上山市蔵王坊平アスリートヴィレッジ合宿利用者支援事業について上山市内に宿泊し、蔵王坊平アスリートヴィレッジ施設（蔵王グリーングラウンド、蔵王高原坊平クロスカントリーコース、ＺＡＯたいらぐら、蔵王猿倉イベントパーク）を利用した合宿を実施する団体への宿泊補助 ◆ 対象高校生及び大学生 ◆ 補助金額１人１泊５００円 ◆ 要件・蔵王坊平アスリートヴィレッジ施設を１０人以上で利用すること・上山市内に３泊以上、宿泊すること ◆ 申請手続き・流れ（ ① → ⑥ ） ①申し込み・利用案内利用者 ⑥ 補助金の振込（指定口座） ⑤ ③ ② 実決申績定請報の（告連様（絡式様第式１第・３２・号４）号）事務局（上山市観光課内） ℡ 023-672-1111 内 193 宿泊施設 ④合宿実施 ①′問い合わせ（利用・補助金状況）ＺＡＯたいらぐら（施設申し込み窓口）【記入例】網掛けされている部分を記入してください様式第１号（第４条第１号関係）平成２４年７月１５日蔵王坊平アスリートヴィレッジ構想推進協議会会長横戸長兵衛様高等学校の場合学校名大学の場合大学名と部活名所在地山形県上山市河崎一丁目１番 10 号代表者氏名高等学校の場合学校長名大学の場合部長もしくは監督名㊞電話番号０２３－６７２－１１１１団体名上山市蔵王坊平アスリートヴィレッジ合宿利用者支援事業補助金交付申請書団体名 ○○○○部の上山市蔵王坊平アスリートヴィレッジでの合宿に際し、上山市蔵王坊平アスリートヴィレッジ合宿利用者支援事業補助金について、上山市補助金等の交付並びに適正化の関する規則第５条の規定及び上山市蔵王坊平アスリートヴィレッジ合宿利用者支援事業補助金交付要綱第４条により関係書類を添えて申請します。添付書類（１）上山市蔵王坊平アスリートヴィレッジ合宿利用者支援事業計画書（様式第２号）（２）収支予算書又は事業見積書（３）その他必要書類様式第２号（第４条第２号関係）上山市蔵王坊平アスリートヴィレッジ合宿利用者支援事業計画書団体期団体名 ○○○○部名平成２４年７月３１日～平成２４年８月３日間（３泊４日） ① 蔵王坊平総合交流促進施設（ ZAO たいらぐら）利用する施設に○ ②蔵王グリーングラウンド利用施設 ③蔵王高原坊平クロスカントリーコースをつけてください ④蔵王猿倉イベントパーク宿泊者数宿泊５０人 (a) 施設名宿泊数 ○△□●▲■ ３泊泊宿泊場所泊泊合申連請絡７５，０００額先担当者職教諭担当者名坊平次郎連絡先 TEL ３計円（ a×b×500 円）０２３－（６７２）－１１１１泊 (b) 収【収支予算書入】項（単位：円）目合宿参加者負担金部予算額摘 750,000 費 500,000 補助金 75,000 その他 0 合計要 15,000 円 ×50 人 1,325,000 「収入予算額と「支出予算額」は一致させてください【支出】項（単位：円）目予算額会場使用料 10,000 交通費 100,000 宿泊費 1,181,250 その他 33,750 合計 1,325,000 摘要借り上げバス 7,875 円 ×50 人 ×3 泊予備合宿終了後、１５日以内の日にちを記入ください様式第３号（第６条第１号関係）平成２４年８月１０日蔵王坊平アスリートヴィレッジ構想推進協議会会長横戸長兵衛様高等学校の場合学校名大学の場合大学名と部活名所在地山形県上山市河崎一丁目１番 10 号代表者氏名高等学校の場合学校長名大学の場合部長もしくは監督名㊞電話番号０２３－６７２－１１１１団体名上山市蔵王坊平アスリートヴィレッジ合宿利用者支援事業実績報告書平成２４年 ● 月 ● 日付け蔵ア第 ▲ 号をもって交付決定通知のあった上山市蔵王坊平アスリートヴィレッジ合宿利用者支援事業補助金について、上山市補助金等の交付並びに適正化の関する規則第１３条により、その実績を関係書類を添えて報告します。添付書類（１）上山市蔵王坊平アスリートヴィレッジ合宿利用者支援事業実績書（様式第４号）（２）収支精算書（３）その他必要書類様式第４号（第６条第２号関係）上山市蔵王坊平アスリートヴィレッジ合宿利用者支援事業実績書団体期団体名 ○○○○部名間利用施設平成２４年７月３１日～平成２４年８月３日（３泊４日） ① 蔵王坊平総合交流促進施設（ ZAO たいらぐら） ②蔵王グリーングラウンド利用した施設に○ ③蔵王高原坊平クロスカントリーコースをつけてください ④蔵王猿倉イベントパーク宿泊施設名宿泊月日 ○△□●▲■ ７月３１日宿泊人数４８人同上８月１日４８人同上８月２日４８人宿泊関係合申請額計７２，０００１４4 人 (a) 円（ a×500 