循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2006 − 2007 年度合同研究班報告） 【ダイジェスト版】 急性心筋梗塞（ST 上昇型）の診療に関するガイドライン Guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction （JCS 2008） 合同研究班参加学会：日本循環器学会，日本冠疾患学会，日本救急医学会，日本胸部外科学会，日本集中治療医学会， 日本心血管インターベンション学会，日本心臓血管外科学会，日本心臓病学会， 日本心臓リハビリテーション学会，日本心電学会，日本動脈硬化学会 班 長 髙 野 班 員 小 照 夫 日本医科大学 川 聡 慶應義塾大学呼吸循環器内科 笠 貫 宏 早稲田大学理工学術院 木 村 一 雄 後 藤 葉 一 国立循環器病センター心臓血管内科 住 吉 徹 哉 日本心臓血圧研究振興会附属榊原記 代 田 浩 之 順天堂大学循環器内科学 田 中 啓 治 日本医科大学付属病院集中治療室 長 尾 建 駿河台日本大学病院循環器科，心肺 平 山 篤 志 日本大学内科学講座循環器内科部門 幕 内 晴 朗 聖マリアンナ医科大学心臓血管外科 山 口 徹 虎の門病院 山 科 章 東京医科大学第二内科 吉 野 秀 朗 杏林大学第二内科 協力員 浅 野 竜 太 日本心臓血圧研究振興会附属榊原記 協力員 石 綿 清 雄 虎の門病院循環器センター内科 大 村 寛 敏 順天堂大学医学部附属順天堂医院循 小 菅 雅 美 横浜市立大学附属市民総合医療セン 小 林 俊 也 聖マリアンナ医科大学心臓血管外科 佐 藤 俊 髙 木 厚 東京女子医科大学心臓病センター循 高 山 守 正 日本心臓血圧研究振興会附属榊原記 立 花 栄 三 川口市立医療センター循環器科 寺 岡 邦 彦 東京医科大学八王子医療センター 肥 後 太 基 九州大学病院循環器内科 水 野 裕 八 大阪大学循環器内科学 安 武 正 弘 日本医科大学内科学循環器部門 四 倉 正 之 杏林大学保健学部臨床工学科 藤 原 久 義 兵庫県立尼崎病院 堀 正 二 大阪府立成人病センター 横浜市立大学附属市民総合医療セン ター心臓血管センター 念病院循環器内科 蘇生・救急心血管治療 環器内科 ター心臓血管センター 明 慶應義塾大学呼吸循環器内科 環器内科 念病院循環器内科 念病院循環器内科 外部評価委員 自治医科大学附属さいたま医療セン ター心臓血管外科 安 達 秀 雄 一 色 高 明 帝京大学内科 木 村 剛 京都大学大学院医学研究科内科系専 攻内科学講座 循環器内科学 （構成員の所属は 2008 年 8 月現在） 目 次 Ⅰ 緒 言………………………………………………………1444 Ⅱ 発症から病院まで…………………………………………1445 1．ガイドライン作成の経緯と目的 …………………1444 2．クラス分類とエビデンス …………………………1445 3．略 語 ………………………………………………1445 1．患者による症状の認識 ……………………………1446 2．病院到着前心停止 …………………………………1446 3．医師による救急現場での胸痛対応 ………………1446 Circulation Journal Vol. 72, Suppl. IV, 2008 1443 循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2006−2007 年度合同研究班報告） 4．救急車での搬送プロトコール ……………………1446 Ⅲ 患者の初期評価……………………………………………1447 1．病歴・身体所見 ……………………………………1447 2．心電図 ………………………………………………1448 3．臨床検査 ……………………………………………1448 4．画像診断 ……………………………………………1448 5．包括的リスク評価法 ………………………………1448 Ⅳ 標準的初期治療……………………………………………1449 1．酸素 …………………………………………………1449 2．硝酸薬 ………………………………………………1449 3．鎮静薬 ………………………………………………1449 4．アスピリン …………………………………………1449 5．未分画ヘパリン ……………………………………1449 6．β遮断薬 ……………………………………………1449 Ⅴ 再灌流療法…………………………………………………1449 1．血栓溶解療法 ………………………………………1449 2．経皮的冠インターベンション（PCI） ……………1450 3．緊急手術による再灌流ならびに合併症修復術 …1452 4．再灌流療法の補助療法としての抗血栓薬 ………1452 5．再灌流補助薬 ………………………………………1452 6．造影剤腎症について ………………………………1452 Ⅵ 入院後早期の管理…………………………………………1453 1．CCU の重要性 ………………………………………1453 2．早期の一般的処置 …………………………………1453 3．心筋梗塞後の不整脈 ………………………………1453 4．血行動態の障害または異常 ………………………1456 5．機械的合併症 ………………………………………1457 6．STEMI 後の再発する胸痛への対応 ………………1458 7．その他の合併症 ……………………………………1459 8．梗塞サイズの評価 …………………………………1459 9．冠動脈バイパス術（CABG） ………………………1460 Ⅶ 回復期および退院後の患者管理…………………………1460 1．退院時のリスクの層別化 …………………………1460 2．心臓リハビリテーション …………………………1461 3．退院後管理 …………………………………………1463 Ⅷ 二次予防について…………………………………………1464 （無断転載を禁ずる） 療エビデンス集─ EBM より作成したガイドライン」が Ⅰ 緒言 作成され，ST 上昇型急性冠症候群の治療指針として発 表された．そのため，「急性冠症候群の診療に関するガ イドライン」では不安定狭心症および持続性 ST 上昇を 伴わない急性心筋梗塞（非 ST 上昇型）のみを扱うよう 1 ガイドライン作成の経緯と目的 になった経緯がある．本ガイドラインは日本循環器学会 として初めての ST 上昇型急性心筋梗塞の診療に関する ガイドラインであり，上松瀬班のガイドラインを参考に 1444 急性冠症候群は冠動脈粥腫破綻，血栓形成を共通基盤 しつつ最新のエビデンスを追加したものである．よって， として急性心筋虚血を呈する臨床症候群であり，急性心 本ガイドラインでは，心電図 ST の持続的上昇を認める 筋梗塞，不安定狭心症，心臓性突然死までを包括する疾 ST 上昇型急性冠症候群の成人患者，あるいはその疑い 患概念である．急性冠症候群が発症すると，冠動脈内血 のあるものを対象とする．急性冠症候群のうち左脚ブロ 栓のでき方や側副血行の有無などによって様々な程度の ックを呈するもの，純後壁梗塞，冠攣縮が主因と判定さ 心筋虚血が生じる．冠動脈の完全閉塞により貫壁性心筋 れる急性心筋梗塞，治療や自然経過により急性心筋梗塞 虚血が生じれば ST 上昇型急性冠症候群，しからざる場 に至らない場合も本ガイドラインで扱う（図 1）． 合は非 ST 上昇型と二分され，治療指針が異なる（図 1）． 本ガイドラインの目的は，本疾患群の診断，治療，管 日本循環器学会は，1998 年から心臓血管系疾患の診 理に関して一般に容認された方法をまとめ，医師が臨床 断，治療に関するガイドライン作成に取り組み，その一 上の決定を行うのに役立つ診療指針を作成し，根拠に基 環として 2000 年に「急性冠症候群の診療に関するガイ づく医療（EBM：Evidence-Based Medicine）を推進す ドライン」作成班が発足した．同時期に，平成 11 年度 ることにある．本ガイドラインは多くの状況下で，種々 厚生科学研究費補助金による医療技術評価総合研究事業 の患者に対応しうる普遍的な診療指針を作成することを （主任研究者：上松瀬勝男）として「急性心筋梗塞の診 目指している．しかし，個々の患者における最終判断は， Circulation Journal Vol. 72, Suppl. IV, 2008 急性心筋梗塞（ST 上昇型）の診療に関するガイドライン 図 1 急性冠症候群の初期診断と最終診断 急性冠症候群（ACS） 発症 胸痛＋心電図 持続性 ST 上昇，CLBBB ST 低下，冠性 T など 初期診断 非 ST 上昇型 ACS ST 上昇型 ACS 治療方針決定 （12 時間以内） リスク層別・抗虚血治療 可及的早期再灌流療法 冠インターベンション・冠動脈バイパス術・各種薬物治療 心筋マーカー （CPK，トロポニンなど） ＊ 最終診断 （24 時間∼） 不安定 狭心症 非 ST 上昇型 急性心筋梗塞 ST 上昇型 急性心筋梗塞 非 Q 波梗塞 Q 波梗塞 （本ガイドラインで扱う範囲を青で示す，＊治療・自然経過で心筋梗塞に至らない場合） 当該患者の状況をもっともよく知る担当医師と患者の双 為介入臨床試験，良くデザインされた比較 方により総合的に下されるべきもので，本診療ガイドラ 検討試験，大規模コホート試験などで実証 インはそれを支援するものである． 