（第2版）（PDF 750KB - 日本骨髄バンク

JAPAN
MARROW
DONOR
PROGRAM
非血縁者間骨髄移植・採取ならびに
非血縁者間末梢血幹細胞移植･採取における
事務手続きに関する説明書
～医事課の方へ～
(第 2 版)
財団法人骨髄移植推進財団
2011 年 11 月版
はじめに
非血縁者間骨髄移植および末梢血幹細胞（以下、PBSC）移植の成立にあたっては、採
取施設と移植施設のご協力が欠かせませんが、事務手続きにおいては煩雑な側面がありま
す。
骨髄移植推進財団（以下、財団）では、
「非血縁者間骨髄移植・採取における事務手続き
に関する説明書」を作成しご利用いただいておりましたが、この度、第２版を発行するこ
ととなりました。採取・移植施設へのご対応や、患者さんから各種支払いに関する問い合
わせを受けられるにあたり、今まで医事課の方からいただいたご質問などを参考にして、
必要と思われるものをまとめましたので、お役にたてていただければ幸いです。
なお、本紙は当財団ホームページ（http://www.jmdp.or.jp）にも掲載していますので、
ご利用ください。
トップページ⇒「医師の方へ」⇒「医事課の方へ」
＜問い合わせ先＞
財団法人骨髄移植推進財団
■採取（ドナー）に関すること
ドナーコーディネート部
TEL：03-5280-2200 FAX：03-5283-5629
■移植（患者）に関すること
移植調整部
TEL：03-5280-4771 FAX：03-5280-3856
目
次
患者登録から移植・採取に至る流れについて
P1
1.非血縁者間骨髄または末梢血幹細胞(以下、骨髄等)採取・移植に関する共通事項
(1)採取・移植施設と当財団との契約(合意書)について
P4
(2)診療報酬の取り扱いについて
P4
※参考資料 1.骨髄採取施設に関する合意書
P5
参考資料 2.骨髄移植施設に関する合意書
P9
参考資料 3.末梢血幹細胞採取施設に関する合意書
P13
参考資料 4.末梢血幹細胞移植施設に関する合意書
P17
参考資料 5.非血縁者間骨髄移植及び末梢血幹細胞移植の診療報酬の取り扱いに
ついて
P21
参考資料 6.非血縁者間骨髄移植及び末梢血幹細胞移植術の診療報酬の支払に
関する合意書
P22
参考資料 7.非血縁者間骨髄移植及び末梢血移植の診療報酬の支払に関する
フロー図
P23
2.移植施設における手続き等について
(1)骨髄移植前の移植施設と採取施設における費用請求および支払に関する
契約(覚書)の取り交わしについて
P25
(2)骨髄液/末梢血幹細胞/ドナーリンパ球(DLI)(以下、骨髄液等)の運搬について
P27
(3)運搬費と療養費払いについて
P28
(4)患者さんから直接、当財団にお支払いいただく費用(患者負担金)について
P29
(5)患者負担金の免除について
P29
※参考資料 8.合意書（雛形案）
P30
参考資料 9.非血縁者間骨髄提供者に関わる費用の取り扱いについて(通知)
P31
参考資料 10.非血縁者間骨髄移植における生活保護受給者世帯の患者に対する
ドナーの入院時差額ベッド代の財団負担について
P32
参考資料 11.国民健康保険移送費支給申請書
P33
参考資料 12.【ご参考】骨髄運搬費内訳書
P35
参考資料 13.骨髄液運搬費用に係る健康保険の適用について
P36
参考資料 14.患者負担金(国内料金)
P37
参考資料 15.患者負担金の免除について
P41
3.採取施設における手続き等について
(1)非血縁者間骨髄等提供者の骨髄等採取にあたり発生する費用について
P43
(2)骨髄等採取中止に伴う費用に関して
P44
4.ドナーリンパ球輸注療法(DLI)における手続き等について
(1)医療費の取り扱いについて
P45
(2)ドナーの事前検査内容
P45
※参考資料 16.ドナーリンパ球輸注(DLI)申請書
P46
5.海外の骨髄バンクを介した骨髄等採取・移植を行う場合の手続きおよび
費用について
(1)海外患者のために採取する場合
P48
(2)海外ドナーから提供を受けて移植する場合
P48
※参考資料 17.全米骨髄バンク(NMDP)ドナーコーディネート料金表
P49
参考資料 18.台湾骨髄バンク(BTCSCC)ドナーコーディネート料金表
P51
参考資料 19.韓国骨髄バンク(KMDP)ドナーコーディネート料金表
P53
参考資料 20.中国骨髄バンク(CMDP)ドナーコーディネート料金表
P55
患者登録から移植・採取に至る流れについて
登録責任医師
移植担当医師
骨髄移植推進財団
①患者登録申請
登録受理
ドナー
ドナー検索
（日本赤十字社骨髄データセンター）
問診票等記入
ドナー検索結果を見て
コーディネート開始の指示
医師から指示があり、かつ、
ドナーから問診票が返信
されたら、ドナー確認検査の
日程調整開始
③ドナー確認検査
登録後速やかに
一般血液検査
(HLA検査(蛍光ビーズ法)）
②患者HLA確認検査実施
確認検査結果をもとに
ドナーの適格性を判定
ドナー確認検査結果により
ドナーを選ぶ/選ばないの指示
④採取ドナーの選定
⑤最終同意面談
最終同意面談結果受理
最終同意面談結果確認
術前健診結果をもとに
適格性の判定
術前健診
自己血採血
(PBSCの場合、G-CSFの投与)
前処置
⑥　骨髄・PBSC移植　/　骨髄・PBSC採取
・100日後報告
・追跡調査報告
ドナーフォローアップ
どの行程においても、ドナー側の理由によりコーディネートが終了する事があります。
1
＜左図の説明＞
①患者登録
移植を希望される患者さんは、医師を通じて骨髄バンクに登録します。登録受理後、日
本赤十字社骨髄データセンターに登録している骨髄提供希望者(以下、ドナー)の中から HLA
型の適合するドナーの方を検索します。
②患者 HLA 確認検査実施
登録手続きが終了すると、患者さんは当財団が指定する検査機関にて指定された検査制
度の組織適合性試験(HLA 検査)を実施します。
※患者さんは、ご自身の HLA 検査費用を当財団に支払います。
③ドナー確認検査
ドナーの方は、骨髄または末梢血幹細胞(以下、骨髄等)採取に至る行程や各々のリスク
についての説明を受けた上で、確認検査を実施します。
確認検査は、当財団が指定する調整医師所属施設にて血液検査(血算値、生化学、感染症
検査)を実施しています。必要に応じ HLA 検査が追加されます。
※ドナーの検査費用は、確認検査を実施した人数分を当財団から患者さんに請求します。
④採取ドナー選定
上記の確認検査の結果を踏まえ、移植担当医師が 1 名のドナーを選びます。
⑤最終同意面談
最終的なドナーの提供意思とドナー家族の同意を確認します。
⑥骨髄等採取/移植
採取日程が決定すると、採取施設にてドナーの術前健康診断(心電図、胸部レントゲン、
呼吸機能検査、血液検査など)が実施され、健康上の問題がないか確認します。検査の結果、
適格が認められると、実際の採取になります。
＜非血縁者間骨髄等採取/移植の特徴＞
○患者/ドナーそれぞれ個人が特定されないようにするため、採取と移植は、必ず異なっ
た施設で行います。
○骨髄採取施設で採取した骨髄液等は、移植施設から派遣された医師等、または、移植
施設が委託した運送業者によって移植施設まで運搬され、患者さんに移植されます。
■コーディネート費用
当財団では、患者さんに対して、コーディネート費用を患者負担金として請求します。
（参考資料 14 P37～40 参照）
■採取・移植にかかる費用
P.25 を参照
2
Memo
3
１．非血縁者間骨髄または PBSC 採取・移植に関する共通事項
（１）採取・移植施設と当財団の契約(合意書)について
非血縁者間での骨髄または PBSC 移植・採取は、当財団が認定した施設でのみ実施
する事ができます。
認定にあたっては、移植・採取施設に関する合意書を提出していることが条件の
ひとつとなっています。
合意書の内容については、参考資料 1～4（P5～20）をご参照ください。
（２）診療報酬の取り扱いについて
当財団を介して移植が実施された後、当財団から移植施設に対して同種移植の点
数 65,600 点のうち 45,000 点を請求しますのでお支払いください。
本件につきましては、移植施設と当財団は事前に「非血縁者間同種骨髄移植及び
末梢血幹細胞移植の診療報酬の支払いに関する合意書」※を締結します。
（参考資料 5～7 P21～23 参照）
※なお、これらの合意書については、骨髄採取・移植のみの認定の場合は、末梢血幹細胞採取・移
植の合意書は不要です。
参考：平成２２年度造血幹細胞移植医療に関わる診療報酬改定
造血幹細胞移植/採取の種類
点数　（K922)
同種骨髄移植
６５，６００点(+８，４００点）
同種骨髄採取
１９，２００点（+２，６００点）
合計
８４，８００点（+１１，０００点）
同種末梢血幹細胞移植
６５，６００点(+１０，６００点）
同種末梢血幹細胞採取
１９，２００点（新設）
合計
８４，８００点（+２９，８００点）
4
参考資料 1
骨髄採取施設に関する合意書
財団法人骨髄移植推進財団（以下、
「甲」という。
）と、本合意書の末尾に示した骨髄採取
施設（以下、「乙」という。）は、次のとおり合意を締結する。
第一章
総則
第二章
ドナー保護に関する施策に関して
第三章
ドナーの健康被害に関して
第四章
骨髄採取術に関する費用算定に関して
第一章
総則
(目的）
第１条本合意書は、非血縁者間骨髄移植を希望する患者（以下、
「患者」という。)に移植する
ための、骨髄採取に至るまでの範囲における甲及び乙の責務並びに果たすべき役割を明らかに
するとともに、骨髄提供者（以下、
「ドナー」という。)の保護等に関する事項を定めることに
より、もって骨髄移植の総合的推進に資することを目的とする。
(範囲）
第２条本合意書の対象とする骨髄採取に至るまでの範囲とは、術前健康診断から採取後の健
康確認のための検査（社会復帰の確認）及び採取された骨髄液の引渡しまでをいうこととし、
ＤＬⅠ（ドナーリンパ球輸注）は含まない。
(役割)
第３条甲は、移植施設より患者登録検索からドナーの提供後の追跡調査に至るまでの一連の業
務を委託され、ドナーの保護を最優先しつつ、確認検査や関係者間の連絡調整等のあっせん業
務を遂行するものであり、その過程で、乙に対し、特定の患者に移植する骨髄を、特定のドナ
ーから採取することを移植施設に代わって依頼するものとする。
２
乙は、移植施設に代わって、ドナーの保護を前提に骨髄液を採取するとともに、骨髄提供後
の社会復帰に向けた積極的な対応に努めるものとする。
(責務)
第４条甲は、ドナーの保護に関する総合的な安全対策を策定し、これを実施する責務を有する。
２
乙は、前項にいう甲の施策に従ってドナーの保護に努め、ドナーの安全性を前提とした上で
骨髄採取の実施及び採取後の健康確認までの責務を有する。
３
甲及び乙は、患者及びドナーのプライバシー保護については、各々の定める規定に準じその
責務を有する。
5
(免責)
第５条乙は、第３条の規定に関わらず如何なる場合においても、ドナーの安全性確保のために、
当該ドナーからの骨髄採取を中止することができるものであり、その場合に移植不成立となっ
た責任を負わないものとする。ただし、コーディネート過程における乙の過誤による骨髄採取
中止については、この限りではない。
(合意書上の措置等)
第６条甲は、この合意書の目的を達成するため、必要な施策を策定し適宜改定を行うとともに、
必要な財政上の措置を講じなければならない。
２
乙は、この合意書の目的を達成するため、必要な責任体制の整備を行うものとする。
第二章
ドナー保護に関する施策に関して
(ドナー候補者に対する説明等)
第７条甲は、ドナー候補者に対し、骨髄採取術に関する危険性等について説明した上で、採取
に係る最終同意を確認し、当該者をドナーとした骨髄採取を術前健康診断より乙に依頼する。
２
乙は、ドナー候補者に対し、骨髄採取術に関する危険性等について事前に説明する義務を
負う。
（ドナーの安全性確保について）
第８条乙は、甲が定めた「骨髄採取マニュアル」に基づき、ドナーの安全性を最大限確保し
つつ骨髄採取術を実施するとともに、ドナーの生命、身体に対する健康被害を防止するため、
第４条 1 項に示す各種の対策に従うものとする。
（骨髄採取術の適格性判定について）
第９条乙は、ドナーの適格性を甲が定めた「ドナー適格性判定基準」に基づき、術前健康診断
時の問診及び検査結果から総合的に判断する。
２
甲は、乙によるドナーの適格性判定の結果、適格と判断された場合であっても、ドナーの安
全性が担保できないと判断した場合は乙に対して骨髄採取の中止を勧告することがある。
３
術前健康診断時において不適格な所見が認められず、患者の前処置が開始された後、ドナー
の健康上の問題点が指摘された場合は、乙は甲と協議の上、個別的医学的見地から採取可否の
最終的な判断を行う。
４
患者の前処置後の採取不可の判断は、患者生命に直接関わるものであることから、甲は乙に