円）宿泊した人数を記入してください収【収支決算書入】項目（単位：円）決算額予算額摘 720,000 750,000 費 500,000 500,000 補助金 72,000 75,000 その他 5,000 0 1,297,000 1,325,000 合宿参加者負担金部合計要 15,000 円 ×48 人寸志「収入決算額と「支出決算額」は一致させてください【支出】項目（単位：円）決算額予算額 9,000 10,000 交通費 100,000 100,000 宿泊費 1,134,000 その他 54,000 33,750 1,297,000 1,325,000 会場使用料合計摘要借り上げバス 1,181,250 7,875 円 ×48 人 ×3 泊飲料費ほか「口座名義人」が団体名もしくは部名の通帳にしてください。異なる場合（個人名義など）は、委任状の部分を記入ください。補助金振込先団銀行山形上山金融機関信用金庫信用組合普種目１口座番号農協通２３団体名 ○○○○部名かみのやま当４ざおうふりがな体５本店支店座６７ぼうたいら蔵王坊平口座名義人委任状【受任者】住所氏名山形県上山市坊平二丁目 2 番 20 号坊平次郎㊞上記の者を代理人と定め、上山市蔵王坊平アスリートヴィレッジ合宿利用者支援事業補助金の受領に関する権限を委任します。【委任者】高等学校の場合学校名大学の場合大学名と部活名所在地山形県上山市河崎一丁目１番 10 号代表者氏名高等学校の場合学校長名大学の場合部長もしくは監督名㊞団体名蔵王坊平アスリートヴィレッジ構想推進協議会会長横戸長兵衛様様式第１号（第４条第１号関係）年月日蔵王坊平アスリートヴィレッジ構想推進協議会会長横戸長兵衛様団体名所在地代表者氏名㊞電話番号上山市蔵王坊平アスリートヴィレッジ合宿利用者支援事業補助金交付申請書の上山市蔵王坊平アスリートヴィレッジでの合宿に際し、上山市蔵王坊平アスリートヴィレッジ合宿利用者支援事業補助金について、上山市補助金等の交付並びに適正化の関する規則第５条の規定及び上山市蔵王坊平アスリートヴィレッジ合宿利用者支援事業補助金交付要綱第４条により関係書類を添えて申請します。添付書類（１）上山市蔵王坊平アスリートヴィレッジ合宿利用者支援事業計画書（様式第２号）（２）収支予算書又は事業見積書（３）その他必要書類様式第２号（第４条第２号関係）上山市蔵王坊平アスリートヴィレッジ合宿利用者支援事業計画書団体期名年間利用施設月日～年（月泊日日） ① 蔵王坊平総合交流促進施設（ ZAO たいらぐら） ②蔵王グリーングラウンド ③蔵王高原坊平クロスカントリーコース ④蔵王猿倉イベントパーク人 (a) 宿泊者数宿泊施設名宿泊数泊泊宿泊場所泊泊合申請泊 (b) 計円（ a×b×500 円）額担当者職連絡先担当者名連絡先 TEL （）収【収支予算書入】項（単位：円）目予算額摘要合宿参加者負担金部費補助金その他合【支計出】項（単位：円）目会場使用料交通費宿泊費その他合計予算額摘要様式第３号（第６条第１号関係）年月日蔵王坊平アスリートヴィレッジ構想推進協議会会長横戸長兵衛様団体名所在地代表者氏名㊞電話番号上山市蔵王坊平アスリートヴィレッジ合宿利用者支援事業実績報告書平成年月日付け蔵ア第号をもって交付決定通知のあった上山市蔵王坊平アスリートヴィレッジ合宿利用者支援事業補助金について、上山市補助金等の交付並びに適正化の関する規則第１３条により、その実績を関係書類を添えて報告します。添付書類（１）上山市蔵王坊平アスリートヴィレッジ合宿利用者支援事業実績書（様式第４号）（２）収支精算書（３）その他必要書類様式第４号（第６条第２号関係）上山市蔵王坊平アスリートヴィレッジ合宿利用者支援事業実績書団体期名年間利用施設月日～年（月泊日日） ① 蔵王坊平総合交流促進施設（ ZAO たいらぐら） ②蔵王グリーングラウンド ③蔵王高原坊平クロスカントリーコース ④蔵王猿倉イベントパーク宿泊施設名宿泊月日宿泊人数宿泊関係合申請額人 (a) 計円（ a×500 円）収【収支決算入】項目書（単位：円）決算額予算額摘要合宿参加者負担金部費補助金その他合【支計出】項目会場使用料交通費宿泊費その他合計（単位：円）決算額予算額摘要補助金振込先団体銀行金融機関名信用組合種目普本店信用金庫支店農協通当座口座番号ふりがな口座名義人委任状【受任者】住所氏名㊞上記の者を代理人と定め、上山市蔵王坊平アスリートヴィレッジ合宿利用者支援事業補助金の受領に関する権限を委任します。【委任者】団体名所在地代表者氏名蔵王坊平アスリートヴィレッジ構想推進協議会会長横戸長兵衛様㊞