946 円（調整額を含む） 老人保険法の医療を 受けていたとき 所 県事協 公 立 鹿 共済 太郎 レ □ 年 傷病手当金 号 ○○．○○．○○ 県 事 ㊞ 協 組合員証記号番号 キョウサイ タロウ 給付種別 同附加金 付 受給者番号 年 額 支給開始年月 年 額 支給開始年月 発行機関名 年 年 円 月 円 月 求 傷 病 手 当 金 額 上記のとおり請求します。 公立学校共済組合鹿児島支部長 殿 平成●● 1 年 月 31 日 請求者 介護保険法による給 付を受けていたとき 保険者番号 障 害 一 時 金 退職・老齢年金 円 被保険者番号 支 給 額 支給年月日 年 額 支給開始年月 保険者の名称 年 年 円 月 日 円 月 同 附 加 金 〒 890-8566 鹿児島市 共済町 2-2 住 所 共済 太郎 氏 名 連絡先（電話 099-222-1111 円 共 ㊞ 済 ） 職 上記の記載事項は，事実と相違ないものと認めます。 平成 ●● 年 1 月 31 日 〒 890-8577 所属所所在地 鹿児島市 共済町 3-3 所属所長 職 名 校 長 鹿児島 一郎 氏 名 印 □ 電話番号（ ） 099-111-2222 ※算定欄 給料日額 A：（ ）×1／22＝ 円 給付決定額 C：Ｂ×支給日数（ ）＝ 円 給付日額 B： A×2／3×1.25＝ 円 支 給 額：Ｃ－控除額（ ）＝ 円 年金との調整が必要な場合 年金額 （Ｄ) 給付日額Ｂ （Ｄ） 支給日数 給付決定額 ×1／264＝ 円（ 円－ 円）× 日＝ 円 支給日数（該当日に○印を付ける） 療養のため勤務できないことに関する医師の証明 1 月分 17 日 傷病名 ○○○○○○ 曜日日 1 8 15 22 29 月 ○ ○ ○ ○ 2 9 16 23 30 平成 ●● 年 1 月 22 日 3 10 17 24 31 火 ○ ○ ○ ○ 水 ○ ○ ○ 4 11 18 25 医 師 住 所 鹿児島市 城山町 2-2 5 12 19 26 木 ○ ○ ○ 氏 名 鹿児島病院 鹿児島 太郎 印 6 13 20 27 金 ○ ○ ○ 14 21 28 土 7 １ 給付種別は，該当するものをチェックしてください。 ２ 支給日数は，当該休業期間のうち土曜日及び日曜日を除いた日数です。 ３ ※印欄は記入しないでください。 Ｈ１９．４改定〔整理番号 ２４〕 印 鹿児島 ・傷病手当金が1年6月間(結核性の病気は3年間、退職の場合は在職中と合わせて1年6月間)、その後も勤務することができ ない場合、(休職中に退職した場合を除き)傷病手当金附加金が6月間支給されます。 ・月末締めで請求。翌月25日払いとなります。 ・月の途中で傷病手当金から附加金へ変わる時は、それぞれ請求書を提出します。 出 産 手 当 金 請 求 書 ※ 決定金額 組合員証記号番号 公 キョウサイ ハルコ 8 共済 春子 求 期 年月日から 年 号 年 7 日 年 号 6 5 4 3 月 日 数 日 済 長期掛金 産 月 日 年 月 控 掛 除 金 短期掛金 上記のとおり請求します。 公立学校共済組合鹿児島支部長 殿 平成○○ 6 年 月 30 日 請求者 平成 ○○ 年 6 月 15 日 日 平成 年 月 2 資格喪失年月日 年 月 日 訳 貸付償還金 求 額 円 共 印 ○ 済 ） 〒 890-8577 鹿児島市 共済町 3-3 校 長 鹿児島 一郎 099-111-2222 連絡先（電話 師 又 は 3 助 産 師 日 ∼ 単胎・多胎の別 印 出 産 に 関 す る 医 4 職 上記の記載事項は,事実と相違ないものと認めます。 