2 クラス分類とエビデンス クラスⅠ ：手技・治療が有効，有用であるというエビ されたもの レベル C ：無作為介入試験はないが，専門医の意見が 一致したもの 3 略 語 デンスがあるか，あるいは見解が広く一致 している ACS（acute coronary syndrome） クラスⅡ ：手技，治療の有効性，有用性に関するエビ デンスあるいは見解が一致していない 急性冠症候群 STEMI（ST-elevation myocardial infarction） Ⅱ a ：エビデンス，見解から有効，有用である可 能性がたかい ST 上昇型心筋梗塞 PCI（percutaneous coronary intervention） Ⅱ a´：エビデンスは不十分であるが，手技治療が 有効，有用であることに本邦の専門家の意 経皮的冠インターベンション CABG（coronary artery bypass grafting） 見が一致している Ⅱ b ：エビデンス，見解から有効性，有用性がそ 冠動脈バイパス術 CCU（coronary care unit） 冠疾患集中治療室 れほど確立されていない クラスⅢ ：手技，治療が有効でなく，ときに有害であ るというエビデンスがあるか，あるいは見 解が広く一致している レベル A レベル B Ⅱ 発症から病院まで ：400 例以上の症例を対象とした複数の多施 STEMI の院内死亡率は，CCU の管理と冠再灌流療法 設無作為介入試験で実証された，あるいは の普及により 7％前後に減少した．しかしこれには病院 メタ解析で実証されたもの 到着前，発症早期の病院収容前に心停止に陥る患者はふ ：400 例以下の症例を対象とした多施設無作 くまれていない．従ってこれらの患者を救うために，患 Circulation Journal Vol. 72, Suppl. IV, 2008 1445 循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2006−2007 年度合同研究班報告） 者による発症早期の症状の認識と，市民の教育による病 図 2 市民の命を救う救急対応 突然倒れた 院前救護対策が重要課題である． 1 患者による症状の認識 意識の有無？ いいえ クラスⅠ 1．虚血による胸部症状が出現した患者は，直ちに 119 番通報し救急車を要請する（レベル B）． 助けを呼ぶ 119 番と AED 要請 気道の確保 充分な呼吸？ 2．医師は，硝酸薬（舌下投与または舌下噴霧）を処方 いいえ する際，硝酸薬の効果判定と無効時の対応を教育す 胸骨圧迫 （100 回 / 分） 強く・早く・絶え間なく る（レベル B）． STEMI の主訴は．84 ％が胸痛，6 ％が呼吸困難，2 ％ AED・救急隊？ が意識消失である．今回の発作前にも胸痛が出現し，そ の頻度や程度が増加するときは入院が必要である． 2 はい いいえ AED の音声に従う 病院到着前心停止 クラスⅠ 1．あらゆる地域において，chain of survival（迅速な 119 番通報，迅速な心肺蘇生法，迅速な電気的除細 3．STEMI と診断したならば，救急隊員に病院選定の 動，迅速な二次救命処置）の 4 つの命の鎖を構築（レ 助言（緊急再灌流療法が即座に実施可能な病院）． ベル C）． 同時に選定先の循環器医師に直接，現在の臨床像を 2．心疾患を有する患者とその家族に，chain of survival の最初の 3 つの鎖を習得してもらう市民向け講習会 を，各々の地域で開催（レベル B）． 1．経静脈的血栓溶解療法を考慮（レベル B）． STEMI 総患者の 14 ％以上が，発症早期の致死性不 虚血性胸痛が疑われる患者に対し，迅速に 119 番要請， 整脈（大多数が心室細動）により死亡している．それ バイタルサインなどをチェックし，STEMI と診断をし に 対 し て 自 動 体 外 式 除 細 動 器（automated external たなら，MONA を用いる．余裕があれば，心電図を記 defibrillator：AED）は有効であるので，市民による迅 録し再灌流療法の適応を判断する．血栓溶解療法は 30 速な運用が必要である．図 2 に，AED が届くまで，ま 分以内，PCI は 90 分以内に行う． たは救急隊が来るまでの市民の救助活動を示す． 3 医師による救急現場での 胸痛対応 クラスⅠ 1．第一線の医療施設，往診時または外出先で虚血性胸 痛が疑われる患者に対し，迅速な 119 番通報を要請 し，バイタルサインと身体所見をチェックし可能で あれば 12 誘導心電図を記録（レベル B）． 2．STEMI と診断したならば，救急車内で MONA（塩 酸モルヒネ，酸素，硝酸薬，アスピリン）を考慮し， 同時に末梢静脈路を確保（レベル B）． 1446 報告（電話または FAX）（レベル C）． クラスⅡ a Circulation Journal Vol. 72, Suppl. IV, 2008 4 救急車での搬送プロトコール クラスⅠ 1．心原性ショックを併発した 75 歳未満の STEMI 患者 は，直近の緊急 PCI または緊急 CABG が可能な病 院に搬送する（レベル A）． 2．血栓溶解療法が禁忌である STEMI 患者は，直近の 緊急 PCI が可能な病院に搬送する（レベル B）． 3．STEMI が疑われる，もしくは確認された患者の病 院選定は，救急隊の活動規準に明記する（レベル C）． 急性心筋梗塞（ST 上昇型）の診療に関するガイドライン Ⅲ 1 患者の初期評価 病歴・身体所見 クラスⅠ 1．患者到着後 10 分以内の簡潔かつ的確な病歴聴取（レ 患者到着後 10 分以内に病態評価（図 3）を行い短時間 ベル C） で再灌流療法の適応を判断する． 表 1 に，初期評価項目のチェックリストを示す． 病歴は STEMI の診断や治療に極めて重要であり，迅 図 3 STEMI の診断アルゴリズム 第 1 段階 問診 身体所見 10 分以内 第 2 段階 12 誘導心電図 1） 第 3 段階 心エコー，胸部 X 線写真 3） 採血 2） 再灌流療法の適応の決定，実行 ■心電図モニタリング ■アスピリンの咀嚼服用 ■酸素投与 ■塩酸モルヒネ投与 ■静脈ライン確保 ■硝酸薬（ニトログリセリン）投与 1）急性下壁梗塞の場合，右側胸部誘導（V4R）も記録する． 2）診断確定のために採血結果を待つことで再灌流療法が 遅れてはならない 3）重症度評価や他の疾患との鑑別に有用であるが必須ではなく 再灌流療法が遅れることのないよう短時間で行う Door-to-needle time : 30 分以内 Door-to-balloon time : 90 分以内 Door-to-needle time：病院到着から血栓溶解療法開始までの時間， Door-to-balloon time：病院到着から初回バルーン拡張までの時間 表 1 初期評価項目のチェックリスト 問診 簡潔かつ的確な病歴聴取 …胸部症状，関連する徴候と症状，冠危険因子，急性大動脈解離・急性肺血栓塞栓症の可能性，出血性リスク， 脳血管障害・狭心症・心筋梗塞・冠血行再建の既往 身体所見 バイタルサイン， （大動脈解離を疑う場合は四肢の血圧も） 聴診…心音，心雑音，呼吸音（湿性ラ音の有無とその聴取範囲），心膜摩擦音 血管雑音（頸動脈，腹部大動脈，大腿動脈） 眼瞼所見…貧血 頚部所見…頚静脈怒張 腹部所見…圧痛，腹部大動脈瘤，肝腫大 下腿所見…浮腫 神経学的所見 12 誘導心電図…T 波の先鋭・増高（Hyperacute T），T 波の陰転化， 心電図 R 波の減高，ST 上昇 / 低下，異常 Q 波 右側胸部誘導（V4R 誘導）…右室梗塞の合併 採血 血液生化学検査 …心筋傷害マーカー : 心筋トロポニン，CK，CK-MB，ミオグロビン，心臓型脂肪酸結合蛋白（H-FABP） 血算，生化学，電解質，凝固 心エコー 局所壁運動異常（左室壁運動，下壁梗塞の場合は右室壁運動も） 左室機能 右室拡張期の虚脱）， 心室中隔穿孔（シャント血流）， 乳頭筋断裂（僧 機械的合併症…左室自由壁破裂（心膜液貯留， 帽弁逆流） 左室壁在血栓 他の疾患との鑑別…急性大動脈解離（上行大動脈や腹部大動脈の intimal flap，大動脈弁逆流，心膜液貯留），急 性肺血栓塞栓症（右房および右室の拡大，左室の圧排像），急性心膜炎（局所壁運動異常の ない心膜液貯留）など 胸部 X 線写真 心陰影…拡大 肺野…肺うっ血，肺水腫，胸水 肋骨，胸膜，縦隔陰影 注）下線をひいた項目は特に優先度の高いもの Circulation Journal Vol. 72, Suppl. IV, 2008 1447 循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2006−2007 年度合同研究班報告） 速かつ詳細な聴取が必要である．前胸部の不快感の自覚 症状は多いが，胸痛は強く苦悶状を呈することが多い． ポンプ不全は理学的所見に基づく Killip 分類（表 2）に の診断精度を示す． 4 画像診断 1 胸部 X 線写真 よって評価される．肺水腫例では呼吸困難や起座呼吸， 咳嗽や泡沫状血痰を認める．ショック例では，顔面蒼白， 皮膚は湿潤で冷たく青いまだら状の斑点を認め，口唇・ 爪床にはチアノ−ゼを認める．また，心拍出量の低下と ともに脳循環障害をきたし，意識レベルの低下をみる． 2 クラスⅠ 1．