テーマ：It’s Automatic 離床！日中の病室は空き部屋？！施設名：総合病院国保旭中央病院かつまたゆうやしまだ部署：9 西病棟（外科）・リハビリテーション科合同めぐみ発表者名：勝又勇耶、嶋田恵 ①現状の把握現状の把握なぜ離床が必要なのか外科術後に臥床させておくと、肺炎、痰詰まり、無気肺などの呼吸器合併症、深部静脈血栓症、術後せん妄の遷延、イレウス、起立性低血圧などのリスクが高まる。その結果、パスからの逸脱、入院期間が長引く、といった問題につながる。そのため、1～3 病日はスタッフによる離床がパス化されている。期間：8/2～8/28 対象： 4～7 病日の、自立歩行可能な 9 西病棟入院患者方法：一日の合計歩行距離を調査離床状況 30 25 20 % 3 病日まで頑張って離床したのに、その後は約 4 割が 50m も歩いていない… これでは合併症が起こらないか心配 7POD 6POD 5POD 4POD 15 10 5 【活動の概要】 (2) テーマの種別 (3) 目標（指標と目標値を含む） (4) 活動前後の指標の変化 (5) 活動の種類 (6) チームの名称上以 50 0m 50 0m 40 0m (1) 施設名（総合病院国保旭中央病院） ①診断治療 □②安全 □④無駄削減・能率・業務環境 □③患者サービス／満足度向上 □⑤質管理システム □⑥その他自力歩行可能な患者の 1 日の合計歩行距離：全員（100%）が 4 病日以降は 50m 以上、かつ 7 病日までに 200m 4 病日以降・50m 以上：実施前（38.5%） ⇒ 実施後（100%） 7 病日まで・200m 以上：実施前（35.9%） ⇒ 実施後（100%） □①職場単位のグループ活動 ②複数の職場が連携したグループ活動 □③テーマに合せて召集されたチームプロジェクト歩かせ隊♪ □④その他 (7) 実施期間計（37）週 (8) 所属部門（複数可） ①診療部門 □②支援部門 □③事務部門 □④その他 (9) チームリーダー名前（勝又勇耶）所属部署（看護部）職種（看護師） (10) チームメンバーの人数 (12) ＱＣストーリー 40 0～ 30 0m 30 0～ 20 0～ 20 0m 10 0m 50 ～ 10 0～ 50 m 15 ～ 15 m 9西未満 0 （7 人） ①問題解決型 (11) 活動回数：今回で（1）回目 □②課題達成型 1 □③その他（） 9 西病棟南 950 954 トイレ全個室にもトイレがついています。 951 （新棟）どの部屋もトイレがすぐ近く！ 952 955 953 962 963 964 スタッフステーション 966 967 以前の 958 西 965 5-2B 959 エレベーター 9西 957 960 956 デイルーム 961 トイレのたびにみんな歩いていたよ 5-2B 病棟 976 回復室 968 975 974 969 973 トイレ北 970 972 971 ② 目標の設定 50m 以上の歩行は屋内生活に必要なレベルとされる。FIM でも 50m 以上移動していないと移動自立とみなされない。また、9 西病棟から正面玄関の乗降場までの距離が約 200m であるので、一日の合計歩行距離の目標を、4 病日以降の患者は 50m 以上、退院が近い 7 病日までには 200m 以上とした。 ※FIM…もっとも信頼性・妥当性が高いとされる日常生活動作（ADL）の評価法。機能的自立度評価法。 ③ 要因の解析患者前日の離床の具合によっては翌日セーブしてしまう人に見られたくないスタッフ心的患者への声かけが少ない（離床時）担当医が離床を促す働きをしていないドレーンを柵から外せないから一人で離床できない歩行時や疼痛増強の恐怖体験離床に楽しみがないがトラウマで歩けない知人に会いたくないドレーン Drの協力不足回診時に歩いたり距離等をDrが聞いていない。 