2012 年 3 月改訂出張願（海外）－出張計画概要書兼誓約書・出発届－（表）申請者２０１３年７月７日起案日年月日文書番号提出日＊出張者は太枠内を記入してください＊特定課題，一般研，公的研究費，科研費，COE Waseda-netID等の場合は★欄にも記入願います。を保有している理工学術院の教員起案箇所（経費負担箇所）所属箇所（助手を含む、学生は除く）は、こちらのＩＤが月日承認年月日承認事務長・課長印Waseda-net 担当者印ポータルから出張申請システムを利用箇所長印事務長・課長印担当者印して作成すると、ＩＤ番号が付与されます。所属資格・研究組織上の役割旅費計算箇所確認欄承認欄記載された出張願を提出してください。年箇所長印第号理工教員海外出張申請 ID：C000-000 研究支援課/研究総合支援課（上記箇所で旅費計算する場合のみ）年課長印氏月日確認担当者印名出張者資格：教授理工学術院研究 ☑研究代表者 □研究分担者 □連携研究者 ☐研究協力者 □その他（）印太郎（自筆の場合押印不要）（教職員番号<学籍番号>：００００４５６７８９）本学の学生・日本学術振興会特別研究員の出張につきましては、指導教員等の承認印を押印願います（こちらは承認のため押印は省略不可）指導教員氏名 ★研究種目（研究費名）・拠点名・課題番号 ★研究代表者（大学名）･代表者名・拠点ﾘｰﾀﾞｰ名国名行先印基盤研究Ａ・早稲田大学・１２３４５６７８研究太郎早稲田大学フランスパリ都市名機中泊も含めた日数訪問先パリ大学 ※機関・箇所名等を具体的に記載してください。期間特別研究員研究指導者氏名印２０１３年９月１日（土）～２０１３年９月１５日（土）１４泊１５日（車・機中用 ○ 学会出張（学会名： △△国際学会）※プログラムあるいは招待状を添付願います。務概学会参加資格 □役員（役職名） ○ その他研究出張１泊）学生指導出張 ☑研究発表 □一般参加要 ※研究費との関連も含めて出張目的を具体的に記載してください。学生指導出張の場合、引率内訳が明記された計画書を添付してください。 ※打合せ等を行う予定の場合は、打合せ相手の氏名・所属等も記載してください。９／１～９／８：科研費採択課題について、研究成果を発表するとともに、××についての資料収集を行なう。９／９～９／１４：個人の研究課題について、□□大学○○教授とパリ大学にて研究打ち合わせを行う。輸出する貨物および技術情報の有無 1.海外に携帯する（送る物を含む）研究機材、試薬、実験生物等の輸出貨物について研究打合わせを行なう場合は、打合せ相手の氏名、所属を □輸出貨物がある ☑輸出貨物はない（※本人が使用するために携帯し持ち帰る、市販のパソコンおよび通常海外旅行に携帯する市販の製品は含みません。）明記してください。用務は研究費との関連も含め、具体的 2.海外で提供する技術情報についてにご記入ください。 □提供技術情報がある ☑提供技術情報はない（※学会発表等、貿易外省令第９条の「許可を要しない役務の提供特例」に該当するものは含みません。特例の適否が曖昧な時は安易な自己判断をせず、産学官研究推進センターにお問い合わせください。<特例の詳細、問い合わせ先は本様式の 3 ページを参照>。） 3.該非判定の確認（←1、2 のいずれかが「ある」に該当する場合のみご回答ください） □該非判定を行い該非判定書を取得している ☑該非判定を行っていない (※該非判定とは、輸出または提供する貨物や技術が、経済産業大臣の輸出許可が必要か否かを判定することを指します。) 【事務担当者向け】1、2 のいずれかが「ある」に該当する場合、必ず出発日より前に本様式 1～2 ページ目を産学官研究推進センターに FAX すること（FAX 送信先：03-5286-8374 FAX 内線：79-4030）出張期間中の授業計画休講する授業が家族同伴緊急連絡先 □ある (続柄: 氏名（ ●● □ある ☑ない（※休講する授業がある場合は、所定の「休講・補講届」を学部・研究科事務所にご提出ください。） ) ☑ない）電話番号（ ●● ）誓約事項海外出張中は、以下の事項を遵守することを誓約します。 a．渡航先の国（地域）の治安・状況によっては、本学が渡航の中止・延期または帰国を勧告することがあるが、これらの事態等が生じることを理解し、発生時には本学の指示に速やかに応じること。 b．渡航期間中は滞在国の法令・本学の諸規則を遵守すると共に滞在国の公序良俗にも反することがないよう、本学の一員として、本人の自覚と責任において行動すること。 c．渡航期間中に故意または過失により生じさせた損害については、原則として本人がその責任を負うこと。