対し再考を求めることがある。
（意見の反映)
第 10 条
甲は、非血縁者間骨髄採取に関わる適正な施策の策定及び実施に資するため、乙及び
ドナーをはじめとする関係各方面及び社会全般の意見を施策に反映させるよう努める。
6
第三章
ドナーの健康被害に関して
（重大な健康被害発生時の対応について）
第 11 条
乙は、骨髄採取に関わる医療行為（術前健康診断時、自己血採血、骨髄採取、術後健
康診断時）等によって、ドナーに重大な健康被害が生じた場合は、可及的速やかに甲に報告す
るとともに、甲指定の報告書を作成し速やかに提出するものとする。
２
甲は、乙からドナーの健康被害が報告され次第、常任理事会及び事故調査委員会を可及的速
やかに設置し、対応を協議する。
３
乙は、甲の設置した常任理事会及び事故調査委員会による調査実施に当たり、再発防止の観
点から最大限の協力をする義務を負う。
４
甲及び乙は、ドナーについて重大な健康被害が発生したことを甲のホームページ及び緊急
安全情報を発出する等により可及的速やかに情報公開をするとともに、再発防止策を講じ、そ
の状況についても逐次情報公開を行う。また、甲は、ドナー候補者としてコーディネート中の
者をはじめとする他の骨髄提供希望登録者に対し、その内容等を説明する義務を負う。
（重大な健康被害に係る責任範囲と医療費負担について）
第 12 条
ドナーに係る重大な健康被害が発生し、その原因が明らかに乙の過誤等によるものと
認められた場合においては、その治療に伴い生じる費用は乙が負担するものとする。
２
第１項に示す原因が明らかでない場合においては、その治療に関わる費用については、甲と
乙が別途協議し決定する。なお、いかなる場合であっても、その治療に関わる費用をドナーが
直接負担することはないものとする。
（健康被害に係る補償制度について）
第 13 条甲は、乙からのドナーの健康被害が報告され次第、損害保険会社に通知し、「骨
髄バンク団体傷害保険」申請の準備を開始する。
２
「骨髄バンク団体傷害保険」は、甲を主契約者、ドナーを被保険者として甲が損害保険会社
と包括契約しているものであり、骨髄採取に関わる医療行為等によって、ドナーに健康被害が
生じた場合に、その原因を問わず、被害状況を損害保険会社が審査した上で一律給付されるも
のであって、医療費を補填するものではない。
第四章
骨髄採取術に関する費用算定に関して
（骨髄採取費用等の算定と支払い）
第 14 条甲の依頼により実施するドナーの診療に係る費用については、
「健康保険法の規定によ
る療養に要する費用の額の算定方法（平成２２年厚生省告示第６９号）
」及び「入院等食事療
養費に係る食事療養の費用の額の算定に関する基準（平２０年厚生省告示４７４号）
」に基づ
き算定した額とする。
２
乙は、乙の採取した骨髄を用いて移植を行う予定の移植施設との間で、骨髄移植に先
立って骨髄採取に係わる診療費等の支払合意書を締結することとする。
３
乙は、骨髄採取を実施した場合は、骨髄採取術に係る診療報酬明細書（以下、
「レセプト」
という。）及び請求書（本条第１項より算定されたドナーの診療に係る費用の請求書(以下、
「請
求書」という。)を作成し、本条第２項の移植施設に送付する。
7
４
移植施設が国外の施設である場合は、本条第２項及び第３項は適用せず、甲に対して請求を
行うものとする。
（骨髄採取中止、不成立に伴う費用等の支払い）
第 15 条
何らかの理由によって、骨髄採取が中止となった場合を骨髄採取中止とし、骨髄採取
後、骨髄液が患者に移植されなかった場合を不成立とする。
２
乙は、骨髄採取中止または採取後移植不成立の場合でも、当該ドナーに係る医療費について
は、レセプト及び請求書を作成し、甲に送付するものとする。
３
甲は、前項に基づき送付されたレセプト及び請求書を速やかに確認し、その請求内容に疑義
がある場合は、乙と協議を行う。
４
甲は、前項に基づきドナーに係る医療費が確定したときは、乙に遅延なく支払う。
（継続･終了）
第 16 条
本合意書は、認定期間満了２ケ月前までに甲または乙が異議を述べない限り、同一条
件で更に 1 ヵ年更新されるものとし、以降同様とする｡
（その他）
第 17 条
この合意書に定めのない事項及びこの合意書に関して疑義が生じた場合には、甲と
乙が協議して定めるものとする。
第 18 条この合意書の有効期間は平成 24 年 3 月末日までとする。
この合意書の成立を証するため、本書を２通作成し、甲乙両者が記名押印の上、各自その１通
を保有するものとする。
平成
甲
年
月
日
住所東京都千代田区神田錦町３丁目１９番地
廣瀬第２ビル７階
代表者財団法人骨髄移植推進財団
理事長
骨髄採取施設
乙
住所
代表者
8
正岡
徹
参考資料 2
骨髄移植施設に関する合意書
財団法人骨髄移植推進財団（以下、「甲」という。）と、本合意書の末尾に示した骨髄移植
施設（以下、「乙」という。）は、次のとおり合意を締結する。
第一章
総則
第二章
骨髄移植の成立に関わる施策等
第三章
骨髄採取術に関わる費用等
第一章
総則
（目的）
第１条
本合意書は、甲が乙より委託を受けた非血縁者間骨髄移植を希望する患者（以下、「患
者」という。
）に移植するための骨髄移植に至るまでの範囲における甲及び乙の責務並びに果
たすべき役割を明らかにするとともに、患者救命に関する事項を定めることにより、骨髄移植
の総合的推進に資することを目的とする。
（範囲）
第２条本合意書の対象とする骨髄移植に至るまでの範囲とは、乙からの委託を受けて甲が
行う骨髄提供者（以下、
「ドナー」という。）の検索から、骨髄移植実施患者の追跡調査を
含む非血縁者間骨髄移植の成績向上を目的とした調査、解析への協力までをいうこととし、
ＤＬＩ（ドナーリンパ球輸注）は含まない。
２
前項の範囲において、甲は、患者とドナーとのコーディネートを遂行し、乙にかわって骨髄
採取施設に対しドナーの骨髄採取を依頼する。本合意書にいうドナーとのコーディネートと
は、患者登録受付、対象ドナーの確認検査、選定受付、最終同意面談の実施、骨髄提供同意
の確認、採取施設の選択、術前健康診断の実施の調整、ドナー適格性判定、採取のための入
退院の管理、術後健康診断の調整及びドナーの提供後フォローアップ等をいう。
（責務）
第３条甲は、公平・適正かつ迅速なコーディネートを進めるためのコーディネートに関わる規
定やコーディネート短縮に関わる対策等を策定し、乙の委託を受けて行うコーディネートを的
確に実施する責務を有する。
２
乙は、甲の行う事業の公共性を理解し、甲が定めた前項の事項の施策に従い公平なコーディ
ネートの実現に協力する責務を有する。
３
甲及び乙は、患者及びドナーのプライバシー保護については、各々の定める規定に準じその
責務を有する。
（免責）
第４条
乙からの委託を受けて選定したドナーからの骨髄採取を行うこととなっていた採取施
設が、術前健康診断後、ドナーの安全性を確保するために骨髄採取を中止した場合であって、
9
甲及び当該採取施設による当該ドナーの適格性判定に過誤がなかった場合には、乙は、移植
が中止となったことについての甲及び当該採取施設の責任を問い得ないものとする。
第二章
骨髄移植の成立に関わる施策等
（患者への説明）
第５条乙は患者に対し、治療に関する説明にとどまらず、甲への債務に関する事項を含むコー
ディネート情報の提供を十分に行うこととする。
（コーディネートの遂行）
第６条甲は乙から委託を受けるにあたり、公平かつ迅速に移植のためのコーディネートを実施
できるよう対策を講ずる。
２
患者登録施設と移植施設が異なる場合、乙は登録施設担当医師と十分に連絡を取り合い、円
滑なコーディネートが実施できるものとする。
３
甲は、海外提携骨髄バンクへの乙からの委託を受けるにあたり、各骨髄バンクの規則を乙に
知らせるものとする。
４
乙は、海外を含む各骨髄バンクの規則に従い、コーディネートの進行に協力するものとする。
（ドナー理由によるコーディネート中止）
第７条乙は、甲がドナーコーディネートを実施するにあたり、ドナーの意思と安全性を最優先
するため、コーディネートのいずれの段階においても、ドナー側の事情によりコーディネート
が終了となり得ることを了承することとする。
２
甲は、ドナー側の理由によりコーディネートが中止された場合には、ドナーのプライバシー
保護の義務を優先し、乙に対し具体的なコーディネート終了理由を伝えないものとする。
３
ドナー側の理由によるコーディネート中止に伴い患者の希望どおりの進行にならなかった
場合も、通常のコーディネートの範囲内のものとし、甲の過誤があった場合を除き甲が患者に
対して責務を負うものではない。
（最終同意確認後における過誤による骨髄採取中止）
第8条
最終同意確認後において甲の過誤があり骨髄採取が中止となった場合、甲は速やかに、
緊急コーディネートを要綱に基づき実施することとする。
（緊急事態発生時の体制の整備）
第 9 条ドナー側の理由により前処置開始後、移植を延期または中止せざるを得ない事象が発
生した場合、甲及び乙が適切かつ迅速に対処できるよう、甲は緊急連絡体制を整備し、協議
し対策を講ずる。
10
（骨髄液の受け取りから移植まで）
第 10 条
乙は、非血縁者間骨髄移植を実施する場合、採取された骨髄液の採取施設での受け取
り、運搬、一時保管、分離調整、輸注に至る一連の工程を遂行する責務を有する。
２
前項に示す過程において、骨髄液の漏出、汚染等何らかの事故が発生した場合、乙は速やか
に対応し、甲に報告する責務を有する。
３
甲は、必要に応じ事故調査委員会を設置し、乙は同調査委員による調査実施にあたり最大限
の協力をする義務を負う。
４
甲は、前項による事故の報告があった場合、その情報を公開するとともに、再発防止策を講
じ、その状況についても逐次情報公開を行う。
（移植後の報告等）
第 11 条
乙は、甲を介して非血縁者間骨髄移植を実施した患者に関する術後の患者情報を収
集・管理し、甲からの依頼に応じてそれらの情報を用いた調査に協力する責務を有する。
２
甲は、収集した情報を解析、公開し、骨髄移植に関わる社会全体の普及啓発、ドナーに対す
る骨髄提供に関わる説明及び骨髄移植の成績向上等に役立てる責務を有する。
（意見の反映)
第 12 条
甲は、非血縁者間骨髄移植に関わる適正な施策の策定及び実施に資するため、乙及び
ドナーをはじめとする関係各方面及び社会全般の意見を施策に反映させるよう努める。
第三章
骨髄採取術に関わる費用等
（骨髄採取施設との合意事項）
第 13 条
乙は、非血縁者間骨髄移植を実施するに当たっては、甲の依頼にて選択された骨髄採
取施設との間で、骨髄移植に先立って骨髄採取に係わる診療費等の支払合意書を締結すること
とする。
２
前項の合意書に基づき、骨髄採取施設からドナーの安全確保の観点から実施した検査等の費
用や採取にともなう医療費の請求があった場合は、乙は、それを採取施設に対し遅滞なく支払
うものとする。
（継続･終了）
第 14 条
本合意書は、認定期間満了２ケ月前までに甲または乙が異議を述べない限り、同一条
件で更に 1 ヵ年更新され以降も同様とする｡
（その他）
第１５条この合意書に定めのない事項及びこの合意書に関して疑義が生じた場合には、甲と乙
とが協議して定めるものとする。
11
第 16 条この合意書の有効期間は平成 24 年 3 月末日までとする。
この合意書の成立を証するため、本書を２通作成し、甲乙両者が記名押印の上、各自その
１通を保有するものとする。
平成
甲
年
月
日
住所東京都千代田区神田錦町３丁目１９番地
廣瀬第２ビル７階
代表者財団法人骨髄移植推進財団
理事長
骨髄移植施設
乙
住所
代表者
12
正岡
徹
参考資料 3
末梢血幹細胞採取施設に関する合意書
財団法人骨髄移植推進財団（以下、「甲」という。）と、本合意書の末尾に示した末梢血
幹細胞採取施設（以下、
「乙」という。）は、次のとおり合意書を締結する。
第一章
第二章
第三章
第四章
第一章
総則
ドナー保護に関する施策に関して
ドナーの健康被害に関して
末梢血幹細胞採取術に関する費用算定に関して
総則
(目的）
第１条本合意書は、非血縁者間末梢血幹細胞移植を希望する患者（以下、
「患者」という。)に
移植するための、末梢血幹細胞採取に至るまでの範囲における甲及び乙の責務並びに果たすべ
き役割を明らかにするとともに、末梢血幹細胞提供者（以下、
「ドナー」という。)の保護等に
関する事項を定めることにより、もって末梢血幹細胞移植の総合的推進に資することを目的と
する。
(範囲）
第２条本合意書の対象とする末梢血幹細胞採取に至るまでの範囲とは、術前健康診断から採取
後の健康確認のための検査（社会復帰の確認）及び採取された末梢血幹細胞液の引渡しまでを
いうこととし、ＤＬⅠ（ドナーリンパ球輸注）は含まない。
(役割)
第３条甲は、移植施設より患者登録検索からドナーの提供後の追跡調査に至るまでの一連の業
