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Ver. 2009.8.
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質問は以上になります。回答用紙には、お名前、診察券番号、記入日、身長、体重も併せてお書き下さい。
月経痛についての問診票＜回答用紙＞
氏名
記入日
I.D.
20
年
月
日
身長
cm
体重
Q1＜月経痛について＞
Q1-1
x
0
1
2
3
4
Q2-2
あなたが想像できる
最も強い痛み
↓
全く痛みがない
↓
Q2＜慢性痛について＞
Q2-1
0
1
2
3
Q2-2
x
1
2
3
4
5
Q2-3
5と答えた方は
具体的に
→
あなたが想像できる
最も強い痛み
↓
全く痛みがない
↓
Q3＜性交痛について＞
Q3-1
x
0
1
2
3
4
Q3-2
あなたが想像できる
最も強い痛み
↓
全く痛みがない
↓
Q4＜排便痛について＞
Q4-1
x
0
1
2
3
4
Q4-2
あなたが想像できる
最も強い痛み
↓
全く痛みがない
↓
Q5＜月経について＞
Q5-1
x
0
1
2
Q6＜治療効果＞
Q6-1
0
1
2
3
3
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1:月経時に痛みの強い場所を○で囲んでください。
2:月経以外の時にも痛い場所、押して痛い場所があれば、
そこには斜線を引いて下さい。
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