裏面に続く 1 ※＜事務担当者記入欄＞申請者提出日「表」と同一の文書番号・起案日を記載願います。２０１３年７月７日氏名研究起案日年太郎月日文書番号第（教職員番号<学籍番号>：００００４５６７８９号）経費 ※該当するものについて□に✓した上で、いずれかに○、または具体的な予算名を記入願います □学内経費 ①個人研究費 ②学会出張補助費 ③海外学会出張補助費 ④特定課題研究助成費 ⑤重点領域研究費 ⑥一般研究費 ⑦国際会議論文発表補助費 ⑧その他学内経費（） ☑学外経費 ⑨科学研究費（科学研究費補助金、学術研究助成基金助成金） ⑩文部科学省事業ｱ.科学技術人材育成費補助金ｲ.科学技術戦略推進費補助金ｳ.ｸﾞﾛｰﾊﾞﾙCOEﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑｴ.特色ある共同研究拠点の整備の推進事業ｵ.在外研究員ｶ.その他（） ⑪その他官庁事業ｱ.厚生労働科学研究費（厚生労働省）ｲ.循環型社会形成推進科学研究費（環境省）ｳ.その他（）利用経路がわかるようにご記入ください。 ⑫科学技術振興機構（JST）事業ｱ.戦略的創造研究推進事業ｲ.その他（） ⑬日本学術振興会（JSPS）事業（乗換えがある場合、主な乗換え駅で行を分） ⑭新ｴﾈﾙｷﾞｰ・産業技術総合開発機構（NEDO）事業（）けて記入するか、経由をご記入下さい。 ⑮その他政府関係機関（）⑯地方自治体（） ⑰外国の政府・研究機関及び国際機関（） ⑱附置研究所特別勘定 ⑲指定寄付 ⑳自己負担㉑その他（）宿泊の場合は、宿泊地を利用交通経路・宿泊地月日９／１９／１９／１４９／１５／／出発時間場所 <駅名等> ８西早稲田：０２１０成田空港：２０１９パリｼｬﾙﾙﾄﾞ：ｺﾞｰﾙ空港０５１５成田空港：１５：： ※詳細に記入願います（時刻 24 時間制／記入欄が不足する場合は別添）月日９／１９／１９／１５９／１５到着時間場所 <駅名等> ８成田空港：４１１９パリ：ｼｬﾙﾙﾄﾞｺﾞｰﾙ空港１５１３成田空港：５５１６：西早稲田４３ご記入下さい利用交通機関および費用新・特・普成田ｴｸｽﾌﾟﾚｽ線新宿航空（便）ｸﾗｽ J バス・その他航空（バス・その他線経由ｸﾗｽ J パリ＜円＞経由線 JL406 便）ｸﾗｽ J 機中泊＜円＞新・特・普成田ｴｸｽﾌﾟﾚｽ線航空（バス・その他成田円＞航空（JL175/JL5051 便）バス・その他新・特・普経由＜新・特・普便）新宿円＞線新・特・普 http://www.waseda.jp/rps/fas/document/ 航空（／：線便）経由業務を複数兼ねる場合には、様式 C-イ（別紙様式Ｊ）を航空（便）ｸﾗｽ J ／：提出して下さいバス・その他＜バス・その他経由ｸﾗｽ J ＜新・特・普 ※必要に応じて、備考欄にご記入下さい宿泊地円＞経由ｸﾗｽ J ＜円＞注：１．時刻は、２４時間制で記入してください。【例】２．利用する交通機関等のいずれかに○をつけ、必要事項（交通機関名・金額）を記入してください。・宿泊料、日当を指定する場合の金額３．航空機利用時に必要な証ひょうは右記のとおりです。【出張前:見積書または請求書（明細のわかるもの）出張後：領収書・航空機の搭乗券等】４．マイレージ・無料クーポンは航空券購入やアップグレードに使用可能です。但し公的研究費については使用可否をあらかじめ事務担当者にご確認ください。・必要書類が添付できない理由５．やむを得ずタクシー・レンタカーを利用する場合は、その理由を備考欄または別紙理由書に記載してください。・学生への日当支給の有無やその金額６．公的研究費では自己負担（私費）との合算ができない場合がありますので、あらかじめ事務担当者にご確認ください。７．出張終了後 1 週間以内に必ず「出張等報告書」を提出してください（帰国届を兼ねています）。・タクシー、レンタカーの利用が不可欠な理由旅費計算内訳＜事務担当者記入欄＞・所属研究機関以外（自宅）を起点とする理由区 ※経済的・時間的合理性を考えて、自宅を分国内海外備運賃・特急料起点とする事は可能です。備考欄にその旨航空運をご記載ください。賃なお、備考欄に収まらない場合は別紙（様式自由）空港使用料を添付し、その旨をご記入下さい。宿泊料日考・航空券代は個人研究費から支出・学会参加費の領収書は、後日提出当【お願い】他機関からの補助がある場合・学生出張の場合は日当・宿泊費の有無/金額をご記載ください。機関名：日当/宿泊費は規定額を上限に自由に設定が可能です。計補助金額：・個人研究費と同時使用する場合はその旨をご記載ください。 2