複写申込書

様式第１４号（第２８条関係）
複　写　申　込　書
（宛先）
年　月　日
鳴門市立図書館　住所　氏名
つぎのとおり貴館の資料を複写したいので申し込みます。
なおこの複写した資料は、私の調査・研究の目的にのみ
使用するもので、他の目的には使用いたしません。
資料名
*カラー指定のページは○で
囲んでください
複写箇所
当館における複写は、著作権法第３１条に基づいて行うものです。
図書館外の資料、新聞・雑誌の最新号は複写できません。
上記申込みを許可します。
館長
係
年　月　日
実　費　徴　収　金
ｶﾗｰ１枚 100円×　枚
白黒１枚 1０円×　枚
円
№

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