重症度の評価（レベル C） 2．急性大動脈解離や他の肺・胸膜疾患，縦隔疾患との 心電図 鑑別診断（レベル C） 2 クラスⅠ 1．胸部症状を訴える患者や他の症状でも ACS が疑わ れる患者に対する到着後 10 分以内の 12 誘導心電図 心エコー法 クラスⅠ 1．標準的診断法で確定できないが急性心筋梗塞が疑わ れる患者の診断（レベル C） の記録（レベル C） 2．初回心電図で診断できない場合でも症状が持続し 2．心筋虚血に曝されている領域の評価（レベル C） ACS が強く疑われる患者に対する 5 ─ 10 分ごとの 3．梗塞急性期における左心機能の評価（レベル C） 12 誘導心電図の記録（レベル C） 4．下壁梗塞で右室梗塞の合併の可能性がある患者の診 3．急性下壁梗塞患者に対する 12 誘導と V4R 誘導の心 断（レベル C） 5．機械的合併症の診断（レベル C） 電図記録（レベル B） 6．左室壁在血栓の診断（レベル C） 3 5 臨床検査 包括的リスク評価法 クラスⅠ クラスⅠ 1．患者到着後 10 分以内の血液生化学検査（レベル C） 1．患者背景，身体所見，心電図所見に基づいたリスク 評価（レベル C） 表 3 は発症から経過時間別にみた各心筋傷害マーカー 表 2 Killip 分類：身体所見に基づいた重症度分類 クラスⅠ クラスⅡ クラスⅢ クラスⅣ ポンプ失調なし 軽度∼中等度の心不全 重症心不全，肺水腫 心原性ショック 肺野にラ音なく，Ⅲ音を聴取しない 全肺野の 50% 未満の範囲でラ音を聴取あるいはⅢ音を聴取する 全肺野の 50% 以上の範囲でラ音を聴取する 血圧 90mmHg 未満，尿量減少，チアノーゼ，冷たく湿った皮膚，意識障害を伴う 表 3 発症からの経過時間別に見た各心筋傷害マーカーの診断精度 ミオグロビン * 心臓型脂肪酸結合蛋白（H-FABP）* 心筋トロポニン * CK-MB CK ミオシン軽鎖 ◎ 感度，特異度ともに高く診断に有用である ○ 感度は高いが，特異度に限界がある △ 感度，特異度ともに限界がある × 診断に有用でない * 全血迅速診断が可能である 1448 Circulation Journal Vol. 72, Suppl. IV, 2008 <2h ○ ○ × × × × 2 ∼ 4h ○ ○ △ △ △ △ 4 ∼ 6h ○ ○ ◎ ◎ ○ ○ 6 ∼ 12h ○ ○ ◎ ◎ ○ ○ 12 ∼ 24h ○ ○ ◎ ◎ ○ ○ 24 ∼ 72h △ △ ◎ △ △ ○ >72h × × ◎ × × ○ 急性心筋梗塞（ST 上昇型）の診療に関するガイドライン Ⅳ 5 標準的初期治療 未分画ヘパリン クラスⅠ 1．PCI 施行時の ACT モニタリング下での使用（レベ 1 ル C） 酸素 クラスⅡ a 1．tPA，pro-UK，mutant tPA など血栓親和性のある血 栓溶解薬を使用した場合の aPTT モニタリング下で クラスⅠ 1．肺うっ血や動脈血酸素飽和度低下（90 ％未満）を 認める患者に対する酸素投与（レベル B） の静脈内投与（レベル C） 6 クラスⅡ a β遮断薬 1．全ての患者に対する来院後 6 時間の酸素投与（レベ ル C） 2 クラスⅠ 1．STEMI 発症後早期のβ遮断薬に対する禁忌のない 硝酸薬 場合の使用（レベル A） クラスⅢ 1．中等度−高度の左室機能不全患者，心原性ショック クラスⅠ 1．虚血による胸部症状のある場合は舌下または口腔内 （レベル C） 2．収縮期血圧 100mmHg 未満の低血圧（レベル C） 噴霧投与（レベル C） 2．虚血による胸部症状の緩解，血圧のコントロール， 肺うっ血の治療目的としての静脈内投与（レベル C） 3．心拍数 60 / 分未満の徐脈（レベル C） 4．房室ブロック（Ⅱ，Ⅲ度）（レベル C） 5．重症閉塞性動脈硬化症（レベル C） クラスⅢ 1．収縮期血圧 90mmHg 未満あるいは通常の血圧に比 6．重症慢性閉塞性肺疾患または気管支喘息等（レベル べ 30mmHg 以上の血圧低下，高度徐脈（＜ 50bpm）， C） 頻脈（＞ 100bpm）を認める場合，下壁梗塞で右室 梗塞合併が疑われる場合の投与（レベル C） 2．勃起不全治療薬（バイアグラⓇなど）服用後 24 時間 以内の投与（レベル B） 3 鎮静薬 Ⅴ 再灌流療法 STEMI では，血栓溶解療法，PCI を問わず，いかに早 期に TIMI 3 の再灌流がえられるかによって予後が決ま る．血栓溶解療法においては door-to-needle time を 30 分 クラスⅠ 1．硝酸薬使用後にも胸部症状が持続する場合の塩酸モ ルヒネ投与（レベル C） 4 以内に， PCI では door-to-balloon time を 90 分以内に行う． 1 血栓溶解療法 1 血栓溶解療法の適応 アスピリン クラスⅠ 1．アスピリン 160（レベル A）∼ 325mg（レベル C） （バ フ ァ リ ン 81mg 2 ∼ 4 錠 ま た は バ イ ア ス ピ リ ン Ⓡ 100mg 2 ∼ 3 錠）の咀嚼服用 Ⓡ クラスⅠ 1．発症 12 時間以内で，0.1mV 以上の ST 上昇が 2 つ以 上の隣接した誘導で認められる 75 歳未満の患者（レ ベル A） 2．発症 12 時間以内で，新規左脚ブロックが認められ る 75 歳未満の患者（レベル A） Circulation Journal Vol. 72, Suppl. IV, 2008 1449 循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2006−2007 年度合同研究班報告） a．症状の持続時間が 3 時間以内であり，カテーテ クラスⅡ a 1．発症 12 時間以内の純後壁梗塞（レベル C） ル検査の穿刺から PCI までを 2．発症 12 時間から 24 時間以内で虚血症状および ST ⅰ ）1 時 間 以 内 に 行 う こ と が で き る 場 合 の 上昇が持続する場合（レベル B） primary PCI．（レベル B） ⅱ）1 時間以上要する場合には血栓溶解療法を クラスⅢ 1．症状が消失し，治療までに 24 時間以上経過した患 考慮．（レベル B） b．症状が 3 時間以上持続する場合の primary PCI． 者（レベル C） 2．後壁梗塞が除外された非 ST 上昇型 ACS の場合（レ （レベル B） ベル A） 2 血栓溶解療法の禁忌 （A）絶対的禁忌 c．重症うっ血性心不全，または Killip Ⅲ度以上の 肺水腫を伴う場合の primary PCI．（レベル B） クラスⅡ a 1．発症 12 から 24 時間前で，次の項目のどれか一つ以 1 出血性脳梗塞の既往（時期を問わず），1 年以内の 上を満たす場合． 脳梗塞，脳出血 a．重症うっ血性心不全（レベル C） 2 既知の頭蓋内新生物 b．不安定な血行動態または心電図所見（レベル C） 3 活動性出血 4 大動脈解離およびその疑い c．持続する虚血徴候（レベル C） クラスⅢ 1．血行動態が不安定な患者で，虚血がないと判断され （B）相対的禁忌 1 診察時，コントロール不良の重症高血圧（180/110 mmHg 以上） る非梗塞領域を灌流する冠動脈への primary PCI． （レベル C） 2．発症後 12 時間以上経過しており，血行動態や心電 2 禁忌に属さない脳血管障害の既往 図所見が安定していて症状が消失している患者への 3 出血性素因，抗凝固療法中 primary PCI．（レベル C） 4 頭部外傷 長時間（10 分以上）の心肺蘇生法，ま 3．厚生労働省の定める施設基準を満たさない施設や， たは大手術（3 週間未満）などの最近の外傷既往（2 PCI に熟練していない術者が行う primary PCI ∼ 4 週間以内） 5 圧迫困難な血管穿刺 6 最近（2 ∼ 4 週以内）の内出血 7 線溶薬に対する過敏反応 8 妊娠 9 活動性消化管出血 2 クラスⅡ b 1．近隣病院の心臓外科手術室に安全かつ迅速に転送で 10 慢性重症高血圧の既往 2 1 経皮的冠 インターベンション（PCI） きる場合に限り，primary PCI を考慮．ただし患者 到着後 90 分以内にバルーン拡張できる場合に限る． （レベル B） クラスⅢ 1．緊急心臓外科体制が整っていないだけでなく，かつ 近隣病院の心臓外科手術室に安全かつ迅速に転送す primary PCI の指針（図 4，図 5） ることができない施設における primary PCI．（レベ クラスⅠ 1．発症 12 時間以内で，来院後 90 分以内に病変をバル ーン拡張できる場合に primary PCI（ステント留置 を含む）を考慮．（レベル A） 1450 緊急心臓外科体制が整って いない状況での primary PCI ル C） 3 心原性ショック患者に対する PCI クラスⅠ 2．primary PCI は病院に到着してから責任病変をバル 1．発症後 36 時間以内に心原性ショックとなりショッ ーン拡張するまでの時間が 90 分以内を原則．（レベ ク発症後 18 時間以内に PCI が実行可能な 75 歳未満 ル B） の患者に行う．（レベル A） Circulation Journal Vol. 72, Suppl. IV, 2008 急性心筋梗塞（ST 上昇型）の診療に関するガイドライン 図 4 緊急 PCI が施行可能な施設における STEMI への対応アルゴリズム STEMI 患者 いいえ 12 時間以上 虚血性胸痛と ST 上昇＞1mm 持続 はい 3 時間以内 発症からの時間は？ 