実践女子大学・実践女子大学短期大学部 学務部庶務課 宛 委 任 状 年 委 氏 名 住 所 月 日 ㊞ 〒 ‐ 任 者 － 電話番号 生年月日 年 ‐ 月 日 私は下記の者を代理人と定め、証明書発行願に記す証明書の作成依頼および 受領する権限を委任します。 代 理 氏 名 住 所 〒 ‐ 電話番号 － ‐ 人 生年月日 年 月 日 委任者との関係 ※この委任状は、 「証明書申込用紙」 「委任者の身分証明書のコピー」 「代理人の 身分証明書コピー」と併せてご提出ください。
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