PTとのコミニュケーション不足ドレーンがあるからドレーンを人にみられるのがいや心配で動きたくないだから病室から出たくないスタッフが状況把握していない距離の管理ができていない目標がない（前の病棟ではトイレが遠かった）調子が悪い時がある。身体管理不足スタッフ多忙必要なレベルの把握ができていないマンパワー不足パスに具体的な歩行距離が記載されていない教育 Nsが日勤中に離床の促しができない疼痛コントロールができていないトイレが自室にあるため移動距離がないトイレが近くなり歩く機会が減った酸素がついている休む所がない（ベンチがない）廊下に休む椅子がないトイレ酸素休憩トイレという目標があったけどなくなった。遠くにいきずらい動くと気泡や閉塞などでポンプが鳴るから気になって離床したくない廊下に休む所がないなかなか来ない外から人が乗ってくるから方向がわからない案内表が少ない歩くコースがないエレベーター点検・整備不足窓があかない面会人が少ない外気が感じられず爽快感がない自分の環境が自室にある静かバッテリー不足でアラームがなるから気になって離床できない病棟の構造上促さなければADLは拡大しない物品静かな雰囲気なので歩くのに気が引ける環境 2 個室が多くなり、居心地がいいなぜ患者が自分で離床できないのか？ ④ 重要要因の検証 ① ドレーン、ルート類の管理が難しい ② 動くと痛みが増してしまう ③ 歩くコースがない動くと痛くなるからあまり動きたくないけど、トイレだけはしょうがないから行くか…。これを外すのが大変なんだよなぁしかも、こんなにいっぱい！！この階、病室が並んでいるだけだし、歩くところないなぁ ⑤ 対策の立案 ◎ ：３点 ○：２点 △：１点 ×：０点で評価灰色枠を採用効果性重要性実現性合計 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ 複数のドレーンが入ってくると予想される患者には早めに紙袋を用意してもらう性状に異常がなければ術後ドレーンは紙袋に入れる基本的に全員Ｓ字フックを使用し、右のドレーンは右側、左のドレーンは左側に誘導する血圧測定や体重測定をＮＳステーションで行うようにして離床のきっかけをつくる清潔ケアを計画的に取り入れて活動を促すリハビリが２号館に移動するので、リハビリ室まで歩いて行ってスタンプを押してきてもらう 4病日以降はレントゲンになるべく歩行で行ってもらう食事を自分で取りに来てもらう部屋に距離マップを掲示する離床についての勉強会を開催するＤｒとの話し合いを強化するなるべく早めに疼痛のコントロールが行えるよう　内服薬を処方してもらう我慢しなくていいことを伝える S 字フックで簡単に外せるヨ！沢山のバッグも紙袋で一つにまとめるよ！目隠しにもなるよ！ 3 ◎ ○ ◎ 8 ◎ ○ ◎ 8 ◎ ○ ◎ 8 ◎ ○ △ 6 ○ △ △ 6 ◎ ◎ △ 7 ◎ △ ◎ ◎ ◎ ◎ △ ◎ ◎ ◎ △ △ ◎ ◎ ○ 7 3 9 9 8 ◎ ◎ ○ 8 ◎ ◎ ◎ 9 ⑥ 対策の実施いつ入院時オリエン NS テーション ① 誰がどこで病室何を、誰にドレーンバックが入る紙袋をドレーンバックを紙袋にドレーンバックを患者に2号館にリハビリ室までどうする準備してもらうよう説明する ② 初回離床時 NS・PT 病室 ③ 術後 NS・Dr 回復室 ⑥ 術後７病日まで NS・PT 9西病棟 ⑨ 1月中に QCメンバー 9西病棟病棟距離マップを ⑩ 1月上旬 QCメンバー 9西病棟離床についての勉強会を開催する NS・Dr・PT 9西病棟疼痛コントロールに対し Drとの話し合いを強化（疼痛が強いとき報告等）し、内服薬を早めに出してもらう NS・Dr・PT 9西病棟患者に疼痛を我慢しなくていいことを説明する退院の時に玄関まで歩けるのかな？目標達成移動レベルが「自立」に満たない患者たち 50m 未満はいない！