3∼12 時間 いいえ はい 到着 - バルーン時間を 90 分以内にできるか？ いいえ 原則として緊急 PCI を選択 はい 血栓溶解療法と facilitated PCI を考慮 （長い待期時間，広い梗塞範囲等では 血栓溶解療法＋facilitated PCI を考慮） 早期冠動脈造影を考慮（24-72 時間） さらに残存虚血・心筋生存性 を評価し治療方針を決定 到着 - バルーン時間を 90 分以内にできるか？ 緊急冠動脈造影，適応があれば PCI（到着‐バルーン時間 90 以内を目標） あるいは CABG 心原性ショック（または進行した左心不全）の場合，発症 36 時間以内かつショック発現 18 時間以内は PCI・外科手術を検討する． 図 5 緊急 PCI が施行できない施設における STEMI への対応アルゴリズム STEMI 患者 いいえ 虚血性胸痛と ST 上昇＞1mm 持続 12 時間以上 はい 発症からの時間は？ 3 時間以内 3∼12 時間 いいえ 搬送時間を考慮し 90 分以内かつ発症 12 時間以内に バルーン拡張可能か？ 原則は緊急 PCI 施設へ搬送 長時間要するなら搬送先と 相談し血栓溶解療法実施を考慮 はい いいえ 搬送時間を考慮し 90 分以内にバルーン拡張 可能か？ はい 搬送先と相談し， 血栓溶解療法を考慮 あり 再灌流徴候＊ なし 24 時間以内に PCI が 可能な施設へ搬送 直ちに PCI が可能な施設へ搬送 心原性ショック（または進行した左心不全）の場合，発症 36 時間以内かつショック発現 18 時間以内は PCI・外科手術施行可能施設 へ搬送する． （再灌流徴候 *：胸痛の消失，ST 上昇の軽減，T 波の陰転化など） Circulation Journal Vol. 72, Suppl. IV, 2008 1451 循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2006−2007 年度合同研究班報告） など血栓親和性の高い薬剤使用時） クラスⅡ a 1．発症後 36 時間以内に心原性ショックとなりショッ ク発症後 18 時間以内に PCI が実施可能な 75 歳以上 の患者に行う．（レベル B） 4 STEMI の PCI では，血栓吸引療法の先行を考慮す る（レベル B） 緊急手術による再灌流 ならびに合併症修復術 クラスⅠ ヘパリン起因性血小板減少症を合併した患者におけ るアルガトロバンの使用 3 ている場合（レベル B） アスピリン クラスⅠ（レベル A）：治療直前からの投与 STEMI 患者には禁忌がない限り，無期限にアスピ リンを経口投与する． 4 チエノピリジン系薬剤 クラスⅠ（レベル B）：チクロピジンまたはクロピドグ 1．PCI が不成功に終わり，持続する胸痛または不安定 な血行動態を伴い，冠動脈が解剖学的に手術に適し 抗トロンビン薬 クラスⅡ b（レベル B） 血栓吸引療法 クラスⅡ a 3 2 レルの治療直前からの投与 5 再灌流補助薬 1 カルペリチド 2．薬物治療に抵抗性の持続的あるいは繰り返す虚血所 見を認め，責任病変により広範な心筋虚血を来すと 予測され，PCI や血栓溶解療法の適応がない場合． （レベル B） クラスⅡ a（レベル B） 3．梗塞後の心室中隔穿孔または自由壁破裂，急性重症 発症 12 時間以内の STEMI 患者に，PCI を行う際の 僧帽弁閉鎖不全を伴う乳頭筋断裂に対して修復手術 カルペリチドの静脈内投与．（できれば再灌流前よ を要する場合．（レベル B） り投与開始し，0.025μg/kg/ 分で 3 日間使用する） （保 4．STEMI 発症後 36 時間以内にショック状態が進行し ており，ST 上昇，左脚ブロック，後壁梗塞のいず れかを認め，重症多枝病変・左主幹部病変のいずれ 険適応外） 6 造影剤腎症について かを伴う 75 歳未満の患者．ショック状態となって から 18 時間以内に手術可能な場合に限る．（レベル A） 5．左主幹部に狭窄度 50％以上の病変を有するか，3 枝 病変を有し，致死的不整脈を伴っている患者．（レ ベル B） 4 再灌流療法の補助療法として の抗血栓薬 1 未分画ヘパリン クラスⅠ（レベル C） 1．PCI により再灌流治療を行う患者での使用 2．ヘパリン起因性血小板減少症の発生を予知するため の血小板数測定 クラスⅡ a（レベル C） 1．血栓溶解療法との併用（tPA，pro-UK，mutant tPA 1452 Circulation Journal Vol. 72, Suppl. IV, 2008 クラスⅠ 腎機能低下を認める患者に PCI 施行前から後にかけ て行う補液（レベル B）． クラスⅡ b 腎機能低下を認める患者にカテーテル検査・PCI 施 行後に行う血液透析（レベル B） 急性心筋梗塞（ST 上昇型）の診療に関するガイドライン Ⅵ 1 入院後早期の管理 CCU の重要性 3 心筋梗塞後の不整脈 1 心室性不整脈 ①心室細動 / 無脈性心室頻拍 クラスⅠ STEMI 患者の発症早期の管理は CCU またはそれに準 心室細動に対して，非同期下，電気ショックをおこ じた施設で行われるのが望ましい．CCU では専従する なう．初回のエネルギー量は，単相性なら 360J， 医師がいつも勤務しており，常に緊急 PCI ができ，胸部 二相性の場合，矩形波形なら 120J，切断指数波形 外科医のバックアップにより CABG などの緊急手術を なら 150J-200J，不明であれば 200J でおこなう．2 行うことの出来る体制が必要である．心電図（クラスⅠ； 回目の電気ショックをおこなう場合は，同じかそれ レベル B），パルスオキシメータ（クラスⅠ；レベル C） 以上のエネルギー量でおこなう（レベル B）． によるモニターができ，心血行動態の監視と除細動が可 能でなければならない（クラスⅠ；レベル C）． クラスⅡ a 1．電気ショック無効の心室細動に対してアミオダロン CCU は，発症直後の致死性不整脈やポンプ不全の治 125mg を静注し，その後再度電気ショックをおこな 療のみならず，PCI 後の種々の合併症の監視，再灌流傷 う（レベル B）． 害や左室リモデリングへの対策などの新たな役割を担っ ている． 2 早期の一般的処置 2．心室細動が停止した後，電解質・酸塩基平衡を是正 し再発を予防する．（血清カリウム＞ 4.0mEq/L，血 清マグネシウム＞ 2.0mg/dL を維持）（レベル C）． （例：塩化カリウムを 10 − 20mEq/ 時で持続静注， 硫酸マグネシウム 1 − 2g を 5 分以上かけて静注（保 1 酸素吸入（クラスⅡ a，レベル C） PCI 施行中に約 1 割に低酸素血症が見られる報告があ 険適応外））． クラスⅡ a′ 電気ショックによって停止しない心室細動，あるい り，動脈血酸素飽和度をモニターする必要がある．再灌 は 無 脈 性 心 室 頻 拍 に 対 し て， ニ フ ェ カ ラ ン ト 流後 CCU において 12 ∼ 24 時間酸素を用いる． 0.15-0.3mg/kg を静注し，その後再度電気ショック 2 鎮静，睡眠，精神療法 （クラスⅠ，レベル C） をおこなう（レベル C）． 心室細動（Primary VF）は心筋梗塞発症後最初の 4 時 突然の環境の変化で，種々の苦痛や不十分な病状の説 間以内に多く出現するが，以後減少する．図 6 に，心室 明などが不安および抑うつ状態を引き起こすことがあ 細動 / 無脈性心室細動治療のフローチャートを示す． る．睡眠導入薬による充分な睡眠，抗不安薬の投与，専 門精神科医のカウンセラーが必要である． 3 家族面会と患者教育 （クラスⅠ，レベル C） 患者自身および家族に病状の説明，生活指導は極めて 重要である（Ⅶ参照）． ②心室頻拍 クラスⅠ 1．多形性持続性心室頻拍に対して，非同期下，電気シ ョックをおこなう．（レベル B） （初回のエネルギー量は，単相性なら 200J，二相性 の 場 合， 矩 形 波 形 な ら 120J， 切 断 指 数 波 形 な ら 150J-200J，不明であれば 200J でおこなう．2 回目 以降は，同じかそれ以上のエネルギー量でおこな う．） 2．単形性持続性心室頻拍に対して，狭心症，肺水腫， あるいは低血圧（血圧 <90mmHg）をともなう場合， Circulation Journal Vol. 72, Suppl. IV, 2008 1453 循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2006−2007 年度合同研究班報告） 図 6 頻脈性不整脈治療フローチャート 1）心室細動 / 無脈性心室頻拍 非同期電気ショック．初回は二相性なら 150J−200J，単相性なら 360J 心室細動が停止したとき 再発予防のため K>4.0mEq/L，Mg>2.0mg/dL へ補正 心室細動が停止しない，あるいは再発したとき 1）アミオダロン 125mg を静注し再度電気ショック 2）ニフェカラント 0.15−0.3mg/kg を静注し再度電気ショック 3）プロカインアミド 20mg/ 分持続静注し再度電気ショック 2）持続性心室頻拍 波形は？ 