証明番号決裁回議伺い起案地域福祉課長補佐兼課長補佐兼地域支援自立支援・援護課長係長係長月係日決裁事務担当者員月日施行月日（証明根拠資料）兵籍簿将校名簿戦時名簿身上申告書願出の軍歴証明書を、別紙のように部交付してよいでしょうか。臨軍届除解者連名簿御決裁の上は、第２案により施行してよいでしょうか。本籍地名簿部隊略歴留守名簿恩給請求控軍隊手帳願出人の保有資料手数料は、１部４００円。長野県収入証紙を入手できないときは郵便局の定額小為替証書でも可。証書は消印しないこと。長野県収入証紙ちょう付欄［１部４００円］軍歴証明書交付願平成年月日長野県知事殿願出人氏名（公務員との続柄住印）所（郵便番号（電話番号下記により、軍歴証明書を））部交付されますよう、手数料を添えてお願いします。記１公務員（旧軍人・軍属等）（１）氏名（旧姓年月）（２）生年月日明・大・昭日生（３）最終階級陸軍（階級（４）退職当時（昭和２０年８月当時の旧市町村名を記入すること））の本籍地長野県市・郡（５）参考事項（該当する場合は記入すること）ア．公務員は死亡している。昭・平年イ．恩給等を受けている。ウ．以前軍歴証明を受けている。町・村大字月番地日死亡（恩給等の名称（証明番号））２使用目的（該当項目に○をすること）（１）普通恩給・普通扶助料請求のため（２）傷病恩給請求のため（５）恩給加算改定・通算改定請求のため（６）共済年金加算年算入のため（共済名（３）公務扶助料請求のため（７）公務員の履歴の確認のため（４）一時恩給・一時扶助料請求のため（８）その他（））３軍歴申立事項（証明書作成に必要ですから、可能な限り詳細に記入してください。）年月日任官・進級在職年関係・その他資料名４軍人軍属以外の現在までの職歴事項在職期間身分５送付先及び連絡先長野県健康福祉部地域福祉課自立支援・援護係住所〒３８０－８５７０（住所記載不要）電話直通０２６－２３５－７０９４勤務官公署・会社等