平成○○ 6 年 月 30 日 所属所所在地 職 名 所属所長 氏 名 電話番号 5 平成 2 年 4 月 1 日 内 請 金 6 〒 890-8566 住 所 鹿児島市 共済町 2-2 氏 名 共済 春子 連絡先（電話 099-222-1111 給料月額は減額後の額＋調整額＋教職調整額 出産予定日 7 資格取得年月日 介護掛金 ○○ 給料表（ 三 2 ） 級120 号給（平成 年 12 月 1 日発令） 円（調整額を含む） 368,934 療養の給付の対象となった入院期間 所 属 所 コ ー ド ４ ○○ 0 6 1 5 ※ 共 給 料 月 額 属 所 名 出 年 年 号 ４ ○○ 0 5 0 5 ４ ○○ 0 8 1 0 ※ 県事協 共済小学校 ※支給 日数 間 年 所 ○○．○○．○○ 立 鹿 年月日まで 月 所属所文書受付印 受 付 県 事 協 円 フ リ ガ ナ 組 合 員 氏 名 請 共済事務担当者印 印 ○ ） の 証 明 平成 年 月 日 単 胎 ・ 多 胎 鹿児島 平成 ○○ 年 6 月 15 日出産（正常・異常）したことを証明する。 平成 ○○ 6 15 年 月 日 医師又は 住 所 鹿児島市 城山町 2-2 助 産 師 氏 名 鹿児島産婦人科 医師 鹿児島太郎印 ※ 算 定 欄 給料日額 A：（ ）×1／22＝ 円 給付決定額 C：給付日額 B×支給日数（ ）＝ 給付日額 B：給料日額 A×2／3×1.25＝ 円 支 給 額：給付決定額 C−控除額（ ）＝ 支給日数（該当日に○印を付ける） 曜日 月分 5 月分 18 日 曜日 6 月分 22 日 曜日 7 月分 21 日 曜日 8 月分 8 日 曜日 1 8 15 22 29 1 8 15 22 29 1 8 15 22 29 1 8 15 22 29 1 8 15 2 9 16 23 30 2 9 16 23 30 2 9 16 23 30 2 9 16 23 30 2 9 16 3 10 17 24 31 3 10 17 24 31 3 10 17 24 31 3 10 17 24 31 3 10 17 4 11 18 25 4 11 18 25 4 11 18 25 4 11 18 25 4 11 18 5 12 19 26 5 12 19 26 5 12 19 26 5 12 19 26 5 12 19 6 13 20 27 6 13 20 27 6 13 20 27 6 13 20 27 6 13 20 7 14 21 28 7 14 21 28 7 14 21 28 7 14 21 28 7 14 21 １ 個人口座申請書[整理番号 54]を添付してください。 ２ 支給日数は，当該期間のうち土曜日及び日曜日を除いた日数です。 ３ ※印欄は記入しないでください。 出産の日(出産日が出産予定日後であるときは出産予定日)以前 42日から出産日後56日 円 円 日 22 29 23 30 24 31 25 26 27 28 個人口座申出書を添付する。 Ｈ１９．４改定〔整理番号 ２５〕 認定証交付申請書及び交付は所属所を通じて行うこと。 