多形性心室頻拍 単形性心室頻拍 非同期電気ショック，単相性なら 200J 治療抵抗性の多形性心室頻拍 1）アミオダロン 125mg を静注 2） β遮断薬の投与，IABP，緊急 PCl を考慮 3）K>4.0mEq/L，Mg>2.0mg/dL へ補正 4）ニフェカラント 0.15−0.3mg/kg を静注 1）狭心症，肺水腫を合併，あるいは血圧 <90mmHg 同期電気ショックを単相性なら 100J から開始． 2）狭心症，肺水腫は合併せず，血圧 >90mmHg a. アミオダロン 125mg を 10 分かけて静注 b. 同期電気ショックを単相性なら 50J から開始 3）頻拍をともなう心房細動 / 心房粗動 血行動態は？ 血行動態の悪化をともなう 1）同期電気ショックをおこなう 単相性なら心房細動では 100−200J 粗動では 50J 同期電気ショックが無効，あるいは直後に再発 ジゴキシン 0.25−0.5mg を 4 時間毎に静注 総量は 1−2mg まで 血行動態の悪化を認めない 1） β遮断薬の投与 塩酸プロプラノロール 2−10mg 静注 塩酸ランジオロール 0.125mg/kg 静注 塩酸エスモロール 0.1ml/kg（1mg/kg）静注 2）ベラバミル 2.5−5mg を 5 分かけて静注 3）発症後早期であれば同期電気ショック 4）抗凝固療法を考慮 同期電気ショックをおこなう．（レベル B）（単相性 2.0mg/dL を維持するため電解質を補正する（レベ なら 100J から，頻拍が停止しない場合は，出力を ル C）．（例：塩化カリウムを 10 − 20mEq/ 時で持続 あげる） 静注，硫酸マグネシウム 1 − 2g を 5 分以上かけて静 3．単形性持続性心室頻拍に対して，狭心症，肺水腫， 注（保険適応外））． 低血圧（血圧 <90mmHg）をともなわない場合同期 4．60/min 未満の徐脈や QTc 延長を有する患者は，一 電気ショックをおこなう．（レベル B）（単相性なら 時的ペーシングにより心拍数を増加させる（レベル 50J から，頻拍が停止しない場合は，出力をあげる） C）． クラスⅡ a 難治性かつ緊急治療を要する血行動態不安定な心室頻 拍や多形性心室頻拍に対して 1．アミオダロン 125mg を 10 分かけて静注，引き続き クラスⅡ a´ 治療抵抗性の心室頻拍に対して，ニフェカラントを 0.15 − 0.3mg/kg を 5 分かけて静注し，以後持続静 注を継続する．（レベル B） 持続静注をおこなう．（レベル B） 2．β遮断薬の投与，IABP の使用，緊急 PCl を考慮す るなど，積極的に心筋虚血を解除しアドレナリン作 速やかな治療を必要とするものを持続性心室頻拍と呼 動性刺激を減少させる．（レベル B） び，30 秒以内に自然停止するものを非持続性心室頻拍 3． 血 清 カ リ ウ ム ＞ 4.0mEq/L， 血 清 マ グ ネ シ ウ ム ＞ 1454 心室頻拍が 30 秒以上持続するか，血行動態が破綻し Circulation Journal Vol. 72, Suppl. IV, 2008 と呼ぶ．持続性の場合は血行動態の破たんを招くので迅 急性心筋梗塞（ST 上昇型）の診療に関するガイドライン 速な治療を必要とする． 2 上室性不整脈 / 心房細動 クラスⅠ 1．血行動態の悪化をともなう，持続性心房細動および 心房粗動に対して 3 徐脈性不整脈 ①心停止 クラスⅠ 心肺蘇生，アドレナリン，硫酸アトロピン，一時的 a．同期電気ショックを行う．（レベル C） ペーシング，バソプレシン（保険適応外）などを迅 （初回エネルギー量は，心房細動では単相性の 速に行う．（レベル B） 場合，100 − 200J，二相性なら 100 − 120J．心 房粗動では 50J．） b．同期電気ショックが奏効せず頻脈をともなう心 房細動が遷延する場合，重篤な左室機能障害あ ②徐脈に対する硫酸アトロピンの適応 クラスⅠ STEMI 後の症候性洞性徐脈（3 秒以上の洞停止，あ るいは心不全を合併していればジゴキシン 0.25 るいは心拍数 40bpm 未満の洞性徐脈に血圧低下あ − 0.5mg を 4 時間毎に総量 1 − 2mg まで静注す るいは血行動態の悪化をともなう場合）（レベル C） る．（レベル C）． 2．血行動態の悪化をともなわない，持続性心房細動お よび心房粗動に対して ③徐脈に対する一時的ペーシングの適応 クラスⅠ a．β遮断薬を投与する．（レベル C） 1．心静止 （塩酸プロプラノロール 2 − 5mg の静注，塩酸 2．完全房室ブロック ラ ン ジ オ ロ ー ル 0.06 − 0.125mg/kg を 1 分 間 で 3．硫酸アトロピンに反応しない症候性洞性徐脈 投与し以後持続静注（手術時，手術後のみ保険 4．交替性左脚および右脚ブロック 適用），あるいは塩酸エスモロール 1 回 0.1ml/ 5．Mobitz Ⅱ型第 2 度房室ブロックに，二枝ブロックあ kg あるいは 1mg/kg を 30 秒間で静注する（手術 時のみ保険適用）．） るいは新規脚ブロックを合併 クラスⅡ a b．ベラバミルを静注する．（レベル C） 1．上記 5. 以外の Mobitz Ⅱ型第 2 度房室ブロック （2.5-5mg を 2 − 5 分かけて静注する．効果がな 2．上記 5. 以外の房室結節伝導障害をともなう，二枝 け れ ば さ ら に 5 − 10mg を 15 − 30 分 毎 に 総 量 20mg まで投与する） c．STEMI 発症以前に心房細動あるいは心房粗動 の既往がない場合，同期電気ショックを行う． （レベル C） d．抗凝固療法を考慮する（レベル C） 3．リエントリー性発作性上室性頻拍では心拍数が非常 に高いため，以下に示す順序で治療を行う． a．頸動脈洞マッサージ．（レベル C） （頸動脈に雑音が聴取されないことを確認して からおこなう．） b．ATP を静注する（レベル C）． （1 ∼ 2 秒 か け て 10mg を， 無 効 で あ れ ば 1 ∼ 2 ブロックあるいは新規脚ブロック 3．QTc 延長をともない，くりかえす多形性心室頻拍 ④恒久的ペースメーカーの植込み適応 クラスⅠ 1．STEMI 後，両側脚ブロックを伴う His-Purkinje 系で のⅡ度房室ブロック，His-Purkinje 系あるいはより 末梢でのⅢ度房室ブロックが持続する（レベル B）． 2．房室結節より末梢での，脚ブロックをともなう，一 過性の高度房室ブロックあるいはⅢ度房室ブロッ ク．（レベル B） 3．症状をともなうⅡ度あるいはⅢ度の房室ブロックの 持続．（レベル C） 分後に 20mg を静注する．必要があればさらに 20mg の投与をくり返す．） c．ベラパミルあるいはβ遮断薬を静注する（レベ ル C）． Circulation Journal Vol. 72, Suppl. IV, 2008 1455 循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2006−2007 年度合同研究班報告） 4 維持している状態．通常肺うっ血を認める．利 血行動態の障害または異常 尿薬と血管拡張薬の適応となる． subset Ⅲ：PCWP ≦ 18mmHg，CI ≦ 2.2 ℓ / 分 / ㎡ 左室前負荷が十分でない状態．脱水，右室梗塞， 血行動態の評価 1 高齢，徐脈などが関与している．治療の第一は 輸液を行うことであるが，カテコラミンの点滴 ①肺動脈カテーテルによるモニタリングの適応 静注が必要になることもある．徐脈に対しては 一時的ペーシングを行う． クラスⅠ 1．輸液が無効あるいは禁忌と思われる原因不明の血圧 subset Ⅳ：PCWP ＞ 18mmHg，CI ≦ 2.2 ℓ / 分 / ㎡ 半数以上が心原性ショック例であり広範囲の梗 低下（レベル C） 2．機械的合併症（心室中隔穿孔，乳頭筋断裂，自由壁 塞と考えられる．カテコラミン投与で改善傾向 破裂）が疑われる場合で心エコーが実施できないと が な け れ ば， 大 動 脈 内 バ ル ー ン パ ン ピ ン グ （intra-aortic balloon pumping：IABP）， 経 皮 的 き（レベル C） 心 肺 補 助 装 置（percutaneous cardiopulmonary クラスⅡ a 1．輸液が無効で肺うっ血を伴わない血圧低下（レベル support system：PCPS）などの補助循環を考慮 する． C） 2．心原性ショック（レベル C） 3．治療抵抗性の重篤な肺うっ血，肺水腫（レベル C） 4．低血圧あるいは肺うっ血を伴わない末梢循環不全 ②観血的動脈圧モニタリング クラスⅠ 1．重篤な低血圧（収縮期血圧 80mmHg 未満） （レベル C） （レベル C） 5．血管収縮薬，強心薬投与中（レベル C） 2．血管収縮薬，強心薬投与中（レベル C） 3．心原性ショック（レベル C） 肺動脈カテーテルを用いた Forrester’s subset（図 7） subset Ⅰ：PCWP ≦ 18mmHg，CI ＞ 2.2 ℓ / 分 / ㎡ ポンプ失調のない群であり，鎮痛，安静などの 一般的治療を行う．ただし，禁忌がなければ硝 酸薬点滴静注，ACE 阻害薬もしくはアンジオ テンシンⅡ受容体遮断薬投与は行った方がよ クラスⅡ a 1．強力な血管拡張薬投与中（レベル C） 2 低血圧の対応 クラスⅠ 1．容量負荷の所見がない患者に対する迅速な輸液（レ い． ベル C） subset Ⅱ：PCWP>18mmHg，CI ＞ 2.2 ℓ / 分 / ㎡ 2．