SINCRONICITÀ ECLISSI/EQUINOZIO 20 marzo 2015

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SCHEDA DI ISCRIZIONE CORSI SICUREZZA SUL LAVORO
Data corso: _______________________________
Barrare il/i corso/i e il n° delle ore necessarie
 RSPP 16 / 32 / 48 ore
 Aggiornamento RSPP 6 / 10 / 14 ore
 Dirigenti 16 ore
 Aggiornamento Dirigenti 6 ore
 Preposti 8 ore
 Aggiornamento Preposti 6 ore
RLS 32 ore
 Aggiornamento RLS 4 / 8 ore
 Formazione Lavoratori Generale
 Aggiornamento Formazione Lavoratori 6 ore
 Formazione Lavoratori Specifica 4 / 8 / 12 ore  Aggiornamento Primo Soccorso N°4 / 6 ore
 Addetto Primo Soccorso 12 / 16 ore
 Aggiornamento Antincendio 2 / 5 / 8 ore
 Addetto Antincendio 4 / 8 / 16 ore
 Aggiornamento Personale Alimentarista 2 ore
 Formazione Carrelli Elevatori 12 ore
 Altro (specificare) ______________________
DATI PARTECIPANTE
Cognome – Nome ___________________________________________________________________________
Luogo di nascita _____________________________________Prov _______ Data di nascita ____/____/______
Codice fiscale __________________________________________________________________ Sesso M F
Residenza – Via _____________________________________________________________________________
C.A.P. _________________ Comune ___________________________________________ Provincia _________
Mansione ____________________________ Titolo di studio ________________________________________
Recapito telefonico ____________/______________________ Cell___________/_______________________
Fax _________/____________________ E-mail ___________________________________________________
CONDIZIONE OCCUPAZIONALE
 Apprendistato
 Collaboratore familiare
 Dipendente a tempo indeterminato
 Dipendente a tempo determinato
 Dipendente a chiamata
 Imprenditore
 Lav.re autonomo (co.co.pro. compresi)
Libero professionista
Socio
 Socio lavoratore
 Stagionale
 Voucher
Tirocinio formativo
 Altro specificare ________________________________________
Data ________________
Firma del Partecipante ____________________________________
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DATI AZIENDA DI APPARTENENZA
Azienda _____________________________________ Sede__________________________________________
C.A.P. _________________ Comune ___________________________________________ Provincia _________
CODICE ATECO AZIENDA: _________________________ (vedere settore merceologico ISTAT)
Recapito telefonico ____________/______________________ Cell___________/_______________________
Fax _________/____________________ E-mail ___________________________________________________
FATTURARE A
timbro azienda
Il costo complessivo di iva è pari a € _____________
Il pagamento avviene tramite bonifico bancario intestato a:
Iscom Formazione Forlì-Cesena IT 50 G 06120 23974 CC0740004591
Il pagamento/saldo deve avvenire entro il giorno antecedente l’avvio del corso
Eventuale rimborso dell’acconto è previsto solo per coloro che comunichino all’ente la rinuncia al corso prima
dell’avvio delle lezioni. Non è previsto il rimborso per coloro che si ritirano a corso iniziato.
Il corso sarà avviato solo con un numero minimo di iscrizioni pari a ___
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3)
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Enti finanziatori, Cofinanziatori, controllori e verificatori secondo le modalità previste dai medesimi.
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI
Preso atto dell’informativa cui sopra, Io Sottoscritto ________________________________________
autorizzo il trattamento e la comunicazione dei miei dati personali ad opera di ISCOM FORMAZIONE FORLI’CESENA soc. cons. a.r.l. nei limiti sopra definiti.
Luogo e data __________________________ Firma del Partecipante ________________________________

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