防犯灯設置事業補助金要望書 平成 松江市長 松 浦 正 敬 年 月 日 様 町内（自治）会名 申請人 会長住所 松江市 会長氏名 印 （TEL － ） 平成２６年度防犯灯設置事業補助金【新設分】の交付を受けたいので、下記のとおり要望します。 なお、採択された場合、松江市補助金等交付規則に基づき事業の前に改めて申請します。 記 1.要 望 対 象 区 補助金交付【新設分】を要望する LED 防犯灯の区分 分 （2 灯まで要望可能。要望する区分欄に○印を記入。 ） 2 灯目 1 灯目 （なければ記入不要） 【新設分】 器具光束 900 ﾙｰﾒﾝ未満 電柱共架式 器具光束 900 ﾙｰﾒﾝ以上 1,800 ﾙｰﾒﾝ未満 器具光束 1,800 ﾙｰﾒﾝ以上 器具光束 900 ﾙｰﾒﾝ未満 自 立 式 （柱の設置が必要） 器具光束 900 ﾙｰﾒﾝ以上 1,800 ﾙｰﾒﾝ未満 器具光束 1,800 ﾙｰﾒﾝ以上 2.他の要望 状 況 平成 26 年度交通安全施設要望書【平成 25 年度中提出】 の照明灯要望箇所 3.添 付 書 類 （該当する場合○印を記入） （１）設置場所の地図 （２）設置場所の写真 設置場所のほかに付近の目標物が記されたもの ・遠景写真（照らす道路を撮影、設置予定箇所を記入） ・電柱番号プレートが確認できる写真（電柱共架式の場合） 【LED 防犯灯 2 灯分の補助金交付を要望する場合】 ※要望対象区分欄に、1 灯の防犯灯につき、区分 1 つを選択してください。 第 1 希望は「1 灯目」に、第 2 希望は「2 灯目」に○印を記入してください。 ※設置場所の地図及び写真について、第 1 希望には①、第 2 希望には②と明記してください。 ① 市記入欄 ② 計 ≪提出期限≫ 平成 26 年 6 月 30 日(月) ≪記入例≫ 窓口での提出日を記入。 防犯灯設置事業補助金要望書 平成 松江市長 松 浦 正 敬 26 年 5 月12 日 様 町内（自治）会名 町内会・自治会名、会長の住所、会長氏名、 連絡先の電話番号を記入。 松江町内会 末次町 86 番地 松 江 松江 太郎 印 （TEL 55 － 5168 ） 申請人 会長住所 松江市 印鑑は、「個人印」又は「町内会・自治会 会長氏名 長の印」を押印。 （シャチハタ不可） 平成２６年度防犯灯設置事業補助金【新設分】の交付を受けたいので、下記のとおり要望します。 なお、採択された場合、松江市補助金等交付規則に基づき事業の前に改めて申請します。 記 1.要 望 対 象 区 補助金交付【新設分】を要望する LED 防犯灯の区分 分 ２灯まで新設要望可 2 灯目 1 灯目 （なければ記入不要） （2 灯まで要望可能。要望する区分欄に○印を記入。） 【新設分】 器具光束 900 ﾙｰﾒﾝ未満 電柱共架式 ○ 器具光束 900 ﾙｰﾒﾝ以上 1,800 ﾙｰﾒﾝ未満 平成 26 年度中に補助金の交付を受けて 器具光束 1,800 ﾙｰﾒﾝ以上 新設したい防犯灯の区分（種類）に○印 を記入。 ○ 器具光束 900 ﾙｰﾒﾝ未満 2 灯新設したい場合は、2 灯目も記入。 自 立 式 器具光束 900 ﾙｰﾒﾝ以上 1,800 ﾙｰﾒﾝ未満 ※設置希望箇所がわかる地図と写真を （柱の設置が必要） 添付。 器具光束 1,800 ﾙｰﾒﾝ以上 2.他の要望 状 況 平成 26 年度交通安全施設要望書【平成 25 年度中提出】 の照明灯要望箇所 3.添 付 書 類 （該当する場合○印を記入） （１）設置場所の地図 （２）設置場所の写真 ○ 設置場所のほかに付近の目標物が記されたもの ・遠景写真（照らす道路を撮影、設置予定箇所を記入） ・電柱番号プレートが確認できる写真（電柱共架式の場合） 【LED 防犯灯 2 灯分の補助金交付を要望する場合】 平成 25 年度中に「平成 26 年度交通安全施設要 望書」で、照明灯の設置を要望した箇所であれば、 ※要望対象区分欄に、1 灯の防犯灯につき、区分 1 つを選択してください。 第 1 希望は「1 灯目」に、第 2 希望は「2 灯目」に○印を記入してください。 ○印を記入。要望した箇所でなければ記入不要。 ※設置場所の地図及び写真について、第 1 希望には①、第 2 希望には②と明記してください。 ① 市記入欄 ② 計 ≪提出期限≫ 平成 26 年 6 月 30 日(月)
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