低血圧の原因となりうる不整脈（調律障害，伝導障 害）の治療（レベル C） 左心不全状態．左室収縮力および拡張能が低下 し，二次的に左室前負荷が増加して心拍出量を 3．冠動脈再灌流療法が行えない場合の IABP 使用（レ ベル B） 図 7 Forrester の分類 4．迅速な輸液に反応しない低血圧例に対する血管収縮 心係数 （ℓ/min / m2） 薬投与（レベル C） Ⅰ 正常 Ⅱ 肺うっ血 5．心エコーによる機械的合併症の評価（レベル C） 3 低心拍出状態 クラスⅠ 2.2 Ⅲ 乏血性ショック Ⅳ 低心拍出量と肺うっ血 （心原性ショックを含む） 1．容量負荷の所見がない患者に対する迅速な輸液（レ ベル C） 2．強心薬による血行動態補助（レベル B） 3．IABP の使用（レベル B） 18 1456 4．PCI もしくは CABG による冠血行再建（レベル B） 肺動脈楔入圧（mmHg） Circulation Journal Vol. 72, Suppl. IV, 2008 5．機械的合併症に対する外科手術（レベル B） 急性心筋梗塞（ST 上昇型）の診療に関するガイドライン クラスⅢ 1．低心拍出状態の患者に対するβ遮断薬あるいは陰性 変力作用の強いカルシウム拮抗薬の投与（レベル B） 4 肺うっ血の対応 クラスⅠ 1．肺うっ血患者に対する酸素療法（レベル C） 心原性ショックは極めて死亡率の高い病態であり，迅 速な病態把握と治療が大切である．図 8 に，STEMI に おけるポンプ失調の治療手順を示す． 6 クラスⅠ 1．右室梗塞を診断するために右側胸部誘導 V4R の評価 2．肺うっ血患者に対する塩酸モルヒネ投与（レベル C） 3．低血圧（収縮期血圧 100mmHg 未満もしくは平常時 右室梗塞（表 4） と心エコー検査を実施（レベル B） 2．可能な限り早期に再灌流療法を実施（レベル C） の 30mmHg 以上の低下）を伴う肺うっ血患者に対 3．房室同期の維持，徐脈の是正（レベル C） する血管収縮薬，強心薬投与および IABP による循 4．輸液による循環血液量の適正化（レベル C） 環補助（レベル C） 5．輸液による改善がない場合の強心薬，IABP による 4．低血圧がない場合の硝酸薬投与（レベル C） 5．低血圧，腎不全，両側腎動脈狭窄などの禁忌がない 場合の ACE 阻害薬投与（短時間作用型を低用量か ら開始し漸増）（レベル A） 血行動態補助（レベル C） 6．併発する左室機能障害の治療（レベル C） 5 機械的合併症 6．容量負荷を伴う肺うっ血患者に対する利尿薬投与 （レベル C） 7．重篤な腎機能障害がなく，LVEF40％未満ですでに ACE 阻害薬の投与されている患者に対するアルド ステロン拮抗薬の投与（レベル A） 8．心エコー検査による心機能，機械的合併症の評価（レ ベル C） クラスⅢ 表 5 に，機械的合併症の頻度，発症時期，臨床症状， 身体所見，心エコー所見，右心カテーテル所見などの特 徴を示す． 1 クラスⅠ 1．急性乳頭筋断裂を伴った患者には，早急な外科的修 1．中等度∼高度肺うっ血のある患者に対する急性期の β遮断薬あるいは陰性変力作用の強いカルシウム拮 抗薬投与（レベル B） 5 心原性ショック クラスⅠ 復を考慮する．（レベル B） 2．僧帽弁手術と同時に CABG を考慮する．（レベル B） 2 1．心室中隔穿孔を合併した患者には，早急な外科的修 復を考慮する．（レベル B） 2．心室中隔穿孔の修復と同時に CABG を考慮する． （レ 2．心原性ショック例に対する動脈圧モニタリング（レ ベル C） 3．75 歳未満の患者対する PCI あるいは CABG による 早期血行再建（レベル A） 4．PCI あるいは CABG による早期血行再建が不適切な 場合の血栓溶解療法（レベル B） 5．心エコー検査による心機能，機械的合併症の評価（レ ベル B） 3 1．心原性ショック例に対する Swan-Ganz カテーテル による血行動態モニタリング（レベル C） 2．75 歳以上の患者で侵襲的治療が禁忌でない場合の PCI あるいは CABG による早期血行再建（レベル B） 左室自由壁破裂 クラスⅠ 1．自由壁破裂の患者には，迅速な外科的修復を行う． （レベル B） 2．自由壁破裂の修復と同時に CABG を考慮する．（レ ベル C） クラスⅡ a 心室中隔穿孔 クラスⅠ 1．薬物治療抵抗性の心原性ショック例に対する IABP 使用（レベル B） 僧帽弁乳頭筋断裂 ベル C） 4 左室瘤 クラスⅡ a 治療抵抗性の心室頻拍や心不全を伴うには，左室瘤 切除や CABG を考慮する．（レベル B） Circulation Journal Vol. 72, Suppl. IV, 2008 1457 循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2006−2007 年度合同研究班報告） 図 8 STEMI におけるポンプ失調の治療 酸素投与 / CPAP/ NPPV 塩酸モルヒネ 3−5mg 静注 利尿薬，血管拡張薬 機械補助の必要性を判断 心エコーによる機械的合併症評価 収縮期血圧 >100mmHg 機械的合併症（＋） 収縮期血圧 70−100mmHg （IABP） 収縮期血圧 < 70mmHg 外科的治療 ショック徴候 なし あり 血管拡張薬 NTG：0.05−1.0μg/kg/分， ISDN：0.2−2.0μg/kg/分， カルペリチド：0.0125−0.1μg/kg/分 ニコランジル：1∼3μg/kg/分 ドブタミン ドパミン 0.5−20μg/kg/ 分 0.5−20μg/kg/ 分 効果あり 効果不良 硝酸薬を経口（経皮）薬に変更 ACE 阻害薬（もしくは ARB） 低心機能例はβ遮断薬を積極的に考慮 CPAP： NPPV： IABP： PCI： CABG： 持続陽圧呼吸 非侵襲的陽圧呼吸 大動脈内バルーンパンピング 経皮的冠インターベンション 冠動脈バイパス術 ノルアドレナリン 0.03−0.3μg/kg/ 分 機械補助を再考慮 強心薬増量 PCI，CABG による血行再建 NTG： ニトログリセリン ISDN：硝酸イソソルビド ACE： アンジオテンシン変換酵素 ARB： アンジオテンシンⅡ受容体遮断薬 表 4 右室梗塞診断基準 A．剖検 B．大基準 1）心電図 V4R の ST 上昇（0.1mv 以上） 2）心エコーで右室の akinesis または dyskinesis 3）平均右房圧≧ 10mmHg かつ（平均肺動脈楔入圧−平均右 房圧）≦ 5mmHg 4）右房圧の noncompliant 波形 5）肺動脈圧の交互脈または早期立ち上がり C．小基準 1）下壁梗塞 2）心エコーの右室拡大 3）平均右房圧≧ 6mmHg（安静時） 4）Kussmaul 徴候 5）99mTc- ピロリン酸の右室への集積 確定診断 1．剖検診断 2．臨床診断 1）大基準 2 項目以上 2）大基準 1 項目と小基準 2 項目以上（心エコー，平均右 房圧の項目は重複しないこと） 3）小基準 4 項目以上 6 STEMI 後の再発する 胸痛への対応 1 再梗塞・梗塞後狭心症 クラスⅠ 1．硝酸薬やβ遮断薬による内科治療を強化し，さらに 経静脈的抗凝固療法を行う．（レベル B） 2．梗塞危険領域が広範で，血行動態の不安定化徴候を 認めるか低左室機能を合併する場合，内科治療の強 化とともに緊急の冠動脈造影検査を行う．必要なら IABP を開始し，緊急の血行再建術を考慮する．（レ ベル C） 3．以前の冠動脈造影検査により血行再建術の適応があ ると判定される患者では，PCI ないし CABG を考慮 する．（レベル B） 4．ステントを用いた primary PCI 施行例では，ステン ト内血栓症の発症を念頭に緊急冠動脈造影検査を考 慮する．（レベル C） 1458 Circulation Journal Vol. 72, Suppl. IV, 2008 急性心筋梗塞（ST 上昇型）の診療に関するガイドライン 表 5 心室中隔穿孔，左室自由壁破裂，乳頭筋断裂の特徴 特徴 僧帽弁乳頭筋断裂 心室中隔穿孔 左室自由壁破裂 頻度 約 1% 再灌流療法なし 1 3% 0.8 6.2% 後乳頭筋 > 前乳頭筋 血栓溶解療法あり 0.2 0.34% 心原性ショック患者 3.9% 血栓溶解療法はリスクを低下させない primary PCI はリスクを低下させる可 能性あり 発症時期 二つのピーク :24 時間以内と 3 5 日 期間 :1 14 日 二つのピーク :24 時間以内と 3 5 日 期間 :1 14 日 二つのピーク :24 時間以内と 3 5 日 期間 :1 14 日 臨床症状 突然の呼吸困難と肺水腫，低血圧 胸痛，呼吸困難，低血圧 胸痛，失神，低血圧，不整脈，嘔気 不穏，突然死 身体所見 柔らかい心雑音，thrill（−） 右室負荷所見，重症肺水腫， 心原性ショック 粗い汎収縮期雑音，thrill（+），Ⅲ音 頸静脈怒張（29%），奇脈（47%） 肺水腫，両室不全，心原性ショック Pulseless Electrical Activity 心原性ショック 心エコー所見 左室の過剰収縮，乳頭筋ないし腱 索の断裂，弁尖の過剰な動き，重 症僧帽弁逆流 心室中隔穿孔，左 - 右シャント 右室負荷所見 右心カテーテル 所見 右房 - 右室間の酸素飽和度上昇な し，v 波増大，肺動脈楔入圧上昇 右房から右室での酸素飽和度の上昇， 心室造影では確認困難，心タンポナ ーデの典型的所見は常には現れず クラスⅡ a 5mm 以上の心膜液貯留，心膜腔内の 高エコー輝度（血腫），心筋の亀裂， タンポナーデの所見 3．