務を委託され、ドナーの保護を最優先しつつ、確認検査や関係者間の連絡調整等のあっせん業
務を遂行するものであり、その過程で、乙に対し、特定の患者に移植する末梢血幹細胞を、特
定のドナーから採取することを移植施設に代わって依頼するものとする。
２乙は、移植施設に代わって、ドナーの保護を前提に末梢血幹細胞液を採取するとともに、末
梢血幹細胞提供後の社会復帰に向けた積極的な対応に努めるものとする。
(責務)
第４条甲は、ドナーの保護に関する総合的な安全対策を策定し、これを実施する責務を有する。
２乙は、前項にいう甲の施策に従ってドナーの保護に努め、ドナーの安全性を前提とした上で
末梢血幹細胞採取の実施及び採取後の健康確認までの責務を有する。
３甲及び乙は、患者及びドナーのプライバシー保護については、各々の定める規定に準じその
責務を有する。
(免責)
第５条乙は、第３条の規定に関わらず如何なる場合においても、ドナーの安全性確保のために、
当該ドナーからの末梢血幹細胞採取を中止することができるものであり、その場合に移植不成
立となった責任を負わないものとする。ただし、コーディネート過程における乙の過誤によ
る末梢血幹細胞採取中止については、この限りではない。
(合意書上の措置等)
第６条甲は、この合意書の目的を達成するため、必要な施策を策定し適宜改定を行うとともに、
必要な財政上の措置を講じなければならない。
２乙は、この合意書の目的を達成するため、必要な責任体制の整備を行うものとする。
13
第二章
ドナー保護に関する施策に関して
(ドナー候補者に対する説明等)
第７条甲は、ドナー候補者に対し、末梢血幹細胞採取術に関する危険性等について説明した上
で、採取に係る最終同意を確認し、当該者をドナーとした末梢血幹細胞採取を術前健康診断よ
り乙に依頼する。
２乙は、ドナー候補者に対し、末梢血幹細胞採取術に関する危険性等について事前に説明する
義務を負う。
（ドナーの安全性確保について）
第８条乙は、甲が定めた「末梢血幹細胞採取マニュアル」に基づき、ドナーの安全性を最大限
確保しつつ末梢血幹細胞採取術を実施するとともに、ドナーの生命、身体に対する健康被害を
防止するため、第４条 1 項に示す各種の対策に従うものとする。
（末梢血幹細胞採取術の適格性判定について）
第９条乙は、ドナーの適格性を甲が定めた「ドナー適格性判定基準」に基づき、術前健康診断
時の問診及び検査結果から総合的に判断する。
２甲は、乙によるドナーの適格性判定の結果、適格と判断された場合であっても、ドナーの安
全性が担保できないと判断した場合は乙に対して末梢血幹細胞採取の中止を勧告することが
ある。
３術前健康診断時において不適格な所見が認められず、患者の前処置が開始された後、ドナー
の健康上の問題点が指摘された場合は、乙は甲と協議の上、個別的医学的見地から採取可否の
最終的な判断を行う。
４患者の前処置後の採取不可の判断は、患者生命に直接関わるものであることから、甲は乙に
対し再考を求めることがある。
（ヒト顆粒球コロニー形成刺激因子投与等について）
第 10 条乙は、甲が定めた「末梢血幹細胞採取マニュアル」に基づき、ヒト顆粒球コロニー形
成刺激因子を投与する。
２乙は、ヒト顆粒球コロニー形成刺激因子の投与回数及び量、並びに減量、中止について、甲
が定めた「末梢血幹細胞採取マニュアル」に基づき判断する。
（末梢血幹細胞採取について）
第 11 条乙は、末梢血幹細胞採取におけるアフェレーシス及び処理血液量は、甲が定めた「末
梢血幹細胞採取マニュアル」に基づき判断する。
２乙は、採取 1 日目終了後、乙または検査機関（採取当日に結果が得られる場合）において
CD34 陽性細胞をカウントし、目標細胞数に達していない場合は、「末梢血幹細胞採取マニュ
アル」に基づき判断する。
３末梢血幹細胞液を採取したものの運搬前に患者理由により移植中止となった場合は、乙にお
いて廃棄をすることがある。
（意見の反映)
第 12 条甲は、
非血縁者間末梢血幹細胞採取に関わる適正な施策の策定及び実施に資するため、
乙及びドナーをはじめとする関係各方面及び社会全般の意見を施策に反映させるよう努める。
14
第三章
ドナーの健康被害に関して
（重大な健康被害発生時の対応について）
第 13 条乙は、末梢血幹細胞採取に関する医療行為（術前健康診断時、ヒト顆粒球コロニー形
成刺激因子投与、末梢血幹細胞採取、術後健康診断時）等によって、ドナーに重大な健康被害
が生じた場合は、可及的速やかに甲に報告するとともに、甲指定の報告書を作成し速やかに提
出するものとする。
２甲は、乙からドナーの健康被害が報告され次第、常任理事会及び事故調査委員会を可及的速
やかに設置し、対応を協議する。
３乙は、甲の設置した常任理事会及び事故調査委員会による調査実施に当たり、再発防止の観
点から最大限の協力をする義務を負う。
４甲及び乙は、ドナーについて重大な健康被害が発生したことを甲のホームページ及び緊急安
全情報を発出する等により可及的速やかに情報公開をするとともに、再発防止策を講じ、その
状況についても逐次情報公開を行う。また、甲は、ドナー候補者としてコーディネート中の者
をはじめとする他の末梢血幹細胞提供希望登録者に対し、その内容等を説明する義務を負う。
（重大な健康被害に係る責任範囲と医療費負担について）
第 14 条ドナーに係る重大な健康被害が発生し、その原因が明らかに乙の過誤等によるものと
認められた場合においては、その治療に伴い生じる費用は乙が負担するものとする。
２第１項に示す原因が明らかでない場合においては、その治療に関わる費用については、甲と
乙が別途協議し決定する。なお、いかなる場合であっても、その治療に関わる費用をドナーが
直接負担することはないものとする。
（健康被害に係る補償制度について）
第 15 条甲は、乙からのドナーの健康被害が報告され次第、損害保険会社に通知し、「末
梢血幹細胞ドナー団体傷害保険」申請の準備を開始する。
２「末梢血幹細胞ドナー団体傷害保険」は、甲を主契約者、ドナーを被保険者として甲が損害
保険会社と包括契約しているものであり、末梢血幹細胞採取に関わる医療行為等によって、ド
ナーに健康被害が生じた場合に、その原因を問わず、被害状況を損害保険会社が審査した上で
一律給付されるものであって、医療費を補填するものではない。
第四章末梢血幹細胞採取術に関する費用算定に関して
（末梢血幹細胞採取費用等の算定と支払い）
第 16 条甲の依頼により実施するドナーの診療に係る費用については、
「健康保険法の規定によ
る療養に要する費用の額の算定方法（平成２２年厚労省告示第６９号）
」及び「入院等食事療
養費に係る食事療養の費用の額の算定に関する基準（平成２０年厚生省告示４７４号）」に基
づき算定した額とする。
２乙は、乙の採取した末梢血幹細胞を用いて移植を行う予定の移植施設との間で、末梢血幹細
胞移植に先立って末梢血幹細胞採取に係わる診療費等の支払合意書を締結することとする。
３乙は、末梢血幹細胞採取を実施した場合は、末梢血幹細胞採取術に係る診療報酬明細書（以
下、
「レセプト」という。
）及び請求書（本条第１項より算定されたドナーの診療に係る費用
の請求書(以下、
「請求書」という。)を作成し、本条第２項の移植施設に送付する。
４移植施設が国外の施設である場合は、本条第２項及び第３項は適用せず、甲に対して請求を
行うものとする。
15
（末梢血幹細胞採取中止、不成立に伴う費用等の支払い）
第 17 条何らかの理由によって、末梢血幹細胞採取が中止となった場合を末梢血幹細胞採取中
止とし、末梢血幹細胞採取後、末梢血幹細胞液が患者に移植されなかった場合を不成立とする。
２乙は、末梢血幹細胞採取中止または採取後移植不成立の場合でも、当該ドナーに係る医療費
については、レセプト及び請求書を作成し、甲に送付するものとする。
３甲は、前項に基づき送付されたレセプト及び請求書を速やかに確認し、その請求内容に疑義
がある場合は、乙と協議を行う。
４甲は、前項に基づきドナーに係る医療費が確定したときは、乙に遅延なく支払う。
（継続･終了）
第 18 条本合意書は、認定期間満了 2 ケ月前までに甲または乙が異議を述べない限り、同一条
件で更に 1 ヵ年更新されるものとし、以降同様とする｡
（その他）
第 19 条この合意書に定めのない事項及びこの合意書に関して疑義が生じた場合には、甲と
乙が協議して定めるものとする。
第 20 条この合意書の有効期間は平成２４年３月末日までとする。
この合意書の成立を証するため、本書を２通作成し、甲乙両者が記名押印の上、各自その１通
を保有するものとする。
平成
甲
年
月
日
住所東京都千代田区神田錦町３丁目１９番地
廣瀬第２ビル７階
代表者財団法人骨髄移植推進財団
理事長
正岡
徹
末梢血幹細胞採取施設
乙
住所
代表者
印
16
参考資料 4
末梢血幹細胞移植施設に関する合意書
財団法人骨髄移植推進財団（以下、「甲」という。）と、本合意書の末尾に示した末梢血
幹細胞移植施設（以下、
「乙」という。）は、次のとおり合意書を締結する。
第一章総則
第二章末梢血幹細胞移植の成立に関わる施策等
第三章末梢血幹細胞採取術に関わる費用等
第一章
総則
（目的）
第１条本合意書は、甲が乙より委託を受けた非血縁者間末梢血幹細胞移植を希望する患者（以
下、
「患者」という。）に移植するための末梢血幹細胞移植に至るまでの範囲における甲及び乙
の責務並びに果たすべき役割を明らかにするとともに、患者救命に関する事項を定めることに
より、末梢血幹細胞移植の総合的推進に資することを目的とする。
（範囲）
第２条本合意書の対象とする末梢血幹細胞移植に至るまでの範囲とは、乙からの委託を受け
て甲が行う末梢血幹細胞提供者（以下、
「ドナー」という。
）の検索から、末梢血幹細胞移植
実施患者の追跡調査を含む非血縁者間末梢血幹細胞移植の成績向上を目的とした調査、解析
への協力までをいうこととし、ＤＬＩ（ドナーリンパ球輸注）は含まない。
２前項の範囲において、甲は、患者とドナーとのコーディネートを遂行し、乙にかわって末梢
血幹細胞採取施設に対しドナーの末梢血幹細胞採取を依頼する。本合意書にいうドナーとの
コーディネートとは、患者登録受付、対象ドナーの確認検査、選定受付、最終同意面談の実
施、末梢血幹細胞提供同意の確認、採取施設の選択、術前健康診断の実施の調整、ドナー適
格性判定、採取のための入退院の管理、術後健康診断の調整及びドナーの提供後フォローア
ップ等をいう。
（責務）
第３条甲は、公平・適正かつ迅速なコーディネートを進めるためのコーディネートに関わる規
定やコーディネート短縮に関わる対策等を策定し、乙の委託を受けて行うコーディネートを的
確に実施する責務を有する。
２乙は、甲の行う事業の公共性を理解し、甲が定めた前項の事項の施策に従い公平なコーディ
ネートの実現に協力する責務を有する。
３甲及び乙は、患者及びドナーのプライバシー保護については、各々の定める規定に準じその
責務を有する。
（免責）
第４条乙からの委託を受けて選定したドナーからの末梢血幹細胞採取を行うこととなってい
た採取施設が、術前健康診断後、ドナーの安全性を確保するために末梢血幹細胞採取を中止
した場合であって、甲及び当該採取施設による当該ドナーの適格性判定に過誤がなかった場
合には、乙は、移植が中止となったことについての甲及び当該採取施設の責任を問い得ない
ものとする。
17
第二章末梢血幹細胞移植の成立に関わる施策等
（患者への説明）
第５条乙は患者に対し、治療に関する説明にとどまらず、甲への債務に関する事項を含むコー
ディネート情報の提供を十分に行うこととする。
（コーディネートの遂行）
第６条甲は乙から委託を受けるにあたり、公平かつ迅速に移植のためのコーディネートを実
施できるよう対策を講ずる。
２患者登録施設と移植施設が異なる場合、乙は登録施設担当医師と十分に連絡を取り合い、円
滑なコーディネートが実施できるものとする。
３甲は、海外提携骨髄バンクへの乙からの委託を受けるにあたり、各骨髄バンクの規則を乙に
知らせるものとする。
４乙は、海外を含む各骨髄バンクの規則に従い、コーディネートの進行に協力するものとする。
（ドナー理由によるコーディネート中止）
第７条乙は、甲がドナーコーディネートを実施するにあたり、ドナーの意思と安全性を最優先
するため、コーディネートのいずれの段階においても、ドナー側の事情によりコーディネート
が終了となり得ることを了承することとする。
２甲は、ドナー側の理由によりコーディネートが中止された場合には、ドナーのプライバシー
保護の義務を優先し、乙に対し具体的なコーディネート終了理由を伝えないものとする。
３ドナー側の理由によるコーディネート中止に伴い患者の希望どおりの進行にならなかった
場合も、通常のコーディネートの範囲内のものとし、甲の過誤があった場合を除き甲が患者に
対して責務を負うものではない。
（最終同意確認後における過誤による末梢血幹細胞採取中止）
