平成27年度（2015年） 生徒 募集要項 入 学 考 査 第Ⅰ期 平成27年 1月 7日（水） 第Ⅱ期 平成27年 1月12日（月・祝） 仙台白百合学園中学校 〒981‐3205 仙台市泉区紫山一丁目 2 番 1 TEL（022）777−5777 FAX（022）777−3555 ホームページ http://sendaishirayuri.net 仙台白百合学園中学校 入学願書記入例 住所・氏名は楷書ではっきり 書いてください （カラーでも白黒でも可） 入 学 願 書（ 第Ⅰ期 ） ※ 26 12 1 平成 年 月 日 出身校名は 省略しないでください 入寮希望者は ○で囲んでください 平成 27年度 受験番号 写真は裏面に氏名を記入し、 はがれないように貼りつけてください。 記入日を ご記載ください。 （写 真） 脱帽、正面上半身 3 ヶ月以内のもの （4 ㎝×3 ㎝） 仙台白百合学園中学校長 青木 タマキ 殿 仙台白百合学園までのルート 至大崎市 貴校第 1 学年に入学を志願いたします。 百 合 子 〒 0 0 0 − 0 0 0 0 仙台市立○○○ 氏 名 仙 台 太 郎 たろう 志願者との 続 柄 印 〒0 0 0 - 0 0 0 0 仙台市泉区高森0丁目0番地0号 父 TEL 0 0 0 − 0 0 0 − 0000 0 0 0 − 0 0 0 − TEL 0000 仙台ロイヤルパークホテル 仙台泉プレミアム・アウトレット 寺岡 明石台 泉 IC 将監 桂 松田病院 紫苑寮 受験番号 ※ 至岩切 ふりがな 氏 名 出身校 せんだい ゆりこ 仙台 百合子 仙台市立○○○ ビッグボーイ 桜ヶ丘 生協 外環状線 北根交差点 仙山線 北仙台駅 45 小学校 筆 記 試 験 時間割 受 付 8：30 ∼ 9：10 国 語 9：30 ∼10：15 算 数 10：30∼11：15 8 この部分は切り取らないでください 仙台西道路 仙台宮城 I.C. 仙台駅 1.本票は試験場に持参し、試験時間中は机上におくこと。 2.持ち物：受験票、昼食、筆記用具、定規・コンパス、上ぐつ。 氏名・ふりがな・出身小学校名を 記入してください 受 験 上の心 得 仙台白百合学園中学校 状 ） 線 泉中央駅 加茂 長命ヶ丘 東北自動車道 受 験 票（ 第Ⅰ期 ） 全 面のり付け 切りとらないこと 保護者欄はできるだけ具体的にご記入ください ふりがなと捺印もお忘れなく 振 込 確認書貼付表 泉 PA スマートIC 古内 環 平成 27年度 ※ （注意） ヤマト運輸 仙台市営地下鉄 平成 27年度 金融機関で入学検定料の振込手続きが 完了しましたら「振込確認書」をこの欄 に貼付してください。 至塩釜市 線（ 北 切 りとら な い こ と 振込確認書貼付欄 イオン富谷店 イズミティ21 試験結果通知書の受け取り方（どちらかを選び、○をつけてください） 1. 窓口受け取り 2. 郵送 受験番号 紫山 ○○○○○○……… 志望動機 合格通知の受け取り方の 希望する方を○で囲んでください ここから切りとり提出してください 公務員 泉区役所 振込確認書（収納済）を所定の欄に 全面のり付けで貼付してください 6 小学校 平成 27 年 3 月 卒業見込 仙台白百合学園 八乙 女・ 折立 保 護 者 せんだい 職 業 勤 務 先 0000 希望する （希望の方は○をつけ入寮願書も提出してください） ふり が な 現 住 所 T E L 0 0 0 − 0 0 0 − 仙台市泉区高森0丁目0番地0号 出 身 校 入 寮 平成 年 月 日生 ○ ○ ○ 志望動機は、 ご本人が記入してください 志 願 者 現 住 所 仙 台 宮城大学 宮城県図書館 ふり が な 氏 名 4 仙台白百合学園中学校生徒募集要項 1 定 員 2 出願期間 第1学年 女子 160名（併設小学校よりの入学者を含む） Ⅰ 期 平成26年12月1日（月）∼平成26年12月26日（金） Ⅱ 期 平成26年12月1日（月）∼平成27年21月 9日（金） 受付時間 下記以外の平日 9：00∼16：00 土曜日（12/6、12/13、12/20）9：00∼12：00。 ※日曜、祝日、12/25、12/27∼1/4、年末年始は受付をいたしません。 郵送の場合 Ⅰ期12/26（金） Ⅱ期1/9（金）必着 3 目 次 生徒募集要項 1・2 紫苑寮について 3・4 入学願書記入例 6 入学願書 （第Ⅰ期） 7 （第Ⅱ期） 8 入学検定料振込用紙 裏表紙貼付 4 出願条件 （1）平成27年3月小学校卒業見込みの児童。 （2）健康で、中学校の教育課程を履修するのに充分耐えられる児童。 （3）小学校在学中の生活態度が良好で、本校の教育目標にふさわしい児童。 ※自宅からの通学が困難な方は、本学園の寮（紫苑寮）からの通学も可能です。 出 願 手 続き ① 入学検定料 12,000円（Ⅰ期・Ⅱ期の両方を受験する方は24,000円） 本要項の振込依頼書で手続きをして、 「振込確認書」を入学願書の所定の欄に貼り付けてください。 入学検定料の銀行取扱期間 Ⅰ 期 平成26年12月1日（月）∼平成26年12月26日（金） Ⅱ 期 平成26年12月1日（月）∼平成27年 1月 9日（金） ② 入学願書 6ページの入学願書記入例をよく読んで記入してください。 ③ 6年生の通知書のコピー ※1 2学期制の場合は前期、3学期制の場合は2学期までの通知表をコピーしてください。 ※2 表紙を含めたすべてのページをＡ4判またはＡ3判にコピーし、ホッチキスでとめてください。 ※3 コピーの表紙に学校長または担任の先生の捺印をお願いします。 ④ 受験者のうち英検3級以上保持者は合格証のコピーを同封 ※英検3級以上保持者は、100点を英語の得点とみなし、 国語、算数の得点の高い方の点数と合わせて合計点とします。 ⑤ 試験結果通知書用封筒 ※宛先、宛名を必ず記入してください。 ※試験結果通知書を窓口で受取る場合（窓口受付時間1／8（木）、1／13（火）16：00∼18：00） ……封筒に切手を貼る必要はありません。 ※試験結果通知書を郵送で受取る場合……封筒に420円分の切手を貼ってください。 上記①∼⑤のものを取り揃えて出願期間中に本学園事務局に申し込んでください。 ※出願を郵送でする場合は受験票をお送りしますので、上記の他に定型大（23.5㎝×12㎝）の封筒に 返信先住所・宛名を記入し、書留料金512円分の切手を貼ったものを同封してください。 1 5 入学試験 仙 台白百 合 学 園 紫 苑 寮について Ⅰ 期 平成27年1月17日（水） Ⅱ 期 平成27年1月12日（月・祝） 入 寮 要 項 抜 粋（｢仙台白百合学園紫苑寮のご案内｣をお持ちでない方は､学園にお問い合わせください） ※天災等により実施不可能な場合は、翌日以降に延期する場合があります。 ※自家用車で来校される方は構内の駐車場をご利用ください。 目的と入 寮 資 格 ※持ち物：受験票、筆記用具、定規、コンパス、上ぐつ、昼食（食堂も営業します）。 ※保護者の方には、控室を用意しております。 8：30∼ 9：10 受付 9：30∼10：15 筆記試験 国語 10：30∼11：15 昼 食 12：30∼ 6 本学園紫苑寮は仙台白百合学園の教育目標に沿うよう運営されます。寮生は、共同生活を通して 「お互いに愛し合い、大切にし合い、気遣い合う」ことを学びながら自己を成長させます。 ときにはホームシックや不自由さを体験するかもしれませんが、そのようなときこそ、自らの心と向き合い、寮生同士 の友情を培い、自他の人間的成長を図ることをめざします。 入寮資格 筆記試験 算数 （1）遠隔地の居住者で、自宅からの通学が困難な生徒 保護者控室で昼食をとってください。 （食堂も営業します） （2）心身共に健康で、共同生活ができる生徒 （3）寮生活を自ら希望する生徒 面接（保護者同伴）。面接時刻については、出願時にお伝えします。 （入寮を許可され寮生活を始めても紫苑寮のきまりを守れなかったり、共同生活ができないと判断された場合は、 退寮していただくことがあります｡） 