持続性心房細動を合併した患者が虚血性脳卒中を発 症した場合は，ワルファリンを投与する． （レベル A） 冠動脈造影検査や PCI がすぐには行えない状況下に （理想的には胸部症状発症から 60 分以内），ST 上昇 4．心房細動，左室内血栓，心尖部無収縮を合併する患 とともに胸部症状が再発した際には，血栓溶解療薬 者では，虚血性脳卒中を発症するしないにかかわら 投与を考慮する．（レベル C） ず，アスピリンに加え抗凝固療法を行う． （レベル B） 2 心膜炎 クラスⅠ 1．梗塞後の心膜炎には高用量アスピリンを投与する． 2 クラスⅠ 1．梗塞後の深部静脈血栓症または肺動脈血栓塞栓症に （レベル B） はヘパリンを使用する．ワルファリンも同時に開始 2．心膜液貯留が出現もしくは増加するなら，抗凝固療 法は中止を考慮する．（レベル C） し，PT-INR2 ∼ 3 を目標とする．（レベル A） 2．心不全合併例で，長期臥床が必要または深部静脈血 クラスⅡ a 栓症の発症リスクが高い場合，予防的ヘパリン治療 を行う．（レベル A） アスピリンが無効な場合は，アセトアミノフェンを 投与する．（レベル C） クラスⅢ 深部静脈血栓症と肺動脈血栓塞栓症 8 梗塞サイズの評価 1 心電図 鎮痛を目的としてイブプロフェンを使用する．（レ ベル B） 7 その他の合併症 クラスⅠ 1．すべての STEMI 患者は，梗塞サイズ評価のために 1 虚血性脳卒中 クラスⅠ 1．虚血性脳卒中を発症した場合は，神経内科専門医に 診察を依頼する．（レベル C） 2．虚血性脳卒中を発症した場合は，心エコー検査，頭 部 X 線 CT/MRI，頭頚部 MRA，頚動脈エコーを行う． （レベル C） 12 誘導心電図を少なくとも，来院時，入院 24 時間後， （あるいは推定発症時刻から 24 時間後）および退院 時に記録する．（レベル B） 2．下壁梗塞例で 12 誘導心電図と右側胸部誘導（V4R） を記録する．（レベル B） クラスⅡ a 1．下後壁梗塞例で 12 誘導心電図と左背部誘導（V7 − V9）を記録する．（レベル B） Circulation Journal Vol. 72, Suppl. IV, 2008 1459 循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2006−2007 年度合同研究班報告） 2 生化学的マーカー クラスⅠ 1．CK あるいは CK-MB の経時的な測定により心筋梗 クラスⅠ 1．左冠動脈主幹部に有意狭窄のある狭心症患者．（レ 塞サイズを推定する．（レベル B） クラスⅡ a´ ベル A） 1．発症 72 時間以内におけるトロポニン値により心筋 2．左前下行枝と左回旋枝の近位部に有意な（70％以上） 梗塞サイズを推定する．（レベル B） 3 狭窄がある左冠動脈主幹部病変と同等の病変をもつ 狭心症患者．（レベル A） 心エコー法 3．3 枝病変をもつ狭心症患者（レベル A） 4．左前下行枝近位部に有意な狭窄はないが，生存心筋 クラスⅠ 1．責任冠動脈および梗塞サイズの推定を目的として心 の領域が広く，非侵襲的検査上の高リスク基準を満 たす 1 枝ないし 2 枝病変の狭心症患者．（レベル B） エコーを行う．（レベル B） 4 残存冠動脈病変に対する 待機的 CABG の適応 4 5．左前下行枝近位部の有意狭窄を伴う 2 枝病変があり， 核医学による画像診断 左室駆出分画率が 50 ％未満もしくは非侵襲的検査 で明らかな虚血の認められる狭心症患者．（レベル クラスⅠ 1．梗塞サイズと心筋生存性評価および梗塞危険領域の 検出を目的として血流シンチを行う．（レベル B） 2．再灌流療法の効果を目的として血流シンチを行う． （レベル B） A） CABG と抗血小板薬 5 クラスⅠ 1．梗塞後の CABG 施行前にアスピリンを中止しない． クラスⅡ a´ 1．梗塞周辺の気絶心筋の診断を目的として I-BMIPP 123 シンチを行う．（レベル C） 9 冠動脈バイパス術（CABG） 1 手術の時期と症例選択 （レベル C） 2．禁忌がない限り，CABG 後できるだけ早期（24 時 間以内）にアスピリンを開始する．（レベル B） Ⅶ 回復期および退院後の患者管理 クラスⅡ a 1．梗塞発症後安定した患者で左室機能が有意に低下し ている場合， 手術を延期して心筋の回復を待つ．（レ 1 退院時のリスクの層別化 ベル B） 2．冠動脈病変が重症な場合，手術は同一入院中に行う． （レベル B） 2 動脈グラフト クラスⅠ 有意狭窄のある左前下行枝にはできる限り内胸動脈 を用いる．（レベル B） 3 再発性虚血に対する CABG の適応 クラスⅠ 血行再建が必要で PCI に適さない冠動脈病変に対し ては，早急に CABG を行う．（レベル B） STEMI の退院時から慢性期治療への移行過程で，虚 血の残存の有無や慢性心不全に関する心機能を評価し， 心臓突然死の危険性とその予知が重要である． 1 運動負荷試験の役割 クラスⅠ 1．退院前に冠動脈造影の予定がなく，リスクが高くな い場合の心筋虚血の有無と程度の評価．（レベル A） 2．運動負荷心電図評価が困難な場合における負荷心エ コー法や負荷心筋シンチグラム（レベル B） クラスⅡ a 1．退院後の運動処方の参考にする 1460 Circulation Journal Vol. 72, Suppl. IV, 2008 急性心筋梗塞（ST 上昇型）の診療に関するガイドライン 2．冠動脈造影で指摘されている狭窄が虚血を生じるか を評価する（レベル C） クラスⅢ 1．再灌流治療を受けていない患者の発症早期 2．梗塞後不安定狭心症，治療不十分な心不全，致死性 5 冠動脈造影未施行例における 冠動脈造影の適応 クラスⅠ 1．入院中に日常生活レベルの労作で心筋虚血を生じた 不整脈を有するもの 場合（レベル A） 2．非侵襲的な手法で虚血が疑われた場合（レベル B） 運動負荷試験の目的は 1．退院後の生活，運動能力 3．不安定な血行動態が持続する場合（レベル B）． の参考にする 2．心臓リハビリテーションの運動能力 4．急性期に原因が不明な心不全を合併した場合（レベ の指標とする 3．内科治療の妥当性を評価する 4．今 後の心血管イベントの発生を予測する，ことである． 2 心エコー法の役割 クラスⅠ 1．梗塞後の左室機能の評価，僧帽弁逆流の有無などを 評価（レベル B） 2．梗塞に伴う僧帽弁閉鎖不全症，心原性ショック，梗 ル C） 6 不整脈と心臓突然死の評価 クラスⅡ a´ 1．不整脈の合併を評価するためのホルター心電図検査 （レベル B）． 2 心臓リハビリテーション 1 急性期リハビリテーション 塞部位の拡大，心室中隔穿孔，心室内血栓，心膜液 貯留などの合併症の評価（レベル C） 3．運動負荷による虚血の誘発を目的とし，心電図評価 が困難な場合の負荷心エコー法（レベル B） 3 心筋画像診断 クラスⅠ 1．冠動脈造影検査を行わない患者で運動負荷が困難な 例の負荷心筋シンチグラムによる心筋虚血判定（レ ベル B） 2．慢性期に心筋生存性の判定のために運動負荷心筋シ ンチグラム（レベル B） 3．梗塞範囲の評価と長期予後の予測の目的での心筋シ ンチグラム（レベル B） クラスⅡ a´ 1．梗塞周辺の気絶心筋検出を目的とした 123I-BMIPP 検 クラスⅠ 1．STEMI 患者で，繰り返す虚血性胸部症状や心不全 症状，または重篤な不整脈がない場合，入院早期（入 院 12 時間∼）にベッド上安静の解除を考慮する（レ ベル C）． クラスⅡ a 1．血行動態が不安定または虚血が持続する患者でも， 12 ∼ 24 時間後にはベッドサイドでの室内便器の使 用を許可してよい（レベル C）． クラスⅢ 1．再灌流療法が成功していない STEMI では，発症 2 ∼ 3 日以内に運動負荷試験を実施すべきではない （レベル C）． 査（レベル C） 2．MRI による心筋梗塞の範囲，深達度や微小循環障 害の評価（レベル C） 4 左室機能および B 型ナトリウム 利尿ペプチド（BNP）の役割 クラスⅠ 急性期の目標は，食事・排泄・入浴など自分の身の回 りのこと安全に出来るようになること，早期から二次予 防に向けた教育をすることである．表 6 に心疾患患者の 運動療法の禁忌を，表 7 に，リハビリテーションプログ ラムを示す．なお，表 8 に，急性期リハビリテーション において次の段階へ進むための判定基準を示す． 1．退院前の左室駆出分画率の測定．（レベル A） クラスⅡ a 2．退院前の BNP の測定．（レベル B） Circulation Journal Vol. 72, Suppl. IV, 2008 1461 循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2006−2007 年度合同研究班報告） 表 6 心疾患患者に対する運動療法の禁忌 Ⅰ．