第 8 条最終同意確認後において甲の過誤があり末梢血幹細胞採取が中止となった場合、甲は速
やかに、緊急コーディネートを要綱に基づき実施することとする。
（緊急事態発生時の体制の整備）
第 9 条ドナー側の理由により予定されていた日時において、末梢血幹細胞が採取不可となっ
た場合、甲及び乙が適切かつ迅速に対処できるよう、甲は緊急連絡体制を整備し、協議し対
策を講ずる。
（末梢血幹細胞液の受け取りから移植まで）
第 10 条乙は、非血縁者間末梢血幹細胞移植を実施する場合、採取された末梢血幹細胞液の採
取施設での受け取り、運搬、一時保管、分離調整、輸注に至る一連の工程を遂行する責務を有
する。
特に、末梢血幹細胞採取が２日間にわたり実施される場合は、採取施設と受け取り方法につ
いて事前に協議すること。
２前項に示す過程において、末梢血幹細胞液の漏出、汚染等何らかの事故が発生した場合、乙
は速やかに対応し、甲に報告する責務を有する。
３甲は、必要に応じ事故調査委員会を設置し、乙は同調査委員による調査実施にあたり最大限
の協力をする義務を負う。
４甲は、前項による事故の報告があった場合、その情報を公開するとともに、再発防止策を講
じ、その状況についても逐次情報公開を行う。
18
（移植後の報告等）
第 11 条乙は、甲を介して非血縁者間末梢血幹細胞移植を実施した患者に関する術後の患者
情報を収集・管理し、甲からの依頼に応じてそれらの情報を用いた調査に協力する責務を有
する。
２甲は、収集した情報を解析、公開し、末梢血幹細胞移植に関わる社会全体の普及啓発、ドナ
ーに対する末梢血幹細胞提供に関わる説明及び末梢血幹細胞移植の成績向上等に役立てる責
務を有する。
（意見の反映)
第 12 条甲は、非血縁者間末梢血幹細胞移植に関わる適正な施策の策定及び実施に資するため、
乙及びドナーをはじめとする関係各方面及び社会全般の意見を施策に反映させるよう努める。
第三章
末梢血幹細胞採取術に関わる費用等
（末梢血幹細胞採取施設との合意事項）
第 13 条乙は、非血縁者間末梢血幹細胞移植を実施するに当たっては、甲の依頼にて選択され
た末梢血幹細胞採取施設との間で、末梢血幹細胞移植に先立って末梢血幹細胞採取に係わる診
療費等の支払合意書を締結することとする。
２前項の合意書に基づき、末梢血幹細胞採取施設からドナーの安全確保の観点から実施した検
査等の費用や採取にともなう医療費の請求があった場合は、乙は、それを採取施設に対し遅滞
なく支払うものとする。
（継続･終了）
第 14 条本合意書は、認定期間満了２か月前までに甲または乙が異議を述べない限り、同一条
件で更に 1 ヵ年更新され以降も同様とする｡
（その他）
第 15 条この合意書に定めのない事項及びこの合意書に関して疑義が生じた場合には、甲と乙
とが協議して定めるものとする。
第 16 条この合意書の有効期間は平成２４年３月末日までとする。
19
この合意書の成立を証するため、本書を２通作成し、甲乙両者が記名押印の上、各自その
１通を保有するものとする。
平成
甲
年
月
日
住所東京都千代田区神田錦町３丁目１９番地
廣瀬第２ビル７階
代表者財団法人骨髄移植推進財団
理事長
正岡
徹
末梢血幹細胞移植施設
乙
住所
代表者
印
20
参考資料 5
非血縁者間骨髄移植及び末梢血幹細胞移植の診療報酬の取り扱いについて
１．移植施設（主治医）からの依頼により、非血縁者間骨髄移植及び末梢血幹細胞移植に先立ち
行われる「患者とドナー候補者の組織適合性試験等の検査」は、患者及びドナー候補者との相
互の匿名性の確保並びに移植成績の向上を図るため、財団法人骨髄移植推進財団が委託する検
査機関で実施するものとする。
２．移植施設は、非血縁者間骨髄移植及び末梢血幹細胞移植を実施した場合、診療報酬保険点数
の「同種移植－1.骨髄移植、2.末梢血幹細胞移植」（K922-1‐ｲ、2-ｲ）65,600 点及び「造血幹
細胞採取－1.骨髄採取、2.末梢血幹細胞採取（同種移植）」
（K921-1-ｲ、2-ｲ）19,200 点のうち、
合計 45,000 点を財団法人骨髄移植推進財団の請求に基づき同財団に支払うものとする。
３．
上記２の 45,000 点の内訳は次のとおりです。
(1) 平成 20 年度までに同種骨髄移植において診療報酬上評価されてきた内容（＝「造血
幹細胞移植に関わる患者、造血幹細胞提供者の組織適合性検査費用、及び適合する造
血幹細胞提供者の情報検索連絡調整に係る費用やコーディネート中断後の再ドナー候
補者に対する追加確認検査（ＨＬＡ検査等）といった安全管理の追加費用等、造血幹
細胞移植の実施に必要な費用の一部」）と同額の 43,000 点
(2) 平成 22 年度診療報酬改定において骨髄移植術が 8,400 点加点されたうち、国の指導
及び日本造血細胞移植学会の承認をいただき配分いただいた内容と同額の 2,000 点
（2011.06.08）
21
参考資料 6
非血縁者間骨髄移植及び末梢血幹細胞移植術の診療報酬の
支払に関する合意書
財団法人骨髄移植推進財団
理事長
正岡徹
様
当院が実施する非血縁者間骨髄移植及び末梢血幹細胞移植については、移植に
先立って行われる「造血幹細胞移植に関わる患者と造血幹細胞提供者の組織適合
性検査費用、及び適合する造血幹細胞提供者の情報検索連絡調整に係る費用や
コーディネート中断後の再ドナー候補者に対する追加確認検査（ＨＬＡ検査等）と
いった安全管理の追加費用等、造血幹細胞移植の実施に必要な費用の一部」等とし
て、移植１件当り 45,000 点を財団法人骨髄移植推進財団に支払うことに合意する。
平成
住
施
年
月
日
所
設
名
代表者氏名
印
22
参考資料 7
非血縁者間骨髄移植及び末梢血移植の診療報酬の支払に関するフロー図
患者
（移植実施患者を含む）
②患者負担金
支払
①患者負担金
請求
骨髄移植推進財団
支払基金等
④医療費支払
移植実施患者
⑦診療報酬
支払
請求
⑨45,000 点分
(43,000+2,000)
請求
⑥診療報酬
⑩45,000 点分
(43,000+2,000)
支払
⑧診療報酬支払
移植実施病院
採取実施病院
⑤診療報酬請求
③医療費請求
（１）非血縁者間骨髄移植及び末梢血幹細胞移植を実施した場合、移植翌月の定例日に骨髄移植推進財
団（以下、財団）は、各移植実施施設へ「非血縁者間の造血幹細胞移植に関わる患者、造血幹細胞提
供者の組織適合性検査費用及び適合する造血幹細胞提供者の情報検索連絡調整に係る費用やコー
ディネート中断後の再ドナー候補者に対する追加確認検査（ＨＬＡ検査等）といった安全管理の追加費
用等、造血幹細胞移植の実施に必要な費用の一部」に係る費用等として、骨髄移植の際と同様に、移
植１件あたり 450,000 円を請求する（⑨）。
（２）移植実施施設は請求内容を点検のうえ、移植１件あたり 450,000 円を支払う（⑩）。
（３）各移植実施施設から採取実施施設への診療報酬支払にあたっては、提供者の組織適合性試験費用
相当（4,200 点）分を差し引いて支払う（⑧）。
（2011.06.08）
23
Memo
24
２．移植施設における手続き等について
（１）骨髄等移植前の移植施設と採取施設における費用請求および支払に関する契約(覚
書)の取り交わしについて
１）非血縁者間移植は、ご家族がドナーとなる血縁者間での移植の場合とは違い、匿名
性を担保した上で行われます。そのため、患者さん・ドナーの方は、それぞれ必ず
別々の病院で採取・移植を行います。
これにともない発生する費用の取り扱いについては、移植前に施設間において覚書
等の取り交わしをお願いします。（参考資料 8 P30 参照）
２）施設間の連絡については、必ず、移植施設から採取施設に連絡してください。
移植／採取日が決定すると、財団は、各担当医師に対して先方の施設名と日程を連
絡します。その際、医師には、先方の施設名、日程を医事課の方へお伝えいただくよ
うお願いしています。
３）採取施設から移植施設への請求について
①採取に関わる費用の請求と注意点
○採取に関わる費用は、採取施設からドナーの療養に係る所定点数を記載した診療
報酬明細を添付の上、移植施設へ請求されます（参考資料 7 P23 参照）
。
○移植施設は、患者さんの診療報酬明細書にドナーに係る合計点数を併せて記載し、
審査基金等に請求します。
非血縁者間移植における匿名性を担保するため、骨髄バンクドナーに関する
情報の取扱いには、十分ご配慮くださいますようお願いします。
（特に、レセプ
ト等の開示にあたっては、ドナーの特定につながらないようご注意ください。）
②特殊な検査や消耗品の請求
○ドナーの安全確保の観点から、採取施設が必要と判断したドナーの各種検査
費用（エコー、心電図、感染症など※1）ならびに消耗品（弾性包帯、弾性
ストッキング、マウスピースなど）についても採取施設から移植施設に請求
されます。（参考資料 9 P31 参照）
※1 検査項目によっては、保険審査会で査定されることがありますが、これらの検査
はドナーの安全確保の観点から必要であったため、実施されたものです。
査定された場合は、「骨髄移植施設に関する合意書」第三章第 13 条 2 項（参考
資料 2 P11 参照）および「末梢血幹細胞移植施設に関する合意書」第三章第 13 条
2 項（参考資料 4 P19 参照）に則り、適切な処理をお願いします。
25
③ドナーの差額ベッド代
○採取施設の状況等により、ドナーの方が個室に入院した場合の差額ベッド代は
患者さんの負担となります。金額は数万円～４０万円程度と採取施設によって
異なります。なお、この費用は採取施設から移植施設に直接請求されます。
○移植施設は、生活保護受給世帯の患者さんにかかる差額ベッド代については、
財団に申し入れをする事ができます。財団は、移植施設と負担額について必要な
協議を行い、その結果により一定の負担します。
※負担額については必要に応じて見直します。（参考資料 10 P32 参照）
④採取後の健康診断について
○骨髄提供から約 3 週間（PBSC 提供の場合は約１～４週間）後には、採取後の健
康診断が実施されます。ドナーの方が採取施設から遠方にお住まい等の理由で、
採取施設とは別の施設で術後健診を実施する場合、財団から移植施設と術後健診
実施施設に対してご連絡します。移植施設は術後健診実施施設との間で支払いに
関する覚書きを締結します。
26
（２）骨髄液/末梢血幹細胞/ドナーリンパ球(DLI)（以下、骨髄液等）の運搬について
１)運搬に関する注意事項
①移植施設の責任下において運搬できる施設関係者であれば、医師に限定しておりま
せん。
②原則、運搬担当者は採取開始前には採取施設に到着するようにお願いします。事情
により採取開始前の到着が困難な場合は、事前に必ず採取施設にお申し出ください。
原則として、運搬担当者の到着が確認されないと、採取は開始されません。
③運搬ボックスには、財団より支給された X 線回避シールを貼付してください。
④運搬に際して、災害・気象・交通事情等に十分ご注意ください。予定の運搬が困難
と予想される場合に備え、事前に複数の経路を準備するなど、対応策を用意してく
ださい。
２）航空機で骨髄液等を運搬する場合
①骨髄液等の X 線・磁気回避のために当財団発行の運搬担当者証明書が必要です。
②最終同意面談の結果報告時に、証明書の発行願いを郵送します。航空機利用の際には
必ず移植の 2 週間前までに発行願をご提出ください。
③運搬担当者を変更する場合は、証明書の再発行が必要です。移植調整部までご連絡
ください。
④予約の際に、骨髄液等を運搬する旨、航空会社にお伝えください。
⑤詳細は航空会社によって異なりますので、各社の指示に従ってください。万一、
搭乗時にトラブルが発生した場合は、その場で移植調整部までお電話ください。
３)運搬当日の持ち物
・運搬ボックス（航空機使用の場合は、財団発行の X 線回避シールを必ず貼付）
・骨髄液等受領書（骨髄液を受け取る際、採取施設に渡してください）
・身分証明書
・運搬証明書（航空機で運搬する際には必須です。必ず財団の公印がおされた原本を
ご持参ください。コピーは不可です。）
４)運送業者に運搬代行を依頼する場合
運送業者による運搬代行も可能です。ご希望の場合は、直接、運送業者（日本通運）
にお申し込みください。（必要な手続きは、移植施設が直接行っていただきます。）
・初回申し込み時、「誓約書兼、運送保険加入依頼書」の提出が必要です。
（移植日が決まりましたら、お早めに運送業者にお問い合わせください。）
■手続き・契約等に関する問い合わせ先
日本通運株式会社東京航空支店
国内貨物第二営業部医薬品課
TEL：03-5569-2813 / FAX：03-5569-2830
※受付専用 TEL：03‐5569‐2265
27
（３）運搬費と療養費払いについて
移植施設から採取施設まで骨髄液等を受け取りに出向くため、運搬費が発生します。
運搬に要した費用は、療養費払い（健康保険の適用）となります。患者さんが所属の保
