参考資料２三菱化学㈱鹿島事業所火災事故調査等委員会報告書（骨子）１序委員会の構成及び経緯等２設備の概要事業所，第２エチレンプラント及び事故発生時の作業実施状況の概要３事故の概要 (1) 事故概要 ① 日時：平成１９年１２月２１日（金）午前１１時３０分頃 ② 天候：晴れ・西北西の風 4.5m/s ③ 場所：第２エチレンプラント内分解炉（２Ｆ－２０８）クエンチオイル元弁フランジ部 ④ 内容：エチレンプラント分解炉のデコーキングに伴い，分解炉出口配管に供給するクエンチオイルを遮断するために入れていた仕切板の抜き取り作業中，何らかの原因で配管のＡＯＶバルブ（空気駆動弁）が開となり，クエンチオイルが漏えい，発火し，火災に至った。 (2) 被害の状況 ① 人的被害協力会社の社員４名死亡 ② 物的被害発生場所である分解炉２Ｆ－２０８の他，隣接する３つの分解炉の一部が焼損した。現時点では，被害額は不明である。４事故の原因及び被害拡大原因 (1) クエンチオイルの漏えい原因次の３つの事象が同時に起こったためクエンチオイルが漏洩した。 ① ＡＯＶが施錠されていなかったこと ② ＡＯＶの駆動用空気元弁が開いていたこと ③ ＡＯＶの操作スイッチがオンになったこと (2) クエンチオイルの発火原因現時点では発火場所が特定されていないが，発災当時の状況から電気火花，静電気火花，高温部接触による発火のいずれかの原因である可能性が高い。 (3) 被害拡大の原因リスク管理，危機管理ができておらず，適切な工事安全管理がなされていなかったことが根本的な理由であるが，人的被害が拡大した具体的な理由は以下のように考えられる。 ① 仕切板入替作業と階下の断熱作業を同時並行で実施していた ② 災害の緊急性を想定できず適切な避難誘導ができなかった (4) 管理（組織・人）の問題次の３点の問題点が明らかとなった。 ① 不安全を不安全と認識していなかった ② 必要と認識していた又は決定されていた安全に関わる操作を基準化していなかった ③ 個人の安全意識に頼りすぎていた (5) 事故原因及び被害拡大原因のまとめ上記(1)～(4)のまとめ５三菱化学(株)における再発防止対策 (1) 漏えいに係る対策今回の事故については，デコーキングに伴う仕切板入替作業を廃止するためにエスペロゲート弁へ変更することが三菱化学㈱から報告されており，その作業が廃止されることにより再発防止が可能である。また，類似事故については，①ＡＯＶの施錠，②駆動用空気元弁の閉・脱圧，③操作スイッチの隔離と防護の３つの対策により再発防止が可能である。 (2) 発火源に係る対策今回の事故の状況において可能性のある発火源については，各々適切な防護措置（火気工事の基準化，帯電防止対策，高温部の被覆措置）をとることで対応可能である。プラントの状況や作業の状況に応じて適切な対策をとることが必要である。 (3) 被害の拡大防止対策 ① リスク低減対策の実施今回の事故では，ＡＯＶが開いた時にどの程度の被害がでるかを評価していなかったため，被害を最小限に止めることができなかった。被害の拡大を防止するためにリスクを把握すること。 ② 工事管理の徹底危険性のある作業を行う場合には，その影響範囲内の作業も管理すること。 ③ 避難誘導体制の強化被害を最少に食い止めるために，リスクや緊急時の避難経路を明確にして，作業者に対し周知すること。 (4) 管理（組織・人）の強化 ① 安全文化醸成体制の強化安全管理システムの運用状況の確認及び協力会社の安全管理について統括する部門を明確にし，その体制を強化すること。 ② 協力会社との連携の強化協力会社と連携し安全打合会から作業の着手に至るまでの体制を見直すとともに，必要な基準を整備し，安全措置の確実な実行を徹底すること。また，作業の着手にあたっては，リスクや緊急措置内容等必要な情報を作業者に対し提供すること。 ③ 基準遵守の徹底所内基準の見直しを行うとともに，基準遵守のための仕組みを再構築すること。 ④ 保安教育の充実今回の事故を踏まえ，保安教育の内容や方法を見直すこと。６着火原因の探究及び再発防止対策の実行について茨城県は，三菱化学(株)に対し，再発防止対策の実施状況及び３点に絞られた発火源の探究状況を確認，指導するため，その進捗状況について定期的に報告を求めること。【委員会の名称及び構成】三菱化学㈱鹿島事業所火災事故調査等委員会委員長長谷川和俊千葉科学大学危機管理学部危機管理システム学科教授委員赤塚広隆高圧ガス保安協会情報部審議役同角田浩東洋ｴﾝｼﾞﾆｱﾘﾝｸﾞ（株）技術本部応用解析ｸﾞﾙｰﾌﾟﾃｸﾆｶﾙ･ｴｷｽﾊﾟｰﾄ同鶴田俊総務省消防庁消防大学校消防研究ｾﾝﾀｰ特殊災害研究室長同松本洋危険物安全保安協会危険物等事故防止技術ｾﾝﾀｰ長同吉村誠一 (財)電力中央研究所社会経済研究所ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ研究ｾﾝﾀｰ副ｾﾝﾀｰ長オブザーバー山本豊総務省消防庁危険物保安室課長補佐田村修司経済産業省原子力安全・保安院保安課ｺﾝﾋﾞﾅｰﾄ保安班長和泉良幸鹿島南部地区消防事務組合消防本部予防課予防課長