第２号様式（第５条）
浦安市入浴援護意見書
氏名
生年月日
年
月
日（
歳）
病名
身体の状況（日
血圧
脈拍
常生活動作、精
神病状等を含
む。）
可
入浴の可否
・
否
入浴時の注意事
項
上記のとおり意見する。
年
月
日
名
病院又は診療所 所
称
在
地
医 師 氏 名
㊞

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