険組合に申請する際、交通費の合計金額と具体的な運搬経路を提示する必要があります。
その際、ドナーに関わる情報は、患者さん・ご家族には知らせないよう、十分にご配慮く
ださい。支給申請書については各保険組合にありますが（参考資料 11 P33～34 参
照）、費用明細書については、ご参考までに見本を添付します。
（参考資料 12 P35
参照）
１）支給対象内容
①移植病院から採取病院までの往復交通費の実費（１名分）が支給対象です。
②原則として最も経済的な公共交通機関の普通料金（新幹線、航空機を含み、場合に
よっては一部タクシー利用も可）であり、グリーン車・スーパーシート等の特別料
金や宿泊費、食事代、日当等は、認められません。
③国内だけでなく海外からの運搬も対象となります。
２）運搬費用の立て替えと保険組合への申請
運搬費用の取扱いは、各施設にお任せしていますが、一旦全額を施設で立て替え、後
から患者さんに請求する方法をとられている施設が多いようです。
＜具体的な申請方法＞
①患者さんが加入している各健康保険組合等に対し療養費支給申請書を取り寄せる。
②担当医師が申請書の必要事項を記載する。
③申請書に費用明細書と領収書（写）を添付し、申請する。
通常、申請から２～３カ月程度後に、申請者（患者・家族）の指定口座に査定金額
が払い込まれます。
※厚生労働省保険局保険課から、骨髄液搬送費用を保険者が療養費として支給する
際の支給割合について、
「健康保険法施行規則第 80 条に規定する移送費の算定基
準により算定された額を全額支給することが妥当」との見解が示されています。
（参考資料 13 P36 参照）
３）匿名化についての注意点
患者さん・ご家族には、ドナーに関わる情報のうち、年代、性別、居住地域（30 代
男性、関東地方在住など）以外は、一切知らせない取り扱いを厳守していただいてい
ます。しかし、病院からの請求明細書や交通機関領収書等により、結果として、ドナ
ー入院先都市や病院等が判明する場合があります。
今後とも患者・家族には知らせない取り扱いを厳守いただきますようお願いします。
28
（４）患者さんから直接、当財団にお支払いただく費用(患者負担金)について
患者さんが当財団を介して非血縁者から骨髄液等の提供を受ける場合、そのコーディ
ネートに関わる費用をお支払いただきます（参考資料 14 P37～40 参照）。
患者さんが当財団に支払う移植のあっせんに関わる患者負担金は、医療費控除の対象
になります。
患者負担金をお支払いただいた後、控除の手続き時にお使いいただけるよう、財団よ
り患者さんに領収書を発行しています。
※患者負担金については適宜見直しを行なっており、コーディネートの途中で変更する
ことがあります。
（５）患者負担金の免除について
経済的な事情で支払が困難な方々には、財団にお支払いただく患者負担金の全部また
は一部について、免除することができます。免除を希望される患者さん・ご家族からの
申請に基づき、別紙のような基準に従って財団で審査を行い、免除率を決定しています。
（参考資料 15 P41～42 参照）
29
参考資料 8
合
採取施設（
意
書（雛形案）
）（以下「甲」という。）と移植施設（
）（以下「乙」という。）
との間における骨髄提供者の診療費等の請求および支払に関し、次のとおり合意する。
（DLI は含まない）
（骨髄採取費用等の請求）
第1条
甲は、当該骨髄採取に関る費用についての診療報酬明細書および関係書類（以下
「レセプト等」という。
）を作成し、乙に送付する。
第2条
乙は、前条に基づき送付されたレセプト等を速やかに確認し、その請求内容に疑義が
ある場合には甲と協議を行う。なお、協議の結果、訂正の必要がある場合には、甲に速やか
これを行うものとする。
2 乙は、当該診療報酬を保険者に請求する際には、当該レセプト等（前項により協議の結果、
レセプト等が修正された場合には、修正後のレセプト等とする。）に基づき請求する。
3 乙は、ドナーに係る医療費が確定したときは、甲に遅延なく支払う。
第3条
甲は、ドナーの安全確保の観点から、必要と認めた検査費用および骨髄採取術において
通常想定される範囲の貧血等の副作用の治療に関する医療費が生じた場合には、第 2 条に基づ
きその額を算定して乙に請求を行うものとする。
2 乙は確認し、これを甲に遅延なく支払うものとする。
（その他）
第4条
この合意書に定めのない事項及びこの合意書に関して疑義が生じた場合には、甲と乙と
が協議して定めるものとする。
第5条
この合意書の有効期限は平成
年
月
日までとする。
この合意書の成立を証するため、本書を 2 通作成し、甲乙両名が記名押印の上、各自その 1 通
を保有するものとする。
平成
年
月
日
甲住
所（採取施設）
施設名（採取施設）
施設長（採取施設）
乙住
所（移植施設）
施設名（移植施設）
施設長（移植施設）
30
参考資料 9
平成 15 年 12 月 1 日
非血縁者間骨髄採取・移植認定施設
医事課ご担当者各位
財団法人骨髄移植推進財団
事務局
非血縁者間骨髄提供者に関わる費用の取り扱いについて（通知）
平素は骨髄バンク事業の推進に格別のご高配を賜り、厚くお礼申し上げます。
さて、非血縁者間骨髄提供者に関わる費用に関しまして、提供者が個人的に使用する
消耗品（プリペードカード、洗面用品など）の取り扱いにつきまして、ご通知させてい
ただきます。
なお、採取施設においてドナーの安全性確保の観点から実施した各種検査費用に関し
ましては、原則患者様負担とさせていただきたく申し添えます。
お忙しいところ恐縮ではございますが、何卒ご対応賜りますようお願い申し上げます。
記
【消耗品】
１．骨髄提供者が個人的に使用する消耗品（プリペイドカード、洗面用品、電話代、病衣
レンタル代）については、移植施設には請求せず、骨髄提供者ご本人にご請求ください。
なお、骨髄提供者につきましては、提供時入院支度金として金五千円が財団より支給
されています。
２．骨髄提供者の安全確保の観点から採取施設が必要と判断した消耗品（弾性包帯、弾性
ストッキング、マウスピースなど）は、骨髄提供者には請求せず、移植施設に請求して
ください。
以上
ご質問、ご不明な点がございましたら、下記までご連絡ください。
ドナーコーディネート部
〒101-0054 東京都千代田区神田錦町 3-19
廣瀬第二ビル 7 階
TEL:03-5280-2200
FAX:03-5283-5629
31
参考資料 10
平成 21 年 3 月 31 日
非血縁者間骨髄移植・採取認定施設
医事課ご担当者様
財団法人骨髄移植推進財団
常務理事
平井全
非血縁者間骨髄移植における生活保護受給世帯の患者に対する
ドナーの入院時差額ベッド代の財団負担について
拝啓
日頃より骨髄バンク事業にご理解、ご協力を賜り関係者一同、心より感謝申し上げます。
さて、骨髄ドナーの入院時に差額ベッド代が必要となる場合、移植患者さんにその費用を
ご負担いただいております。しかしながら、患者さんが生活保護を受けている場合には実際
に支払えないことから、多くの場合、移植施設で負担されている現状があります。
この度、当財団では、患者さんにかかる負担金は極力発生させないという基本的な考えに
基づいて、差額ベッド代の負担者について検討を行いました。
その結果、患者さんの負担軽減を図る観点から、当財団が一定の負担をさせていただくこと
になりました。
本来、患者さんの負担軽減の観点からは、すべての患者さんへの対応が望ましいと考えて
おりますが、財団の財政状況から困難なため、現在、最も必要性が高い生活保護受給世帯の
患者さんに対応させていただくことになりました。
つきましては、下記をご参照の上、ご対応くださいますようお願い申し上げます。
敬具
記
１．手続き
（１）移植施設は生活保護受給世帯患者にかかわる差額ベッド代の負担について財団に負
担の申し入れをすることができます。
○ 財団に申し入れ後、所定の申請書に必要事項をご記入いただき、採取施設からの
差額ベッド代の請求書のコピーを添えてご提出いただきます。
（２）財団は、移植施設と負担額について必要な協議をさせていただき、その結果により
一定の負担を行います。なお、負担額については必要に応じて見直します。
２．受付開始日と対象者
平成 21 年 4 月 1 日以降に移植を実施した生活保護受給世帯の患者より対象とします。
＜本件に関するお問合せ先＞
骨髄移植推進財団移植調整部
TEL：０３－５２８０－４７７１
FAX：０３－５２８０－３８５６
以上
32
参考資料 11
国民健康保険移送費支給申請書
□一般 □退職本人 □退職扶養
被保険者証
記　号
移送を受けた
被保険者
氏名
番　号
年　月　日
生年月日
発病または負傷
の年月日
傷病名
男・女
年　月　日
（具体的に）
傷病の原因
年　月　日
移送年月日
（具体的に）
移送経路
移送方法
有
付添いの有無
有のときは
付添い人の
無
利用交通機関
住所
氏名
利用区間
左の金額（円）
～
移送に要した
費用の内訳
～
～
～
上記のとおり申請します。
年
月
日
申請書住所
氏名
町長様
※この申請書に添付しなければならない書類
①移送を必要とする意見書
②移送に要した費用の額を証する書類（領収書等）
33
印
○
移送を必要とする意見書
患者氏名
住所
傷病名
年　月　日から　年　月　日
入院期間
移送を必要と認めた理由
付添があった場合、その付添を必要と認めた理由
（必要と認めた理由）
（手当て等の内容）
移送区間
移送方法
移送年月日
上記のとおり移送が必要であることを認めます。
年
月
日
保険医療機関の
所在地及び名称
保険医氏名
34
印
○
参考資料 12
ご参考
平成
年
月
日
○○法人 ○○○○病院
骨髄運搬費内訳書
様について行なわれた骨髄移植に際して、発生した骨髄運搬費の内訳
及び必要性については、以下の通りです。（移植日：平成
運搬費
年
月
日）
円
運搬費内訳
年月日
鉄道費
タクシー費
航空費
宿泊費
その他
小計
合計
【必要性について】
本患者は、骨髄移植を行うため、骨髄移植推進財団の斡旋による非血縁ドナーの骨髄液を
必要としました。骨髄移植推進財団を介した非血縁者間同種骨髄移植に際しては、移植施設
のスタッフが、骨髄液を貰い受ける必要があります。
患者は、骨髄採取が行われるまでに、すべての大量放射線化学療法を済ませ、極度の免疫
不全状態で待機していますので、確実かつ速やかに骨髄液の運搬と輸注が行われる必要があり
ます。不慮の事故等があっても、確実かつすみやかに骨髄が患者のもとに届く体制での運搬が
倫理的にも求められます。また骨髄採取は通常午前中に行われます。以上のような理由により、
非常に近距離の場合を除き、前日の宿泊が必要になりますし、運搬に際しタクシー等の利用が
必要になります。
注：原則、骨髄採取と移植は同日に実施、つまり運搬日＝移植日です。
医師名
お問い合わせ先
○○法人 ○○○○病院
○○課（担当：○○）
〒
○○県○○市
ＴＥＬ
ＦＡＸ
35
印
参考資料 13
平成23年７月26日
骨髄移植推進財団御中
厚生労働省保険局保険課
企画法令第一係
骨髄液運搬費用に係る健康保険の適用について
いつもお世話になっております。
大変遅くなりましたが、いただきましたお問い合わせについて回答いたします。
記
「診療報酬の算定方法の制定等に伴う実施上の留意事項について」（平成22年保医発0305第１号）
によると、骨髄採取を行う医師を派遣した場合における医師の派遣に要した費用及び採取した骨髄を
搬送した場合における搬送に要した費用については療養費として支給し、それらの額は移送費の算定
方法により算定することとされています。
１骨髄液搬送経費を保険者が療養費として支給する際の支給割合について
まず、骨髄液搬送経費を支給する際の支給割合（一部負担割合を除くか否か）が問題となりますが、
通知上、支給額が「移送費の算定方法による」とされていること、また被保険者の移送に要した費用
負担を軽減するという移送費の制度趣旨に照らしても、支給割合は、健康保険法施行規則第８０条に
規定する移送費の算定基準により算定された額を全額支給することが妥当と解します。
２療養費払いが認められる骨髄液の搬送者について
次に、療養費払いが認められるためには、採取した骨髄を搬送する者が医師に限られるかどうかが
問題となりますが、移植施設の責任下において、医学的管理を行いながら運搬できる者であれば、骨
髄液搬送者は必ずしも医師だけに限られないことから、療養費払いが認められる骨髄液の搬送者は医
師に限定しないことが妥当と解します。
36
参考資料 14
■患者負担金（国内料金）
2010 年 10 月 1 日
（財）骨髄移植推進財団
骨髄バンクを介して移植を希望される患者さんとご家族に、コーディネートの各過程における手数
料、検査料をご負担いただいております。何卒、ご理解のうえお支払いくださいますようお願いいた
します。
負担金項目