絶対的禁忌 1）不安定狭心症または閾値の低い（2METs［平地ゆっくり歩行］以下で誘発される）心筋虚血 2）コントロールされていない不整脈（心室細動，持続性心室頻拍など） 3）非代償性（体液量がコントロールされていない）心不全 4）重症かつ症候性の弁狭窄症，弁逆流症，先天性心疾患，左室流出路狭窄 5）活動性の心筋炎，心膜炎 6）急性全身性疾患または発熱 7）運動療法が禁忌となるその他の疾患（中等症以上の大動脈瘤，重症高血圧，血栓性静脈炎，2 週間以内の塞 栓症，重篤な他臓器障害など） Ⅱ．相対的禁忌 1）STEMI 発症 9 日以内で，心破裂のリスクが高い例（ST 上昇が持続または再上昇を示す例，心膜液が進行性 に増加する例）* 2）運動により収縮期血圧が低下する例 3）中等症の弁狭窄症または左室流出路狭窄 4）運動誘発性の中等症不整脈（非持続性心室頻拍，頻脈性心房細動など） 5）高度房室ブロック 6）運動による自覚症状の悪化（疲労，めまい，発汗多量，呼吸困難など） * 心破裂リスクの高い STEMI では，発症 9 日目までは血圧上昇を伴う積極的な運動療法は控えることが望ましい . 表 7 STEMI14 日間クリニカルパス（国立循環器病センター） ・末梢ラ イン抜去 ・トイレ 排泄許可 ・200m 歩 行 負 荷試験 : ・合格後 200m 歩行練習 1 日 3 回 ・栄養指導依頼 ・心臓リハ ビリ依頼 ・心臓リハ ビリ開始 日の確認 食事 ・ 負 荷 後 ・200m 病棟内自由 トイレま で歩行可 9 10 ・心筋虚血が起 きない ・退院後の日常 生活の注意点 について理解 ができる 11 12 13 14 ・亜最大負荷 で虚血がない ・退院後の日 常生活の注意 点について言 える 日目 退院 ・ S T E M I ・心筋虚血が起 ・心筋虚血が起きない ・服薬自己管理ができる に伴う合 きない ・退院後の日常生活の注意点 併症を防 について知ることができる ぐ 8 日目 7 日目 6 日目 日目 安静度 ・ 圧 迫 帯 除 去 ・室内自由 後，床上自由 5 日目 日目 負荷検査・リハビリ ・圧迫帯除去，・ 尿 カ テ ー テ 創部消毒 ル抜去 ・室内排便許 可 : 4 日目 日目 ・STEMI および カテーテル検 査に伴う合併 症を防ぐ 3 日目 日目 ・STEMI および カテーテル検 査に伴う合併 症を防ぐ 達成目標 2 日目 日目 病日 PCI 後 1 日目 ・心臓リハビリ室 ・心臓リハビリ室で運動療法 で エ ン ト リ ー テ （心臓リハビリ非エントリー例で スト は，マスターシングル試験または ・心リハ非エント 入浴負荷試験） リー例では 500m 歩行負荷試験 ・亜最大負荷試験合格後は入浴可および院内自由 ・循環器疾患普通食 （1600Kcal，塩分 6g） ・循環器疾患普通食（1600Kcal，塩分 6g） ・飲水量指示 ・飲水制限無し 排泄 ・尿留置カテ ーテル ・排便 : ポータ ブル便器 ・ 尿 留 置 カ テ ・排尿・排便 : トイレ使用 ーテル ・排便 : ポータ ブル便器 清潔 ・ 洗 面 ベ ッ ド ・洗面 : 洗面台使用 ・全身清拭，背・足介助 上 ・ 全 身 清 拭， 背・足介助 ・洗面 : 洗面台使用 ・清拭 : 背部のみ介助 ・洗面 : 洗面台使 ・洗面 : 洗面台使用 用 ・患者の希望に合わせて入浴 ・患者の希望に合 わせて清拭 組み込み基準：再灌流療法が成功し，Killip Ⅰ型で合併症がなく，CK 最高値≧ 1500U/L の症例に適用する．CK 最高値 <1500U/L の 症例に対しては，10 日間クリニカルパスを適用する． 1462 Circulation Journal Vol. 72, Suppl. IV, 2008 急性心筋梗塞（ST 上昇型）の診療に関するガイドライン 表 8 STEMI に対する急性期リハビリテーション 次の段階へ進むための判定基準 1．自覚症状 : 胸痛，呼吸困難，動悸などの自覚症状が出 現しないこと． 2．心拍数 : 心拍数が 120/ 分以上にならないこと，または 40 回 / 分以上増加しないこと 3．不整脈 : 危険な不整脈が出現しないこと． 4．ST 変化 : 心電図上 1mm 以上の虚血性 ST 低下，または著 明な ST 上昇がないこと . 5．収縮期血圧 : 室内便器使用時までは 20mmHg 以上，歩 行負荷以降は 30mmHg 以上の収縮期血圧上昇がないこ と． （ただし 2 週間以上経過した場合は血圧に関する基 準は設けない． ） 負荷試験に不合格の場合は，薬物追加などの対策を実施 したのち，翌日に再度同じ負荷試験をおこなう． 3 退院後管理 外来におけるフォローアップ指導事項（クラスⅠ，レベ ル C） 1．心血管症状の有無と身体活動レベルの評価． 2．服薬内容の再評価と，ACE 阻害薬，β遮断薬，スタ チンの投与量の最適化． 3．退院時の予後リスク評価と検査計画の検討（左室機 能 評 価 お よ び 左 室 機 能 低 下 例［LVEF ≦ 35 ％］ の ICD 適応の評価を含む）． 2 回復期リハビリテーション クラスⅠ 1．回復期の STEMI 患者には，心臓リハビリテーショ ン / 二次予防プログラムが推奨される．（レベル B）． 2．運動負荷試験によるリスク評価と運動処方に基づ き，30 ∼ 60 分の運動を少なくとも週 3 ∼ 4 回（でき れば毎日）行い，日常生活での身体活動を増加させ るよう指導する（レベル B）． 4．患者および家族とともに，二次予防の順守事項を検 討し，その重要性を確認する． 5．うつ病，不安，睡眠障害の症状や社会的サポートな どを含む患者の心理社会的状態の評価． 6．身体活動，復職，性生活再開，自家用車や飛行機に よる旅行に関する相談と身体活動の代謝当量 （METs）に関する資料の提供． 7．患者および家族に対し心肺蘇生術の習得についての 情報提供． 8．心臓リハビリテーション / 二次予防プログラムの推 回復期は発症後 1 週間から 1 ∼ 3 ヶ月の期間で，この 奨． 期に身体活動範囲を拡大し，良好な身体的・精神的をも って職場や社会に復帰させる． Circulation Journal Vol. 72, Suppl. IV, 2008 1463 循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2006−2007 年度合同研究班報告） 関するガイドライン（2006 年改訂版）」を参照されたい． Ⅷ 二次予防について 再発予防のためには，表 9 のごとく，患者自ら生活習慣 を改善し，危険因子を修正することが大切である．患者 の危険因子に対する薬物療法を行うだけでなく，服薬指 導を徹底し薬物療法遵守の必要性を充分に理解させる． 心筋梗塞二次予防に関しては，「心筋梗塞二次予防に 表 9 STEMI の二次予防（クラスⅠ及びこれのない場合 Ⅱa を用い［Ⅱa］と示した） 一般療法 患者教育 ◆生活習慣の改善と薬物療法の遵守 ◆患者本人および家族が発作時の症状を理解し，適切な対処ができる ◆包括的心臓リハビリテーション / 二次予防プログラムへの参加 禁煙指導 ◆禁煙 食事療法 血圧管理 ◆塩分摂取量は 1 日 6g 未満 ◆純アルコール摂取量は 1 日 30ml 未満 ◆年齢とリスクに応じて血圧管理目標値を決定する 脂質管理 ◆脂質やコレステロール摂取の制限と適正な飽和脂肪酸の摂取 ◆ LDL コレステロール値を 100mg/dL 未満を目標に管理 体重管理 ◆理想体重の達成・維持（BMI 22kg/m2）するためのカロリー摂取とエネルギー消費バランス ◆ウエスト周囲径や BMI を測定し，治療目標を計画するとともに評価を行う 糖尿病管理 ◆糖負荷試験による糖代謝の評価と厳格な血糖管理（HbA1c 6.5% 未満） ◆食事療法と運動療法によるカロリー摂取とエネルギー消費バランス 運動療法 ◆運動負荷試験によるリスク評価と運動処方に基づいて，30 分以上の有酸素運動をできれば毎日（少な くとも週 3 ∼ 4 回） 薬物療法 抗血小板治療 ◆禁忌がない限り，全症例に発症直後から無期限にアスピリンを投与 ◆アスピリン禁忌の患者に対するトラピジル（300mg/ 日）の投与 ◆少なくともベアメタルステント挿入後は 1 ヶ月，薬剤溶出ステント挿入後は 12 ヶ月チクロピジンまた はクロピドグレルを投与 脂質異常症治療 ◆ LDL コレステロール値 100mg/dL 未満を管理目標にした薬物療法 ◆高 LDL コレステロール血症患者に対する急性期からのスタチン投与 レニン・アンジオテンシ ◆禁忌がない限り，全症例に ACE 阻害薬を早期から投与 ン・アルドステロン系阻 ◆ LVEF40% 以下で症候性心不全を合併する患者に対する ACE 阻害薬とアルドステロン拮抗薬の長期併 害薬 用投与 ◆ ACE 阻害薬に認容性がない患者に対する ARB 投与 1464 β遮断薬 ◆低リスク患者，および禁忌のある患者以外の全症例にβ遮断薬を投与 カルシウム拮抗薬 ◆頻脈性心房細動の脈拍コントロールを目的としたベラパミルまたはジルチアゼム投与［Ⅱ a］ ニコランジル ◆安定狭心症を伴う心筋梗塞患者に対するニコランジル（20mg/ 日）の投与［Ⅱ a］ ワルファリン治療 ◆持続性あるいは発作性心房細動を合併症例に対するワルファリン投与 ◆左室内血栓が画像的に認められた症例に対するワルファリン投与 Circulation Journal Vol. 72, Suppl. IV, 2008
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