住民票写し・戸籍に関する証明交付請求書、印鑑登録証明交付申請書 二本松市長 年 月 日 ① 窓口に来られた方 住 所 二本松市 （電話番号） 番地 ( ) 明治・大正 生年月日 昭和・平成 年 月 日 氏 名 ＊あなたと交付（証明）してほしい人との関係 □本人 □同一世帯 □その他（ ⇒ 使いみち ） ② 必要な証明書にチェック印をつけてください □ 住 民 票 ※窓口へ来られた方と同じときは住所欄等の「□①と同じ」をチェックしてください｡ 住 所 二本松市 □ ①と同じ 番地 世 帯 主 氏 名 □ ①と同じ 生年月日 明・大 昭・平 年 月 日 一部が必要な人 の氏名 □ ①と同じ 生年月日 明・大 昭・平 年 月 日 世 帯 全 員 分 通 閲覧・その他 世 帯 の 一 部 通 ☆ 世帯主氏名・続柄の表示 □必要 □不要 除 か れ た 住 民 票 通 ☆ 本籍・筆頭者氏名の表示 □必要 □不要 記 載 事 項 証 明 書 通 ☆ 住民票コードの表示 □必要 □不要 ※ 本人と同一世帯員以外の方は、委任状が必要です。 ◎ 偽り、その他不正の手段により交付を受けたときは過料に処せられます。（住民基本台帳法第５０条） □戸 籍 本 籍 二本松市 番地 □ ①と同じ 筆 頭 者 氏 名 □ ①と同じ 生年月日 明・大・ 昭・平 年 月 日 一部が必要な人 の氏名 □ ①と同じ 生年月日 明・大・ 昭・平 年 月 日 戸 籍 除 籍 改製原戸籍 附 票 全部証明 （謄本） 通 記 載 事 項 証 明 書 通 個人証明 （抄本） 通 身 分 証 明 書 通 全部証明 通 死亡届書の写し（提出先 通 （謄本） 個 人 証 明 （ 抄 本 ） 通 受 理 証 明 書 謄 本 通 月 日届出（ ）届 抄 本 通 委任状が必要な方 全部証明 通 ※直系の親族以外の方が戸籍を請求するとき。 個人証明 通 ※身分証明書を本人以外の方が請求するとき。 通 ◎偽り、その他不正な手段により交付を受けたときは過料に処せられます。（戸籍法第121条の２） □印鑑登録証明 ※印鑑登録証を必ず添付してください｡ 登 録 番 号 氏 名 生 年 月 日 □ ①と同じ 確 認 作 成 枚 数 枚 明･大 昭･平 明･大 昭･平 受 付 住 所 年 月 日 二本松市 番地 枚 年 月 日 二本松市 番地 枚 住民票・附票 件 円 印鑑証明 戸 籍 閲 覧 件 件 件 円 円 円 合 計 交 付 件 件 円 円
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