１
２
３
４
５
６
７
金額
患者ＨＬＡ確認検査料
ドナー確認検査料
（一般血液検査費用）
ドナー確認検査手数料
最終同意等調整料
ドナー団体傷害保険料
採取・ﾌｫﾛｰｱｯﾌﾟ調整料
その他の検査料
４２,０００円
備考
患者登録後直ちに実施
（ＳＢＴ法Ａ・Ｂ・C・ＤＲ座）
５,０００円
ドナー候補者 1 名ごと
３,０００円
４１,０００円
２５,０００円
４９,０００円
検査実費
ドナー候補者 1 名ごと
患者・主治医の希望により行う検査
※各料金については、国の指導により、コーディネート中に変更することがあります。
１．患者ＨＬＡ確認検査料
患者さんのＨＬＡ型（Ａ・Ｂ・C・ＤＲ座）は、より適合したドナー候補者（以下、ドナーと称します）を見いだす
ために、精度が高いタイピング方法（ＳＢＴ法）による確認検査を行います。患者さんの検査は、患者登録後
直ちに実施します。費用は４万２０００円です。請求書は、検査結果が出た時点で送付します。
＊登録前に一定の条件下でＳＢＴ法によるＨＬＡ検査を実施している場合は、確認検査を省略することができ
ます。この場合、主治医より提出された HLA データが患者さん本人のデータであることを確認するため、
登録後、本人確認検査(HLA-A、B 座のみ)を実施していただきます。費用は９,２４０円です。
＊過去に移植を行なった患者さんや、治療により白血球数が少ない患者さんは、口腔粘膜による HLA 検査
も可能です。この場合、患者 HLA 確認検査料に DNA 抽出料として５,２５０円が追加となります。
＊その他の HLA 型オプション検査については『７．その他の検査料』をご覧ください。
２．ドナー確認検査料
ドナーの健康状況を確認するため、一般血液検査を行います。費用はドナー１人につき５,０００円です。
請求書は、検査結果が出た時点で送付します。
＊ドナーの HLA 型オプション検査については『７．その他の検査料』をご覧ください。
37
３．ドナー確認検査手数料
確認検査を実施するための、ドナーへの連絡調整や採血に伴う費用・交通費などが含まれています。費
用はドナー１人につき３,０００円です。請求書は、上記２と同時に送付します。
なお、HLA 適合ドナーが複数見いだされた場合、同時にコーディネートを進められるドナーは５名までで
す。同時にコーディネートを行なうドナーを５名未満に制限することも可能ですので、主治医とよくご相談くだ
さい。
４．最終同意等調整料
ドナーの最終同意を確認するためのドナー本人とご家族の交通費、ドナーの術前健康診断、自己血採取、
G-CSF 投与などに要する連絡調整や交通費などが含まれています。費用は４万１０００円です。同意確認に
至らなかった場合は、請求いたしません。
５．ドナー団体傷害保険料
万一、提供ドナーが採取に伴う事故に遭われた場合に補償するための傷害保険料で、２万５０００円
です。
６．採取・フォローアップ調整料
ドナーの提供のための入院に伴う連絡調整や交通費、健康状態のフォローアップに要する費用で、４万
９０００円です。なお、移植成績を含めた各種統計調査に要する費用なども含まれています。この採取・フォ
ローアップ調整料は、医療保険で支払われる移植術の診療報酬の一部を差し引いた後の金額です。
＊ドナーの最終同意が確認された時点で、４～６の合計１１万５０００円を一括して請求します。
＊採取に至らなかった場合は、５．ドナー団体傷害保険料と６．採取・フォローアップ調整料は
返金いたします。
７．その他の検査料
主治医の判断で実施される HLA オプション検査は、患者さんに実費を負担していただきます。
ＨＬＡ検査料（ＳＢＴ法）
Ａ・Ｂ・ＤＲ座
Ａ・Ｂ・Ｃ・ＤＲ座
Ａ座
Ｂ座
Ｃ座
ＤＲ座
ＤＰ座
ＤＱ座
料金
３１,５００円
４２,０００円
１３,６５０円
１３,６５０円
１３,６５０円
１３,６５０円
７，３５０円
７，３５０円
38
８．各費用の税金控除、免除などについて
（１）患者負担金は、確定申告での医療費控除の対象となっております（入金確認後、当財団より領収書を
発行いたします）。
（２）経済的にお困りの患者さんは、世帯の所得税の年額などにより負担金の免除が受けられます。「患者
負担金の免除について」をご参照ください。なお、免除申請されてもコーディネート進行上、不利益が
及ぶことはまったくありません。ご心配、ご遠慮なく申請してください。
（３）骨髄液または末梢血幹細胞の運搬費用は、健康保険の療養費払いとなります。一旦お支払いいただ
いた後に、医療保険に療養費として申請すると、後日医療保険より返金があります(海外からの提供も
同様です)。申請方法は、ご加入の健康保険組合・社会保険事務所などにお問合わせください。
９．その他
（１）ドナーが骨髄提供のため入院する際に、特室料（差額ベッド代）が生じたときは、患者さんの
負担となります。金額は数万円～４０万円程度と、採取施設によって変わりますのでご了承く
ださい。なお、この費用は財団を介さず、採取施設から移植施設に直接請求されます。
（２）最終同意確認後であってもドナーの健康診断結果や健康状態、あるいはやむを得ない事情によ
り、移植に至らない場合もありますので、あらかじめご承知おきください。
39
患者負担金参考モデル
2010 年 10 月 1 日
１．ドナー候補者 4 人の確認検査を実施し、移植を行った場合
＊骨髄バンクを介して移植される方の平均的なケースです
項
目
金額
患者 HLA 確認検査料（SBT 法 A・B・C・DR 座）
ドナー確認検査料
一般血液検査料 5,000 円×4 人
ドナー確認検査手数料
3,000 円×4 人
42,000 円
20,000 円
12,000 円
最終同意等調整料
41,000 円
ドナー団体傷害保険料
25,000 円
採取・フォローアップ調整料
49,000 円
189,000 円
負担金合計
２．ケース別患者負担金額
項
目
金額
ドナー5 人検査、移植実施
197,000 円
ドナー4 人検査、
〃
189,000 円
ドナー3 人検査、
〃
181,000 円
ドナー2 人検査、
〃
173,000 円
ドナー1 人検査、
〃
165,000 円
ドナー5 人検査、移植実施せず
(最終同意確認前に
終了となったケース)
82,000 円
ドナー4 人検査、
〃
ドナー3 人検査、
〃
66,000 円
ドナー2 人検査、
〃
58,000 円
ドナー1 人検査、
〃
50,000 円
*HLA のオプション検査料金は含まれません。
40
74,000 円
参考資料 15
■患者負担金の免除について
2010 年 10 月１日改定
当財団では、骨髄バンクを介して移植を希望される患者さん・ご家族に、コーディネートの各
過程における料金をご負担いただいております。
経済的なご事情で支払いが困難な方々には、患者負担金（国内料金）の全部、または一部を下
記の基準により免除しています。以下に該当する方（世帯）が対象となります。また、海外ドナ
ーとのコーディネート費用については、下記の免除基準に従って 100 万円を限度に免除していま
す。
患者負担金免除基準
免除の対象となる方々
生活保護受給世帯
住民税非課税世帯
所得税非課税世帯
所得税年額１６,８００円以下の世帯
所得税年額４２,０００円以下の世帯
所得税年額８０,０００円以下の世帯
免除率
１００％
９０％
７０％
５０％
≪必要な公的機関の証明書≫
生活保護世帯の方
書類を取得できる場所
1 生活保護世帯証明書
福祉事務所、都道府県
2 同居世帯全員の住民票
市町村、区役所
生活保護世帯以外の方
書類を取得できる場所
1 同居世帯全員の住民票
市町村、区役所
2 住民票に記載のある方のうち所得のある方全員の所得課税証明書※ 市町村、区役所
住民票に記載のある方のうち所得のない方全員の非課税証明書※
市町村、区役所
3 所得のない扶養家族（子供等）の場合、非課税証明書は必要ありませんが、所得課税証明書で扶養
家族等の控除内容が明記されているものを提出してください。
4
①会社勤務等で所得のある同居世帯全員の源泉徴収票※
②自営業等で確定申告している同居世帯全員の納税証明書※の
<その１とその２>
勤務先
税務署
上記①②のいずれか、または両方の勤務形態を持つ方は源泉徴収票と納税証明書の両方を提出して
ください。
＊所得に関する証明書（※印）は、原則として前年度分のものをお願いします。
＊上記以外に証明書を必要とする場合等は、個別にご相談させていただきます。
負担金の免除を希望される場合は、免除申請書に必要事項記入のうえ、公的機関の証明書等を添
付し、当財団事務局まで、郵送にて申請をお願いします。
〒101-0054 東京都千代田区神田錦町 3 丁目１９番地廣瀬第２ビル
財団法人骨髄移植推進財団
総務部あて
７階
【申請にあたって】
・負担金の免除を希望される場合は、患者登録時または登録後できるだけ速やかにご申請くだ
さい。
・申請書類の受理後、当財団にて審査のうえ、免除額を決定し結果をお知らせします。
・原則として、申請前にお支払いいただいた負担金は免除されませんのでご了承ください。
41
申請日平成
年
月
日
患者負担金の免除申請書
財団法人骨髄移植推進財団
理事長
申請者
正
岡
徹
殿
住所〒
ＴＥＬ
氏
名
印（患者との続柄：
）
患者氏名
１．私は日本骨髄バンクに患者登録をしましたが、今後必要とする患者負担金の免除を、
関係書類を添えて、申請いたします。
２．申請理由（※負担金お支払いの困難な理由をできるだけ詳しくご記入下さい）
３．提出書類（○をつけて下さい）
１）生活保護世帯の場合
２）経済的に困窮な世帯の場合
① 生活保護世帯証明書
① 同居世帯全員の住民票
② 同居世帯全員の住民票
② 世帯全員の所得課税証明書、源泉徴収票、
納税証明書、非課税証明書
事務局記入欄：登録日
年
月
日
：患者ＩＤ
2008 年 6 月改訂
42
３．採取施設における手続き等について
（１）非血縁者間骨髄等提供者の骨髄採取等にあたり発生する費用について
当財団を介して提供者となるドナーについては、骨髄等採取に関して費用負担は一
切ありません。患者さんの健康保険から支払われます。
ただし、ドナーが個人的に使用するものについてはその限りではありません。
１）採取に関わる費用の請求について
○採取に関わる費用については、採取施設がドナーの療養に係る所定点数を記載し
た診療報酬明細と請求書を移植施設へ請求します（参考資料 7 P23 参照）。
※ドナー分の診療報酬の請求は、速やかに行ってください。
患者さんが退院後にドナー分の診療報酬請求が届くと、移植施設での手続きに
不都合が生じる可能性がありますので、ご注意ください。
２）特殊な検査や消耗品の請求
○ドナーの安全確保の観点から、採取施設が必要と判断したドナーの各種検査費
用（エコー、心電図、感染症など）ならびに消耗品（弾性包帯、弾性ストッキ
ング、マウスピースなど）についても採取施設から移植施設に請求します。
（参考資料 9 P31 参照）
○ドナーが個人的に使用するもの（病衣・電話代・テレビのプリペイドカード等）
については、ドナーの方ご自身に負担していただきます。
（ドナーの方には、入
院に際し、当財団から支度金 5,000 円を支給しています。）
３）ドナーの差額ベッド代
○採取施設の状況等により、ドナーの方が個室に入院した場合の差額ベッド代は、
患者さんの負担となります。金額は数万円～４０万円程度と採取施設によって異
なります。なお、この費用は採取施設から移植施設に直接請求します。
43
（２）骨髄等採取中止に伴う費用に関して
患者さんやドナーの方の事情で採取が中止になる場合があります。この場合、移植が
成立していないため、術前健診等の費用については、移植病院へは請求できません。
これらの費用は、財団が採取施設に支払いますので、ご請求ください。
１）ドナー理由による採取中止の場合
ドナーは、提供する約 1 ヵ月前に、術前健診を実施します。この結果によっては、ド
ナーとしての適格性が認められず、採取が中止となることもあります。すでに実施され
た術前健診の費用については、採取を行なっていないため、移植病院へは請求できませ
んので、財団に請求してください。
２）患者理由による移植中止の場合
ドナーの術前健診を実施し、採取のための入院を控えている間に、患者さんの都合で
移植が中止となる場合もあります。すでに実施された術前健診や、自己血採血に関する
費用については、採取を行なっていないため、移植病院へは請求できませんので、財団
に請求してください。
予定されていた採取／移植が直前に中止になるのは、患者さんの容態悪化や、ドナー
の方の健康上の理由など、やむをえない理由がほとんどです。
いずれの理由においても、中止が決定した段階で、医療費の請求書と診療報酬明細書
の写しをドナーコーディネート部あてにお送りください。
■問い合わせ／請求書送付先
財団法人骨髄移植推進財団
ドナーコーディネート部
TEL：03-5280-2200 FAX：03-5283-5629
