＊発行年月日 平成 年 月 日 毒物及び劇物譲受書 製品名称 (含有劇物) 毒物または劇物 EP-34B （B剤：メタキシリレンジアミン33%）2.1g×４ （該当する製品のご注 文数量をご記入下さい） UC-26B （B剤：メタキシリレンジアミン8.8%） 10g EC-30 （B剤：メタキシリレンジアミン8.4%） 20g 販売または授与の年月日 平 成 年 （弊社が記入致します） 製品容量 ＊数量 単位 30g 箱 40g 箱 50g 箱 日 月 住所 会社名 ＊譲受人 部署名 印 氏名 職業 （個人の場合のみ） ＊製品安全データシート 要 不要 備 考 2013.1 4版 お客様各位 （五年間保存） 株式会社共和電業 医薬用外劇物のご購入にあたって 拝啓 益々ご清栄のこととお慶び申し上げます。 平素は、弊社製品をご愛用いただき、厚く御礼申し上げます。 さて、本接着剤は医薬用外劇物に該当致します。つきましては本譲受書の ご提出が法令にて義務付けられておりますのでご協力お願い致します。 つきましては、必要事項（＊欄）を必ずご記入・ご捺印の上、弊社担当営業 にお渡し願います。 本書（原本）受領後にご注文をお受けさせて頂きます。 なお、お急ぎの場合は、ＦＡＸ等にて送付頂いて構いませんが、後日、原本 を頂戴させて頂きます。 また、本製品はその性質上、返品はお受け致しかねますのでご了解お願い 致します。 何卒、諸状況をご覧察賜り、ご理解とご協力のほど、よろしくお願い致します。 敬具
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