受信機の交換を行った（型式番号が変更にならなかった）場合の記入例です。型式番号の異なる機種へ変更した場合は改めて設置届出書と試験結果報告書の提出が必要です。別記様式第 12 （その１）漏電火災警報器点検票名称 ○○旅館防火管理者 ○○ ○○ 印 ⃝ 所在東京都○○区○○町○−○ 立会者 ○○ ○○ 印 ⃝ 点検種別点検年月日機器・総合資格番号乙種第７類 ○○○○○ 点検者印 ⃝ 製造者名 ○○電気（株）点検設備名受信機型式等周囲の状況形表示互換性型備考１ ○ １級受信機源表示灯 ○ スイッチ類自動復帰 ○ ヒューズ類表装示結線接接感１Ａ置 ○ 灯 ○ 続 ○ 度等 ○ 外形 ○ 表示予調整備変流器未装品警屋外型分割型互換性型音響装置作動せず受信機交換(備考２) 戒発音せず受信機交換(備考２) ○ ○ 容量外形内蔵型 ○ 態 ○ 等 ○ 取付音状圧遮断機構囲の状外作措置内容地なし ○ 定果不良内容漏変第２∼４号 AC600V 150A 互換性型 ○ 置設定値１００mA 周型式等 ○ ２級電験日 ○ 外試月製造者名 ○○電気（株）変流器漏受第１８∼１号 AC100/200V 互換性型点検結種別・容量等の内容判定機器点検点検項目年社名 TEL ○○防災（株） ○○○○−○○○○ 住所東京都○○区○○町○−○ 点検者所属会社氏名 ○○ ○○ 平成○○年 ○月 ○日∼ １５０A ○ 況形格電動流状容量 A 況備考１この用紙の大きさは、日本工業規格 A4 とすること。２種別・容量等の内容欄は、該当するものについて記入すること。３判定欄は、正常の場合は○印、不良の場合は×印を記入し、不良内容欄にその内容を記入すること。４選択肢のある欄は、該当事項に○印を付すこと。５措置内容欄には、点検の際措置した内容を記入すること。別記様式第 12 漏電火災警報器（その２）総作動漏音電響遮範表装置断囲示の機合点 −３５％∼−２０％灯音圧検 ○ 範囲逸脱受信機交換(備考２) 発音せず受信機交換(備考２) ○ ７６ｄｂ ○ 溝備考１．漏変第２∼４号漏変第２∼５号漏変第５∼１号漏変第５∼２号備考２．交換工事完了平成○○年○月○日・受信機を同一メーカの同一型式品に交換・総合点検の作動範囲と音響装置の音圧の数値は交換後のものである。備考測定機器機器名型式校正年月日製造者名漏電試験器 ○○−○ H20.4.1 ○○電気騒音計 ○○ H21.10.1 ○○計測機器名型式校正年月日製造者名備考１この用紙の大きさは、日本工業規格 A4 とすること。２種別・容量等の内容欄は、該当するものについて記入すること。３判定欄は、正常の場合は○印、不良の場合は×印を記入し、不良内容欄にその内容を記入すること。４選択肢のある欄は、該当事項に○印を付すこと。５措置内容欄には、点検の際措置した内容を記入すること。