様式第３７号（第２８条関係）
補装具費支給意見書
氏
生年
名
月日
年
（
月
日
歳）
男・女
障害名及び
原因となった
疾病・外傷名
障害の部位
及びその状況
補装具の交付
（修理）を必
要とする理由
種目・名称
必
要
と
認
処
方
め
る
補
装
具
使用効果
見 込 み
上記のとおり意見する
平成
年
月
日
病院又は診療所名
所
在
地
診療担当科名
医 師 氏 名
印
○