〒101-0054 東京都千代田区神田錦町 3-19
廣瀬第 2 ビル 7 階
44
４．ドナーリンパ球輸注療法（DLI）における手続き等について
移植後、再発やウイルス感染をおこした患者さんに対して、ドナーからリンパ球を採血
し、患者さんに輸注すると効果的な場合があります。
DLI をご希望の場合は、移植施設からの申請に基づき、財団がドナーと採血の日程調整
を開始します。
ドナーリンパ球の採血により発生する費用については、あらかじめ移植施設と採取施設
との間で請求と支払いについての覚書を作成してください。
（１）医療費の取り扱いについて
ドナーの事前検査や採血に要した費用は、採血施設から移植施設に直接請求します。
＜骨髄等の採取の請求と異なる点＞
DLI は、診療報酬点数上では輸血手技料（K920）のみ定められており、ドナーの検査・
採血に関する費用は点数が定まっていません。このため、ドナーの事前検査や採血に要
した費用は、ケースごとに異なります。
＜診療報酬で認められている DLI 適応疾患＞
・移植後の CML
・ MDS の再発
・ EB ウイルス感染による BLPD
その他の疾患の場合は保険適用となりませんが、事前検査や採血に要した費用は請求
されます。
＜手続き上の注意点＞
① 診療報酬の配分は、移植施設と採血施設との合議にゆだねられることとなってお
ります（DLI を申請される場合は、ドナーにかかる費用を移植施設として負担
する旨の確約をいただく必要があります）
。
② 申請書には支払いに関する施設内のご担当者名・所属部署名も記載するようお
願いしています（参考資料 16 P46 参照）。
（２）ドナーの事前検査の内容
財団では、ドナーの安全確保等の目的で、DLI 採血前に次の検査を採血施設にて実
施します。
・全血採血の場合：血算、生化学、感染症、凝固系など
・成分採血の場合：血算、生化学、感染症、凝固系、電解質、心電図、検尿など
45
参考資料 16
（財）骨髄移植推進財団
行き
ドナーリンパ球輸注（DLI）申請書
１．患者氏名：
年齢：
患者 ID：
歳
患者体重：
患者性別（どちらかに●印）：
男
ドナー性別（どちらかに●印）：
２．ドナーID：
男
３．DLI 申請施設：
㎏
女
女
病院
科
DLI 申請医師氏名（自署）：
※DLI が実施された場合には、後日、DLI 報告書をご提出していただきます。
TEL：
FAX：
４．DLI の費用請求について
DLI の実施にあたり、ドナーの方の事前検査や採血に要した費用が採血を実施した病院より請求された
場合は、これを施設として負担することを確約いたします。費用の請求書は下記宛に送付してください。
部署名：
TEL：
課
担当者名：
医事課担当者様記入欄
DLI の適応と輸注計画
１．非血縁者間移植時の疾患名：
病期：
病型：
DLI の適応状態（下記より選択…該当するものに●印）
１：効果が高い確率で期待できる疾患
EBV による BLPD
CML の細胞遺伝学的再発（血液学的慢性期を含む）
２：効果が不確実であるが、可能性のある疾患
急性白血病の再発
CML の移行期・急性転化
MDS の再発
多発性骨髄腫の再発
悪性リンパ腫の再発
その他血縁 DLI で有効例の報告がある腫瘍性疾患の再発 ※注１）
その他（具体的に）
※注１）
混合キメラ状態・ドナー由来の造血が確認された後、キメリズム検査でドナー成分が持続的に減少していること。
血縁 DLI で有効例の報告があるウイルス感染症
※注１）
特異性のある MRD（微少残存腫瘍）マーカーの 1 回以上の上昇
※注 2）
※注１）申請時に有効性の根拠となる文献の出典とそのサマリーを添えること。
※注 2）MRD の再発予知と早期 DLI の有効性を示す文献の出典とそのサマリーを添えること。
３：DLI の効果は期待できない
JMDP として DLI 実施の効果はないとされるが、それでもなお申請される場合は、根拠となる文献を添えること。
46
Memo
47
５．海外の骨髄バンクを介した骨髄等採取・移植を行う場合の
手続きおよび費用について
日本国内における骨髄等採取・移植と異なり、移植前の移植施設と採取施設との
契約を交わしていただく必要はありません。
（１）海外患者のために採取する場合
○採取に関わる費用は、すべて当財団に請求してください。当財団が採取施設にお支払
いします。
○その際、国内の移植施設宛てと同様に、組織適合性試験費用を差し引いて採取に関わ
る請求書および明細書を作成し、移植調整部（国際コーディネート担当）へお送りく
ださい。
（２）海外ドナーから提供を受けて移植する場合
○当財団では、現在アメリカ・台湾・韓国・中国の骨髄バンクと提携しており、日本の
患者さんは、これらの海外バンクドナーから提供を受けることができます。
○この場合、先方バンクの料金規定に従って、その発生した費用は財団から患者さんへ
請求します。そのため、移植施設に対して、海外の採取施設から直接移植施設へ採取
費用が請求されることはありません。
（海外骨髄バンクドナーコーディネート料金につ
いては、参考資料 17～20 P49～56 をご参照ください。）
○骨髄液等の運搬費については、国内間の運搬時と同様に療養費払い（健康保険の適用）
となります。
■問い合わせ / 請求書送付先
財団法人骨髄移植推進財団移植調整部
国際コーディネート担当
TEL：03-5280-4771 FAX：03-5280-3856
〒101-0054 東京都千代田区神田錦町 3-19
廣瀬第 2 ビル 7 階
48
参考資料 17
全米骨髄バンク National Marrow Donor Program （NMDP）
ドナーコーディネート料金表
・米ドルで記載した料金は、NMDP へ手数料として支払っていただくものです。患者さんには、請求日の為替レートを 5
円単位で切り上げて、JMDP より日本円で請求書をお送りします（例：請求日の為替レートが$1=79 円 90 銭の場合、
$1=80 円で換算します）。実際の請求額は、為替レートにより変動しますが、参考に$1=80 円での換算金額を表の右端
に掲載しました。
・NMDP の料金体系見直しにより、コーディネート中に料金変更される場合があります。変更日以降に発生した内容
については、見直し後の料金体系に基づいて請求されます。
2011 年 10 月 1 日より施行
請求項目
海外検索開始
海外ドナー検索依頼手数料(初回のみ)
１ドル＝８０円
として日本円に
換算した場合
料金
¥10,000
・\10,000で海外4バンクの検索ができます。
コーディネート開始
コーディネート開始料（初回のみ）
$1,280
HLA検査料　①A,B,DR座（SBT法）
¥31,500
②A,B,C,DR座（SBT法）
¥42,000
¥102,400
・①、②どちらか選択。選定ドナーはＣ座タイピングが必須となります。
ドナー確認検査
一般血液検査料（日本の検査機関にて実施）
¥7,350
NMDPでの感染症検査料
$365
¥29,200
NMDP採血手数料（検体搬送料含む）
$465
¥37,200
ドナー１人分の確認検査料合計
選定ドナーのC座タイピング料（SBT法）
約\115,750
¥13,650
・ドナー確認検査時に未実施の場合は選定前に必須となります。
ドナー選定
ウエストナイルウィルス検査のための採血手数料（搬送料含む）
採取・採血
¥37,200
ウエストナイルウィルス検査料（日本の検査機関にて実施）
¥36,750
骨髄採取料
$31,545
¥2,523,600
$31,030
¥2,482,400
$4,630
¥370,400
$475
¥38,000
（最終同意面談実施料・術前
PBSC採血料
健診実施料・自己血実施料・
G-CSF投与料含む）
運搬料(NMDPに依頼した場合)
DR座タイピング料（A,B座マッチでDR座未検査ドナー）
オプション
（希望があった場合）
$465
ドナー本人確認検査料（A,B座）
¥9,240
採取前検体採血手数料（検体搬送料含む）
$465
¥37,200
$12,690
¥1,015,200
全血
$5,160
¥412,800
運搬担当者による運搬（NMDPに運搬を依頼した場合）
$4,630
¥370,400
$965
¥77,200
事前健診実施料（１回につき）
$1,730
¥138,400
キャンセル料（患者側から中止した場合のみ）
$1,395
¥111,600
【DLI】
採血
運搬
キャンセル料
（選定後にDLI採血に
至らなかった場合）
成分採血
貨物扱いによる運搬（NMDPに運搬を依頼した場合）
49
全米骨髄バンク National Marrow Donor Program （NMDP）
ドナーコーディネート料金表
【その他手数料】
請求項目
最終同意面談実施料
選定後に骨髄採取に
至らなかった場合
１ドル＝８０円
として日本円に
換算した場合
料金
術前健診実施料（１回につき）
自己血実施料（1回につき）
キャンセル料（患者側から中止した場合のみ）
最終同意面談実施料
選定後にPBSC採血に至術前健診実施料（１回につき）
らなかった場合
G-CSF投与料
キャンセル料（患者側から中止した場合のみ）
$600
¥48,000
$2,070
¥165,600
$755
¥60,400
$2,225
¥178,000
$580
¥46,400
$2,030
¥162,400
$5,420
¥433,600
$2,215
¥177,200
モデルケース１（ドナー１人が確認検査を実施し、骨髄採取に至った場合）
・海外ドナー検索依頼手数料
¥10,000
・コーディネート開始料（＄1,280）
¥102,400
・ドナー１人分の確認検査料合計(HLA-A,B,C,DR実施)
約\115,750
・ウエストナイルウィルス検査のための採血手数料（検体搬送料含む）（＄465）
¥37,200
・ウエストナイルウィルス検査料（日本の検査機関にて実施）
¥36,750
・骨髄採取料（＄31,545）
¥2,523,600
・運搬料（NMDPに運搬を依頼した場合）（＄4,630）
¥370,400
合計：約￥3,196,100
モデルケース２（ドナー１人が確認検査を実施し、自己血1回採血後に患者理由で骨髄採取に至らなかった場合）
・海外ドナー検索依頼手数料
¥10,000
・コーディネート開始料（＄1,280）
¥102,400
・ドナー１人分の確認検査料合計(HLA-A,B,C,DR実施)
約\115,750
・ウエストナイルウィルス検査のための採血手数料（検体搬送料含む）（＄465）
¥37,200
・ウエストナイルウイルス検査料（日本の検査機関にて）
¥36,750
・最終同意面談実施料（＄600）
¥48,000
・術前健診実施料（＄2,070）
¥165,600
・自己血実施料（＄755）
¥60,400
・キャンセル料（患者側から中止した場合のみ）（＄2,225）
¥178,000
合計：約￥754,100
※確認検査実施ドナーが１人増えるごとに、￥115,750（ドナー確認検査料合計）が追加されます。
※NMDPへ運搬を依頼した場合は、採取の場所を問わず、交通費込みで一律の料金です。
※骨髄・ＰＢＳＣ運搬料は、健康保険の療養費払いとなります。一旦お支払いいただいた後に、加入の医療保険に
療養費として申請すると、後日医療保険より返金があります。（国内ドナーからの提供時と同様です）。
申請方法は、ご加入の健康保険組合・社会保険事務所などにお問合せください。
50
参考資料 18
台湾骨髄バンク Buddhist Tzu Chi Stem Cells Center （BTCSCC）
ドナーコーディネート料金表
・米ドルで記載した料金は、BTCSCC へ手数料として支払っていただくものです。患者さんには、請求日の為替レート
を 5 円単位で切り上げて、JMDP より日本円で請求書をお送りします（例：請求日の為替レートが$1=79 円 90 銭の場合、
80 円で請求します）。実際の請求額は、為替レートにより変動しますが、参考に$1=80 円での換算金額を表の右端に
掲載しました。
・BTCSCC の料金体系見直しにより、コーディネート中に料金変更となる場合があります。変更日以降に発生した内容
については、見直し後の料金体系に基づいて請求されます。
・厚生労働省からの指導の下、すべての海外バンクドナーについて、選定時にウエストナイルウィルスの検査を実施
いたします。
2008 年 10 月 1 日より施行
請求項目
海外検索開始
海外ドナー検索依頼手数料(初回のみ)
１ドル＝８０円
として日本円に
換算した場合
料金
¥10,000
・\10,000で海外4バンクの検索ができます。
コーディネート開始
コーディネート開始料
なし
HLA検査料　①A,B,DR座（SBT法）
¥31,500
②A,B,C,DR座（SBT法）
¥42,000
※①、②どちらか選択。選定ドナーはＣ座タイピングが必須となります。