合格発表 入寮希望者の面接日程 Ⅰ 期 平成27年1月18日（木）16：00 入試面接後、保護者同伴の面接 Ⅱ 期 平成27年1月14日（水）16：00 入寮手続き 本校聖堂前および仙台白百合学園中学・高等学校ホームページ（http://www.sendaishirayuri.net） ※出身小学校校長宛にも、試験結果通知書を郵送します。 7 （1）入学願書の入寮の欄の「希望する」に○をつけてください。 （2）出願の際、下記の入寮願書を合わせて提出してください。 入 学 手 続・入 学 説 明 会 入学手続 平成27年1月19日（月） ここ から 切りとり 提 出し てくだ さ い 。 制服採寸、体育着の購入等で本人の来校が必要です。 合格の方への試験結果通知書には、入学手続き金の振込用紙が同封されています。 紫 苑 寮 入 寮 願 書 合格者はⅠ期：1月9日（金） ・Ⅱ期：1月19日（月）までに下記費用を振り込み、 「振込金受領書」を 1月19日（月）15：00に学園内の指定場所で提示してください。来校できない場合は事前にご連 入学手続きに係る費用 （1）入学金………… 50,000円 ※一度提出された書類ならびに入学に関する納入金はお返しいたしません。 （2）教育充実費……100,000円 ※費用の詳細については、お問い合わせください。 「試験結果通知書を郵送で受け取る」方は 試験結果通知書と振込用紙が入学手続きまでに間に合わないことがありますので、ホームページで合格を 確認の上、銀行ATMにて振込手続きをしていただいて結構です。 その際は、 受験番号を打電し、受験生本人の名前でお振込みください。 入学説明会 平成27年3月23日（月）時間は後日ご連絡します。 2 入 寮 を 希 望 す る 方 の み 、こ こ か ら 切 り と り 提 出 し て く だ さ い 。 絡ください。 仙台白百合学園中学校 校長 青木 タマキ 中学校用 平成 年 月 日 殿 私は、仙台白百合学園紫苑寮に入寮を希望しますので、保護者連署の上、申し込みます。 ふりがな 平成 年 月 日生 児 童 氏 名 （自筆署名） 〒 現 住 所 TEL（ ） ー 校 小学校 保護者氏名 印 出 身 3 寮 費 項 目 金 （平成 26 年度の場合） 額 備 入 寮 費 入寮時 100,000円 預 り 金 入寮時 50,000円 寮生が臨時に必要となった場合使用する費用に充当し、年度末に清算します。 入寮手続き日に納入していただきます。 費 月 額 25,000円 一日3食 但し、休日の昼食は各自でとっていただきます。年度末に実費精算し残金は保護者の口座へ返金します。 管 理 費 月 額 25,000円 食堂・施設管理費等 維 持 費 月 額 30,000円 光熱水費、暖房費、消耗品、寝具類リース料、その他諸経費等 食 月額合計 80,000円 ● ● タピオ 入学手続き日に納入していただきます。 毎月5日に七十七銀行指定口座からの自動振替により納入していただきます。 宮城県図書館 仙台白百合学園 県道263号線 ● 仙台ロイヤル パークホテル ● 県道264号線 松田病院● ●仙台白百合学園より徒歩15分 仙台泉 プレミアムアウトレット ● エネオス ●自転車、専用バスも利用できます。 仙台白百合学園 紫苑寮 高森パークハウス 高森一丁目 壱番館 交差点 ● 4 考 つかさ屋 ● 泉高森郵便局 ● ● ローソン 至泉中央駅 仙台白百合学園 紫苑寮 平成 2 7 年度 入学 願 書 〒981-3203 仙台市泉区高森1丁目1-205 TEL.022-777-4001 5 平成 27年度 受験番号 入 学 願 書（ 第Ⅰ期 ） ※ 平成 年 月 日 （写 真） 脱帽、正面上半身 3 ヶ月以内のもの （ 4 ㎝×3 ㎝） 仙台白百合学園中学校長 青木 タマキ 殿 貴校第 1学年に入学を志願いたします。 