第２号様式（第８条関係） 登録番号 秘健 ○ 康 状 態 確 認 票 年 月 日 記入 ◎お子様をお預かりする上での大切な資料です。正確に記入してください。 平 ふりがな 熱 ℃ 睡眠時間 （ 児童氏名 ： する 睡 眠 昼 寝 呼び名 ～ ・ : ） しない 午前睡時間（ ： ～ ： ） 午後睡時間（ ： ～ ： ） （愛称） 排 便 １日 回、 （硬い ・ 普通 ・ 軟らかい） 薬 生年月日 年 月 日 食物 アレルギー その他 〔医療機関名〕 ＊以下、該当項目がある場合は、記入してください。 ℡ 掛かり付 医療機関 〔医療機関名〕 病 心臓疾患 歳 川崎病 腎臓病 歳 けいれん性疾患 ぜん息 歳～ 風疹（三日ばしか） ℡ 歳 気 その他： その他： ★お子さんの健康状態に関して伝えたいことがありましたら記入してください。 歳 歳～ 流行性耳下腺炎（おたふくかぜ） 歳 水痘（水ぼうそう） 歳
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