限 区 分 フ 度 リ 組 合 額 ガ 員 適 用 認 定 申 共済事務担当者印 請 書 県 印事 ○ 協 ナ 氏 名 所 組合員証番号 属 所 名 所属所コ－ド 申請者（組合員） キョウサイ タロウ 性 別 男・女 給料月額 氏 生年月日 共済 夏子 給料月額は減額後の額 ＋調整額＋教職調整額 対 生年月日 者 入院療養等 大正・昭和・平成 大正・昭和・平成 平 成 ○○ 年 １０ 月 １ 日 の 期 ７ ６ ５ ４ ３ ２ ３０ 年 ５ 月 ５ 日 給 料 表 （ 教三 ） ２ 級 129 号 給 （ 平 成 ○○ 年 ４ 月 １ 日 発 令 ） 円（調整額を含む） ４４０，９４６ 名 象 鹿児島市立共済小学校 ２ ３ ４ ５ ６ ７ 共済 太郎 １７ 年 から ９ 平成 性別 男・女 月 ２０ 日 年 月 日 間 入院療養等の期間が未定 上 記 の と お り 公 立 学 校 共 済 組 合 限 度 額 適 用 認 定 証 の 交 付 を 申 請 し ま す 。の場合は，省略できる。 公立学校共済組合鹿児島支部長 殿 平 成 ○○ 年 １０ 月 １５ 日 入院療養等とは，入院に 係る療養又は総務大臣が 定める在宅時医学総合管 理若しくは在宅末期医療 総合診療をいう。 〒 ８９０-８５６６ 申 請 者 住 所 鹿児島市共済町２-２ 氏 名 共済 太郎 印共 ○ 済 連 絡 先 （ 電 話 ０９９-２２２-１１１１ ） 上記の記載事項は，事実と相違ないものと認めます。 平 成 ○○ 年 １０ 月 １５ 日 〒 ８９０-８５７７ 所 属 所 所 在 地 鹿児島市共済町３-３ 名 校 長 氏 名 鹿児島 一郎 認定証の交付を受けた後に組合員の資格がなくなっ たとき，被扶養者でなくなったとき，認定の条件に該 当しなくなったとき又は有効期限に達したときは，遅 滞なく返納すること。 詳しくはＨ19．9．12付け公共鹿第431号を参照のこと ０９９-１１１-２２２２ 印 印 電話番号（ 職 職 所属所長 ） Ｈ１９．１０新規〔整理番号４０〕 貸付申込書・貸付借用証書・貸付事業における個人情報に関する同意書・添付書類・その他の申込書類(貸付種別によっ て異なる)と合わせて提出する。 ＜当共済組合以外の借入状況＞ 借入状況等申告書 借 公立学校共済組合鹿児島支部長 殿 入 先 借入区分 正確に正しく記入ください。 平成 ○○ 8 年 月 15 日 申 所属所名 込 職 人 名 鹿児島市立共済小学校 フリガナ 氏 教 諭 (℡) 099-222-1111 キョウサイ タロウ 名 共 印 済○ 共済 太郎 ※ 必ず本人が署名・押印して下さい｡ ※ 印鑑は, 貸付申込書に押印されるものと同じものをご使用ください。 次の内容に相違ありません。 また, この申告書の内容や他の提出書類に虚偽の記載がある場合, 貸付事故（貸倒れ）が発生 した場合, その他貸付規程に違反した場合, 公立学校共済組合が当該事実を借受人が所属する 所属所の所属所長に通知することに同意します。 ＜当共済組合の借入状況＞ 貸付種別 ※ 不明な点は支部貸付担当に問い合わせのうえ, 正確に記入してください。 区 分 一般貸付け 新規・借替え・償還中 特別貸付け 新規・借替え・償還中 住宅貸付け（介護構造部分除く） 新規・借替え・償還中 住宅災害貸付け（介護構造部分除く） 新規・借替え・償還中 介護構造部分に係る貸付け 新規・借替え・償還中 教育貸付け 新規・借替え・償還中 災害貸付け 新規・借替え・償還中 医療貸付け 新規・借替え・償還中 結婚貸付け 新規・借替え・償還中 葬祭貸付け 新規・借替え・償還中 １回当たりの償還額 （毎月償還） （単位：円） １回当たりの償還額 （ボーナス償還） 17,668 105,879 記入例は、一般貸付200万円を毎月・ボーナス併用償還で 各100万円、毎月償還回数60回ボーナス償還回数10回とし て算定した償還額です。 詳しくは共立学校共済組合・鹿児島支部ホームページ貸付 事業「貸付金・償還金シュミレーション」で検討ください。 