ふり が な 志 願 者 平成 年 月 日生 氏 名 現 住 所 〒 − TEL − − 出 身 校 入 寮 小学校 平成 27 年 3月 卒業見込 希望する （希望の方は○をつけ入寮願書も提出してください） ふり が な 保 護 者 氏 名 現 住 所 印 志願者との 続 柄 〒 TEL − − ここから切りとり提出してください 職 業 勤 務 先 TEL − − 志望動機 試験結果通知書の受け取り方（どちらかを選び、○をつけてください） 1. 窓口受け取り 2. 郵送 切 りとら な い こと 平成 27年度 受験番号 平成 27年度 ※ 受験番号 1月7日 （水）には仙台白百合学園までの専用バスが 泉中央駅から運行されます。 料金は無料です。 発車時刻 8:00 8：15 乗車時間は約15 分です。 ※ 振 込 確認書貼付表 受 験 票（ 第Ⅰ期 ） 全面のり付け ※帰りのバスは、入試終了時刻に合わせて 泉中央駅まで運行いたします。 ふりがな （注意） 金融機関で入学検定料の振込手続きが 完了しましたら「振込確認書」をこの欄 に貼付してください。 切りとらないこと 振込 確認書貼付欄 泉区役所 氏 名 イズミティ21 出身校 泉中央駅前専用バス停 小学校 アリオ仙台泉店 地下鉄 泉中央駅 受 験 上の心 得 1.本票は試験場に持参し、試験時間中は机上におくこと。 2.持ち物：受験票、昼食、筆記用具、定規・コンパス、上ぐつ。 筆記試 験 時間割 受 付 8：30 ∼ 9：10 国 語 9：30 ∼10：15 算 数 10：30∼11：15 仙台白百合学園中学校 7 セルバ 平成 27年度 受験番号 入 学 願 書（ 第Ⅱ期 ） ※ 平成 年 月 日 （写 真） 脱帽、正面上半身 3 ヶ月以内のもの （ 4 ㎝×3 ㎝） 仙台白百合学園中学校長 青木 タマキ 殿 貴校第 1学年に入学を志願いたします。 ふり が な 志 願 者 平成 年 月 日生 氏 名 現 住 所 〒 − TEL − − 出 身 校 入 寮 小学校 平成 27 年 3月 卒業見込 希望する （希望の方は○をつけ入寮願書も提出してください） ふり が な 保 護 者 氏 名 現 住 所 印 志願者との 続 柄 〒 TEL − − ここから切りとり提出してください 職 業 勤 務 先 TEL − − 志望動機 試験結果通知書の受け取り方（どちらかを選び、○をつけてください） 1. 窓口受け取り 2. 郵送 切 りとら な い こと 平成 27年度 受験番号 平成 27年度 ※ 受験番号 1月12日 （月・祝）には仙台白百合学園までの 専用バスが泉中央駅から運行されます。 料金は無料です。 発車時刻 8:00 8：15 乗車時間は約15 分です。 ※ 振 込 確認書貼付表 受 験 票（ 第 Ⅱ 期 ） 全面のり付け ※帰りのバスは、入試終了時刻に合わせて 泉中央駅まで運行いたします。 ふりがな （注意） 金融機関で入学検定料の振込手続きが 完了しましたら「振込確認書」をこの欄 に貼付してください。 切りとらないこと 振込 確認書貼付欄 泉区役所 氏 名 イズミティ21 出身校 泉中央駅前専用バス停 小学校 アリオ仙台泉店 地下鉄 泉中央駅 受 験 上の心 得 1.本票は試験場に持参し、試験時間中は机上におくこと。 2.持ち物：受験票、昼食、筆記用具、定規・コンパス、上ぐつ。 筆記試 験 時間割 受 付 8：30 ∼ 9：10 国 語 9：30 ∼10：15 算 数 10：30∼11：15 仙台白百合学園中学校 8 セルバ 仙台白百合学園中学校 （兼手数料）Ⅰ 期 受 領 書 平 成 年 月 百万 日 千 平 成 円 名 義 学校法人白百合学園 仙台白百合学園入学手続口 5 4 4 7 6 8 2 七十七銀行 名掛丁 支店 口 座 番 号 普通 名 義 学校法人白百合学園 仙台白百合学園入学手続口 5 4 4 7 6 8 2 〒 （電話） 〔 備考 〕 小学校 入学検定料 収 納 印 （取扱銀行→依頼人） 1 2 0 0 0 七十七銀行 名掛丁 支店 口 座 番 号 普通 名 義 学校法人白百合学園 仙台白百合学園入学手続口 5 4 4 7 6 8 2 住 所 〒 日 電 信 扱 七十七銀行 名掛丁 支店 口番 座号 普 通 金 額 5 4 4 7 6 8 2 ガッコウホウジン