東北学院中学・高等学校
校 長 松本 芳哉 殿
委任状
私、
委任いたします。
は、
を
の申込についての代理人に
平成
年
月
住所
連絡先 ℡
卒年
氏名
年卒
㊞
代理人
住所
連絡先 ℡
本人との関係
氏名
㊞
事務室確認欄
本人身分証明書
代理人身分証明
写し
書（提示）
証明書申込用紙
手数料
確認者印
日