全員が「歩行自立」退院間近の患者は全員 300m 以上歩行している離床状況離床状況（結果）上以 50 0m 50 0m 15 m 20 0m 満未上以 50 0m 50 0m 40 0m 40 0～ 30 0m 30 0～ 20 0m 20 0～ 50 m 10 0m 10 0～ 50 ～ 15 ～ 15 m 未満 0 10 0m 5 10 0～ 10 7POD 6POD 5POD 4POD 50 m 7POD 6POD 5POD 4POD 15 % % 20 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 50 ～ 25 15 ～ 30 40 0m 有形効果 40 0～ ⑦ 効果の確認 30 0m 12月～ 30 0～ ⑬ S字フックにかける歩行し受付でスタンプを押してきてもらうよう促す作成し回復室以外の部屋に掲示する 20 0～ ⑪⑫ 12月～入れてまとめる無形効果・・・・・今までの離床では歩行距離が不十分であることがわかり、歩行距離を気にするようになった歩けるようにするにはどうしたらよいか考えるようになった合同リハビリ歩行への意識が高まり、患者への働きかけも以前よりも増えた以前より離床の必要性について患者に説明するようになった PT からの勉強会後、疼痛軽減を図れる離床方法ができるようになった波及効果・術後のリハビリオーダーをクリニカルパスに組み込む方針になった。・せん妄や認知症などで自ら離床困難な患者のために、病棟とリハビリが協同して合同リハビリを行うことになった。 4 ⑧ 歯止めと標準化カテゴいつリー標準化 4病日以降退院まで標準化術後回復室に帰ってきた時標準化１～３病日の離床時誰がどこで誰にどうする受け持ちNS リーダーNS 手術室に迎えに行くＮＳ受け持ちNS 9西病棟担当医師離床時の鎮痛が不十分な場合は報告し、疼痛コントロールの見直しを依頼するドレーンバッグはS字フックにかける 9西病棟の回復患者室病室患者に標準化術後４病日以受け持ち降７病日まで NS 管理常時 NS 病室管理毎日受け持ちNS 病棟内管理管理管理今年度中パス改訂時今年度中 QCメンバー 9西パス委員 QCメンバー教育毎年4月患者に病棟内患者リハビリ受付前患者委員会患者 9西病棟患者スタッフ 9西病棟担当PT 9西病棟かリハ 9西新人看護師ビリ室ドレーンバッグが多いためにS字フックを使用しても管理が大変なときや見えるのが気になる場合は、患者と相談し必要に応じてドレーンバッグを紙袋等に入れるリハビリ室まで歩行しスタンプを押してくるように促す患者がドレーンバッグ入れる紙袋が必要な時に備えて、病棟でも紙袋を常備しておく。そこから使った場合は、後で代わりの紙袋を患者に持ってきてもらうドレーンが抜けてＳ字フックが不要になったら回収し、掃除した後で回復室の所定位置に戻すスタンプ台や案内板を設置する 4病日以降の離床の項目を外科術後パスに組み込むアンケートを取り、病棟マップをより使いやすいように修正する病棟の新人教育プログラムに、PTによる「疼痛の少ない離床方法についての勉強会」を組み込む ⑨ 反省と今後の課題 ★★★良かった点★★★ ・ QC 活動によって病棟全体が離床について意識化され活気づいた。・日中は廊下を歩く患者を見かけるようになった。・患者の歩行への自発性が増した・病棟とリハビリにとって初めての合同活動である今回の QC 活動を通じて、相互の連携が大幅に強化された。 ★★★今後の課題★★★ ・病棟マップをより患者が使いやすいように改良する…医療者は活用しているが、患者から「字が小さい」「わかりにくい」という意見があった。・ドレーンを紙袋に入れる際の基準が必要…離床はしやすくなったが、一部の医師・看護師から「ドレーンが屈曲する」「性状が見えない」等の指摘があった。・離床状況の伝達方法の確立…伝達する方法が看護記録やフローシート、口頭でのおくりなど統一されていないため、翌日のリハビリに活かせていないことが多い。 ★★★反省点★★★ ・計画実施時期間が 1 ヶ月と短く、症例数が少なかった。 5 私たちは医学的にも経済的にも社会的にも適正な模範的医療を提供するために、常に現場目線で KAIZEN に努めます！全ては患者様のために