ドナー確認検査
一般血液検査料（日本の検査機関にて実施）
¥7,350
ＢＴＣＳＣＣでの感染症検査料
$150
¥12,000
ＢＴＳＣＳＳ採血手数料（採血管搬送料含む）
$305
¥24,400
ドナー１人分の確認検査料合計
選定ドナーのＣ座タイピング料（SBT法）
約\85,750
¥13,650
※ドナー確認検査時に未実施の場合は選定前に必須となります。
ドナー選定
採取・採血（最終同意面談実施
料・術前健診実施料・自己血実施
料・G-CSF投与料含む）
ウエストナイルウィルス検査料（日本の検査機関にて実施）
¥36,750
骨髄採取料
$16,500
¥1,320,000
PBSC採血料
$16,500
¥1,320,000
$200
¥16,000
タイピング料（1座につき・ＳＢＴ法）
オプション
（希望があった場合）
なし
ウエストナイルウィルス検査のための採血手数料（搬送料含む）
ドナー本人確認検査料（A,B座）
¥9,240
採取前検体採血手数料（採血管搬送料含む）
$305
¥24,400
【DLI】
請求項目
採血
料金
１ドル＝８０円
として日本円に
換算した場合
成分採血
$5,150
¥412,000
全血
$5,150
¥412,000
51
台湾骨髄バンク Buddhist Tzu Chi Stem Cells Center （BTCSCC）
ドナーコーディネート料金表
【キャンセル料】
請求項目
選定後に骨髄採取・ＰＢＳＣ採
血に至らなかった場合
料金
キャンセル料
$2,150
１ドル＝８０円
として日本円に
換算した場合
¥172,000
モデルケース1 （ドナー１人が確認検査を実施し、骨髄採取に至った場合）
・海外ドナー検索依頼手数料
¥10,000
・コーディネート開始料
なし
・ドナー１人分の確認検査料合計
約\85,750
・ウエストナイルウィルス検査のための採血手数料（検体搬送料含む）
なし
・ウエストナイルウィルス検査料（日本の検査機関にて実施）
・骨髄採取料（＄16,500）
¥36,750
¥1,320,000
合計：約￥1,452,500
モデルケース２（ドナー１人が確認検査を実施し、選定後に骨髄採取に至らなかった場合）
・海外ドナー検索依頼手数料
¥10,000
・コーディネート開始料
なし
・ドナー１人分の確認検査料合計
約\85,750
・ウエストナイルウィルス検査のための採血手数料（検体搬送料含む）
なし
・ウエストナイルウイルス検査料（日本の検査機関にて）
¥36,750
・選定後キャンセル料（＄2150）
¥172,000
合計：約￥304,500
※確認検査実施ドナーが１人増えるごとに、￥85,750（ドナー確認検査料合計）が追加されます。
※骨髄・ＰＢＳＣ運搬料は、健康保険の療養費払いとなります。一旦お支払いいただいた後に、加入の医療保険に
療養費として申請すると、後日医療保険より返金があります。（国内ドナーからの提供時と同様です）。
申請方法は、ご加入の健康保険組合・社会保険事務所などにお問合せください。
52
参考資料 19
韓国骨髄バンク Korea Marrow Donor Program （KMDP）
ドナーコーディネート料金表
・韓国ウォン(₩)で記載した料金は、ＫMDP へ手数料として支払っていただくものです。患者さんには、請求日の
為替レートを小数点第 3 位以下で切り上げて、JMDP より日本円で請求書をお送りします（例：請求日の為替レ
ートが₩1=0.074 円の場合、₩1=0.08 円で換算します）。参考に₩1=0.08 円での換算金額を表の右端に掲載しま
した。
・ＫMDP の料金体系見直しにより、コーディネート中に料金変更される場合があります。変更日以降に発生した内容
につい
ては、見直し後の料金体系に基づいて請求されます。
・厚生労働省からの指導の下、すべての海外バンクドナーについて、選定時にウエストナイルウィルスの検査を実施
いたします。
2011 年 9 月 1 日より施行
請求項目
海外検索開始
海外ドナー検索依頼手数料(初回のみ)
１ウォン＝０,０８円
として日本円に
換算した場合
料金
¥10,000
・\10,000で海外4バンクの検索ができます。
コーディネート開始
コーディネート開始料（初回のみ）
₩1,300,000
¥104,000
・KMDPドナーコーディネート開始依頼を受理した時点で発生します。
HLA検査料　①A,B,DR座（SBT法）
¥31,500
②A,B,C,DR座（SBT法）
¥42,000
・①、②どちらか選択。選定ドナーはＣ座タイピングが必須となります。
ドナー確認検査
一般血液検査料（日本の検査機関にて実施）
KMDP採血手数料
¥7,350
₩520,000
¥41,600
約\10,000
検体搬送料（※実費請求）
ドナー１人分の確認検査料合計
選定ドナーのC座タイピング料（SBT法）
約\100,950
¥13,650
・ドナー確認検査時に未実施の場合は選定前に必須となります。
ドナー選定
ウエストナイルウィルス検査のための採血手数料
ウエストナイルウィルス検査料（日本の検査機関にて実施）
採取・採血
¥36,750
骨髄採取料
₩26,000,000
¥2,080,000
PBSC採血料
₩26,000,000
¥2,080,000
DR座タイピング料（A,B座マッチでDR座未検査ドナー）
オプション
（希望があった場合）
¥41,600
約\10,000
検体搬送料（※実費請求）
（最終同意面談実施料・術前健診
実施料・自己血実施料・G-CSF投
与料含む）
₩520,000
ドナー本人確認検査料（A,B座）
₩400,000
¥32,000
¥9,240
採取前検体採血手数料
なし
感染症検査料（ＫＭＤＰへ依頼した場合）
53
₩110,000
¥0
¥8,800
韓国骨髄バンク Korea Marrow Donor Program （KMDP）
ドナーコーディネート料金表
【DLI】
採血
成分採血（※実費請求）
₩2,000,000
¥160,000
全血（※実費請求）
₩2,000,000
¥160,000
≪注意≫※印の料金はあくまでも目安（参考料金）となります。
実費請求となるため、採血施設により大きく異なる場合があります。
【その他手数料】
請求項目
最終同意面談実施料
選定後に骨髄採取・ＰＢ
ＳＣ採血に至らなかった術前健診実施料（１回につき）
場合
自己血実施料（1回につき）
料金
１ウォン＝０,０８円
として日本円に
換算した場合
₩1,560,000
¥124,800
₩1,300,000
¥104,000
₩195,000
¥15,600
モデルケース１（ドナー１人が確認検査を実施し、骨髄採取に至った場合の費用）
・海外ドナー検索依頼手数料
¥10,000
・コーディネート開始料（₩1,300,000）
¥104,000
・ドナー１人分の確認検査料合計
約\100,950
・ウエストナイルウィルス検査のための採血手数料
なし
・検体搬送料（※実費請求）
約\10,000
・ウエストナイルウィルス検査料（日本の検査機関にて実施）
・骨髄採取料（₩26,000,000）
¥36,750
¥2,080,000
合計：約\2,341,700
モデルケース２（ドナー1人が確認検査を実施し、自己血1回採血後に骨髄採取に至らなかった場合の費用）
・海外ドナー検索依頼手数料
¥10,000
・コーディネート開始料（₩1,300,000）
¥104,000
・ドナー１人分の確認検査料合計
約\100,950
・ウエストナイルウィルス検査のための採血手数料
なし
・検体搬送料（※実費請求）
約\10,000
・ウエストナイルウイルス検査料（日本の検査機関にて）
¥36,750
・最終同意面談実施料（₩1,56,000）
¥124,800
・術前健診実施料（₩1,300,000）
¥104,000
・自己血実施料（₩195,000）
¥15,600
合計：約\506,100
※確認検査実施ドナーが１人増えるごとに、￥100,950（ドナー確認検査料合計）が追加されます。
※骨髄・ＰＢＳＣ運搬料は、健康保険の療養費払いとなります。一旦お支払いいただいた後に、加入の医療保険に
療養費として申請すると、後日医療保険より返金があります。（国内ドナーからの提供時と同様です）。　申請方法は、ご加入の健康保険組合・社会保険事務所などにお問合せください。
54
参考資料 20
中国骨髄バンク China Marrow Donor Program （CMDP）
ドナーコーディネート料金表
・CMDP へ手数料として支払うものは、CMDP から日本円で請求されます。
・CMDP の料金体系見直しにより、コーディネート中に料金変更となる場合があります。変更日以降に発生した内容に
ついては、見直し後の料金体系に基づいて請求されます。
・厚生労働省からの指導の下、すべての海外バンクドナーについて、選定時にウエストナイルウイルスの検査を実施
いたします。
※ＣＭＤＰではＰＢＳＣのみ提供可能です（骨髄採取は行っておりません）。
※ＣＭＤＰではＤＬＩの提供は行っておりません。
2008 年 10 月 1 日より施行
請求項目
海外検索開始
海外ドナー検索依頼手数料(初回のみ)
料金
¥10,000
・\10,000で海外4バンクの検索ができます。
コーディネート開始
コーディネート開始料（初回のみ）
¥100,000
・CMDPドナーコーディネート開始依頼を受理した時点で発生します。
HLA検査料　①A,B,DR座（SBT法）
¥31,500
②A,B,C,DR座（SBT法）
¥42,000
※①、②どちらか選択。選定ドナーはＣ座タイピングが必須となります。
ドナー確認検査
一般血液検査料（日本の検査機関にて実施）
CMDP採血手数料（検体反送料含む）
ドナー１人分の確認検査料合計
選定ドナーのC座タイピング料（SBT法）
¥7,350
¥40,000
約\89,350
¥13,650
※ドナー確認検査時に未実施の場合は選定前に必須となります。
ドナー選定
採血（最終同意面談実施料・術
前健診実施料・自己血実施料・GCSF投与料含む）
ウエストナイルウィルス検査のための採血手数料
¥40,000
ウエストナイルウィルス検査料（日本の検査機関にて実施）
¥36,750
PBSC採血料
¥2,000,000
ドナー本人確認検査料（A,B座）
オプション
採取前検体採血手数料
¥9,240
¥40,000
感染症検査料（ＣＭＤＰへ依頼した場合）
55
¥8,739
中国骨髄バンク China Marrow Donor Program （CMDP）
ドナーコーディネート料金表
【その他手数料】
請求項目
最終同意面談実施料
選定後に骨髄採取・
ＰＢＳＣに採血に至らな術前健診実施料（１回につき）
かった場合
自己血実施料（1回につき）
料金
¥120,000
¥100,000
¥15,000
モデルケース１（ドナー１人が確認検査を実施し、骨髄採取に至った場合）
・海外ドナー検索依頼手数料
¥10,000
・コーディネート開始料
¥100,000
・ドナー１人分の確認検査料合計
約\89,350
・ウエストナイルウィルス検査のための採血手数料
¥40,000
・ウエストナイルウィルス検査料（日本の検査機関にて実施）
¥36,750
・骨髄採取料
¥2,000,000
合計：約\2,276,100
モデルケース２（ドナー１人が確認検査を実施し、自己血1回採血後に骨髄採取に至らなかった場合）
・海外ドナー検索依頼手数料
¥10,000
・コーディネート開始料
¥100,000
・ドナー１人分の確認検査料合計
約\89,350
・ウエストナイルウィルス検査のための採血手数料
¥40,000
・ウエストナイルウイルス検査料（日本の検査機関にて）
¥36,750
・最終同意面談実施料
¥120,000
・術前健診実施料
¥100,000
・自己血実施料
¥15,000
合計：約￥600,600
※確認検査実施ドナーが１人増えるごとに、￥89,350（ドナー確認検査料合計）が追加されます。
※骨髄・ＰＢＳＣ運搬料は、健康保険の療養費払いとなります。一旦お支払いいただいた後に、加入の医療保険に
療養費として申請すると、後日医療保険より返金があります。（国内ドナーからの提供時と同様です）。
申請方法は、ご加入の健康保険組合・社会保険事務所などにお問合せください。
56
２００８年９月２０日
初版
２０１１年１１月
第２版発行
１日
発行
編集者財団法人骨髄移植推進財団
発行者財団法人骨髄移植推進財団
〒101-0054
東京都千代田区神田錦町 3 丁目 19 番地廣瀬第 2 ビル 7 階
TEL 03-5280-8111（代表）
03-5280-2200（ドナーコーディネート部）
03-5280-3856（移植調整部）
03-3296-8699（患者問い合わせ窓口）
骨髄バンクホームページ http://www.jmdp.or.jp

Download Report