＜様式１－１＞ＡＢＣＤ記載例【施設用】高齢者の生活を支える活動障がい者の生活を支える活動子育てを支援するための活動住みよい地域づくりのための活動平成事業の対象者により、Ａ～Ｄのうちの一つを選択して記入してください。年月日平成２６年度共同募金運動による助成金要望書社会福祉法人宮崎県共同募金会長殿住所〒－法人名代表職名代表者名連絡先印ＴＥＬＦＡＸ記入者名（連絡先）平成２７年度に下記の事業を行いたいので、共同募金の助成金を要望します。１事２要３法業名望人事業額概千円要法人設立年月日事業名は、その目的が明確になるようにお書きください。車両や備品購入の場合も、整備によって何を実施するのかが、わかるようにお書きください。要望額は、千円単位ですので御注意ください。昭和・平成年月日昭和・平成年月日申請施設の種類・名称施設長名施設の開設年月日施設の住所〒－（法人と同じ場合は不要）その他、経営する施設の種類・名称・・・同法人が経営する施設が数箇所ある場合は、全て記入してください。法人とは別の市町村にある施設の場合は（）で市町村名をお書きください。＜様式１－２＞事業記名事業内容（事業の実施により期待できる効果についても記入すること）申請理由載例【施＜様式１－１＞の事業名を再度記入してください。用】事業事業の具体的な内容を記入してください。車両や備品購入の場合は、希望する車種や備品名まで詳細にお書きください。なお、車両を要望する場合は、現在、法人で保有する車両の種類及び台数を明記してください。また、この事業実施により、どのような効果が期待できるかもあわせてお書きください。施設の現状と、この事業実施が何故必要なのかを、詳細にお書きください。緊急性の高いものについては、他の公益資金等で本年度中に助成する場合があります。総経費(円) 建物の整備（改築・増築・補修等）建物付属設備の整備（電気工事、冷暖房消化設備等）要望額(円) 自己負担額(円) 要望額(円) 要望上限額 150 万円。ただし、総経費の３／４以内であること総経費(円) 備品等の整備（福祉車両含む）自己負担額(円) 要望額上限 150 万円。ただし、総経費の３／４以内であること総経費(円) 事業費内訳設自己負担額(円) 要望額(円) 福祉車両の場合のみ上限 150 万円。（総経費の３／４以内）その他の備品の整備は上限 50 万円です。＜様式１－３＞記載例【施設用】平成２５年度決算時における積立金・繰越金の状況（保育所については、施設設備整備積立金を明記すること）施設会計（円）法人修繕積立金修繕積立金備品等購入積立金備品等購入積立金次期繰越活動収支差額次期繰越活動収支差額申請事業に積立金及び次期繰越活動収支差額を充当できない理由会計（円）保育所については、「施設整備備品積立金」を明記してください。「次期繰越活動収支差額」には、事業活動収支計算書の決算値をお書きください。法人会計の欄には、法人全体ではなく、「法人本部」の数値を記入してださい。共同募金及びその他の資金の助成状況年度（※）平成 22 年度平成 23 年度平成 24 年度平成 25 年度平成 26 年度共同募金の受配状況（円）（施設名・事業名）（（（（（民間財団等資金の助成状況（円）助成団体名）年度は、実際に助成を受けて事業を実施した年度です。）中央競馬馬主財助成団体は、団、日自・動振（現 JKA）、日本財団、ふるさと愛の基金、郵政事業（年賀葉書寄附金）等に）なります。共同募金、民間財団助成それぞれの金額の下欄の（）に、）助成を受けた施設名と事業名を記入してください。金額（施設名・事業名）（）（）（）（））【添付書類】１平成２５年度の施設・法人会計決算（見込）書２申請事業に係る図面、写真、カタログ、見積書（２社以上）等（要望内容がわかるもの）３役員名簿【注意事項】 ※ 助成状況の年度は、実際に入金があって事業を実施した年度になります。