シラユリガクエン （フリガナ）センダイシラユリガクエンニュウガクテツヅキグチ 円 手数料 千 円 1 2 0 0 0 現金 当手 枚 他手 枚 学校法人白百合学園 仙台白百合学園入学手続口 （電話） 小学校名 〔 備考 〕 収 納 印 （取扱店） 銀行 店 （取扱銀行→依頼人→願書貼付） 氏 名 月 百万 先銀 方行 仙台市泉区紫山1 − 2 − 1 小学校 入学検定料 収 納 印 （取扱店） 銀行 店 （取扱銀行→七十七銀行名掛丁→白百合学園） 受 験 者 小学校名 （取扱店） 銀行 店 円 年 （フリガナ） 氏名 住所 〒 （電話） − − 収納印または振替印 上記の金額正に受取りました。 住 所 千 （フリガナ） 氏 名 ご頼 平 成 依日 日 先方銀行 受 験 者 受 験 者 手数料 入学検定料 先方銀行 百万 金 額 （フリガナ） 受 験 者 〔 備考 〕 1 2 0 0 0 月 内 訳 普通 円 年 受 取 人 口 座 番 号 千 平 成 受 取 人 七十七銀行 名掛丁 支店 百万 金 額 日 受 取 人 先方銀行 月 科 目 Ⅰ期 振 込 依 頼 書 ︵取扱店キリトリ︶ 1 2 0 0 0 年 仙台白百合学園中学校 Ⅰ期 振 込 通 知 書 ︵取扱店キリトリ︶ 金 額 仙台白百合学園中学校 Ⅰ期振込確認書（入学願書貼付用） 受 取 人 太 線 枠 内のみご記 入 ください。 仙台白百合学園中学校 振 込 金 （取扱銀行保管） 入学検定料の銀行取扱期間 Ⅰ期 平成26年12月1日 （月） ∼平成26年12月26日 （金） 仙台白百合学園中学校 （兼手数料）Ⅱ 期 受 領 書 平 成 年 月 百万 日 千 平 成 円 名 義 学校法人白百合学園 仙台白百合学園入学手続口 5 4 4 7 6 8 2 七十七銀行 名掛丁 支店 口 座 番 号 普通 名 義 学校法人白百合学園 仙台白百合学園入学手続口 5 4 4 7 6 8 2 〒 （電話） 〔 備考 〕 小学校 入学検定料 収 納 印 （取扱銀行→依頼人） 1 2 0 0 0 七十七銀行 名掛丁 支店 口 座 番 号 普通 名 義 学校法人白百合学園 仙台白百合学園入学手続口 5 4 4 7 6 8 2 住 所 〒 日 電 信 扱 七十七銀行 名掛丁 支店 口番 座号 普 通 金 額 5 4 4 7 6 8 2 ガッコウホウジン シラユリガクエン （フリガナ）センダイシラユリガクエンニュウガクテツヅキグチ 円 手数料 千 円 1 2 0 0 0 現金 当手 枚 他手 枚 学校法人白百合学園 仙台白百合学園入学手続口 （電話） 小学校名 〔 備考 〕 収 納 印 （取扱店） 銀行 店 （取扱銀行→依頼人→願書貼付） 氏 名 月 百万 先銀 方行 仙台市泉区紫山1 − 2 − 1 小学校 入学検定料 収 納 印 （取扱店） 銀行 店 （取扱銀行→七十七銀行名掛丁→白百合学園） 受 験 者 小学校名 （取扱店） 銀行 店 円 年 （フリガナ） 氏名 住所 〒 （電話） − − 収納印または振替印 上記の金額正に受取りました。 住 所 千 （フリガナ） 氏 名 ご頼 平 成 依日 日 先方銀行 受 験 者 受 験 者 手数料 入学検定料 先方銀行 百万 金 額 （フリガナ） 受 験 者 〔 備考 〕 1 2 0 0 0 月 内 訳 普通 円 年 受 取 人 口 座 番 号 千 平 成 受 取 人 七十七銀行 名掛丁 支店 百万 金 額 日 受 取 人 先方銀行 月 科 目 Ⅱ期 振 込 依 頼 書 ︵取扱店キリトリ︶ 1 2 0 0 0 年 仙台白百合学園中学校 Ⅱ期 振 込 通 知 書 ︵取扱店キリトリ︶ 金 額 仙台白百合学園中学校 Ⅱ期振込確認書 （入学願書貼付用） 受 取 人 太 線 枠 内のみご記 入 ください。 仙台白百合学園中学校 振 込 金 （取扱銀行保管） 入学検定料の銀行取扱期間 Ⅱ期 平成26年12月1日 （月） ∼平成27年1月9日 （金）
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