新規・借替え・償還中 （Ａ） 17,668 （Ｂ） 月 日 既 借 入 年 月 日 新規借入 年 月 日 既 借 入 年 月 日 新規借入 年 月 日 既 借 入 年 月 日 新規借入 年 月 日 既 借 入 年 月 日 新規借入 年 月 日 既 借 入 年 月 日 新規借入 年 月 日 既 借 入 年 月 日 新規借入 年 月 日 既 借 入 年 月 日 新規借入 年 月 日 既 借 入 年 月 日 償還年額 何もない場合は「0」を記入する。 （Ｃ） 計 ０ （注）１ 「借入先」欄には, 借入先の銀行名, 消費者金融名, 団体名等, 金融機関等の名称を記入してください。 ＜金融機関等の例＞ 銀行, 保険会社, 信販会社, 農林中央金庫, 商工組合中央金庫, 信用金庫, 労働金庫, 労働金庫連合会, 信用協同組合, 消費者金融, 住宅金融公庫, 都市再生機構, 雇用・能力開発機構, 沖縄振興開発金融公庫 及び地方公共団体による住宅融資等, 都道府県互助会等, 個人, その他借入を受けている一切の団体等 ※クレジットカードの一括払いによる支払いは除く。 ２ 「新規借入」の「償還年額」欄には, 当共済組合への貸付申込日後に借入れる予定の借入金に係るもので, 当共済 組合への貸付申込日の属する月の初日から１年間の「借入先」欄に記載する金融機関等へ返済する金額（ボーナス償 還分を含む）を記入してください。 （例：４月２０日に当共済組合に貸付けを申し込む場合は, ４月１日∼翌年３月３ １日までに返済する金額） ３ 「既借入」の「償還年額」欄には, 当共済組合への貸付申込日以前に借入れた借入金に係るもので, 当共済組合へ の貸付申込日の属する月の初日から１年間の「借入先」欄に記載する金融機関等へ返済する金額（ボーナス償還分を 含む）を記入してください。 （例：４月２０日に当共済組合に貸付けを申し込む場合は, ４月１日∼翌年３月３１日ま でに返済する金額） <当共済組合以外の借入状況>(C)欄と<償還 限度額の算出>の(C)欄とは一致する。 円 （注） 貸付申込書に記入した給料月額を記入してください。 105,879 （注）１ 「区分」欄は, 該当するものを○で囲んでください。 今回申込む貸付け → 新規 又は 借替え 年 合 （単位：円） 当初借入金額 新規借入 （Ｄ） 440,948 新規・借替え・償還中 計 借入年月日 ＜申込人の給料月額＞ 新規・借替え・償還中 合 ※ 正確に記入してください。 現在返済中の貸付け → 償還中 ２ 「１回当たりの償還額」欄には, 今回申込む貸付けの区分が「借替え」の場合は, 借替え後の１回当たりの償還額 を記入してください。 ３ 住宅災害貸付けのうち元金の償還が猶予されている貸付けに係るものは記入する必要はありません。 ＜償還限度額の算出＞ ※ 申込人が記入してください。 （Ａ）×１２ （Ｂ）×２ （Ｃ） 左の合計 ① ② ③ ①＋②＋③ 212,016 211,758 0 423,774 （Ｄ）×４．８ ≦ （円未満切り捨て） 2,116,550 ４ 育休等による償還猶予中の方は, 猶予されている１回当たりの償還額を記入してください。 ５ 育休等による償還猶予金の倍返しを行っている方については, 倍返しの部分を含めずに記入してください。詳しく は支部貸付担当までお問い合わせください。 （注） この算式どおり（借入金の年間返済総額が給料月額の４．８倍以内）にならない場合, 貸付申込みを 受け付けることはできません。 〔整理番号 ９１〕
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