（日本人用記入見本） 注意 ： 黒ボールペンでご記入下さい。 警 察 証 明 書 発 給 申 請 書 APPLICATION FORM FOR POLICE CERTIFICATE 申請日（西暦）: 2012 年 DATE OF APPLICATION: 07 月 YEAR 01 MONTH 日 DAY 私は、以下の理由により警察証明書が必要ですので、警察庁への発給取次をお願いします。 I HEREBY APPLY FOR A POLICE CERTIFICATE FOR THE REASON STATED BELOW AND REQUEST THE MINISTRY OF FOREIGN AFFAIRS TO ACT AS AGENT FOR ISSUANCE TO THE NATIONAL POLICE AGENCY. 注意： 楷書（欧文は活字体）で記入して下さい。 NOTE: FILL OUT BLANKS IN BLOCK LETTERS . 旅券に記載の ローマ字表記 (名：GIVEN NAME) （姓：SURNAME） GAIMU TARO 氏 名 （戸籍の氏名綴り） （姓：SURNAME） (名：GIVEN NAME) FULL NAME 外務 太郎 生 年 月 日 （西暦） DATE OF BIRTH 本籍地（外国人は国籍） NATIONALITY 1970 年 07 月 YEAR MONTH 01 日 性別 SEX DAY 男M ・ 女F （ふりがな） とうきょうと ちよだくかすみがせき 東京都千代田区霞ヶ関二丁目2番 (欧文：英・仏・独・西) 現 住 所 CURRENT ADDRESS KAERNTNERSTRASSE 2/10, 1010 WIEN, AUSTRIA (*Ä,Ö,Ü,ßのドイツ文字 は、それぞれAE,OE,UE,SSと置き換えてご記入ください) 現在有効な旅券番号 VALID PASSPORT NUMBER TZ1234567 旅券（写し）添付 （ 提 出 先 国 NAME OF COUNTRY TO WHICH THE CERTIFICATE オーストリア IS SUBMITTED 申 請 理 由 REASON FOR APPLICATION NOTES TEL： 0664-5487621 e-Mail： taro@aon. at （注）恩赦を受けている場合は、特赦状、復権状等を添えて申し出てください。 Note:If a pardon has been granted, please produce a writ concerning the pardon. 申請者の署名： SIGNATURE ： ※署名は職員の面前で お願いいたします。 *注意 申請理由は、次の中から該当するものを選んで下さい。 ①6ヶ月以上の滞在査証申請のため ②就労査証取得のため ③永住査証申請のため ④当該国国籍取得のため ⑤営業マネージャー資格取得のため ⑥その他（○○○ライセンス取得のためなど具体的に記入） ） 備考 ６ケ月以上の滞在査証申請のため (*注意参照） 平 成 １ ７ 年 ４ 月 作 成
© Copyright 2024 ExpyDoc
