Timbro ditta DICHIARAZIONE SULL’IDONEITA’ TECNICO PROFESSIONALE Allegato XVII del D.Lgs.81/2008 Rev. 01 Pagina 1 di 1 Il sottoscritto: __________________________________________________________ Datore di lavoro della ditta: _______________________________________________ Esercente l’attività: _____________________________________________________ _____________________________________________________________________ con sede legale: ________________________________________________________ Con sede operativa: _____________________________________________________ Consapevole della responsabilità che assume ai sensi dell'art. 485 del codice penale per dichiarazioni mendaci; dichiara quanto segue (dichiarazione sostitutiva ex art. 47 del D.P.R. 445/00) (consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni mendaci ex art. 76 del D.P.R. 445/00) 1. che l’impresa è iscritta regolarmente presso la camera di commercio di _______________ con oggetto sociale inerente alla tipologia dell’appalto o del lavoro assegnato; 2. di essere in possesso del documento di valutazione dei rischi di cui all’art. 16; 3. che le macchine, le attrezzature e le opere provvisionali sono conformi alle disposizioni del D.Lgs 81/08, 4. che i dispositivi di protezione individuali sono adatti alle lavorazioni da eseguire e che l’elenco dettagliato verrà comunicato su richiesta; 5. di essere in possesso delle nomine inerenti alle figure di seguito indicate: RSPP, RLS, addetti antincendio, addetti primo soccorso, medico competente i cui nominativi sono sotto riportati; 6. di essere in possesso di specifici attestati di formazione per ciascuna delle figure sopra indicate e di attestati della formazione definita dagli accordi stato regione in vigore al momento dell'esecuzione delle attività oltre agli attestati per l'uso di attrezzature che espongono il personale a specifici rischi; 7. Che il personale impiegato per le lavorazioni è in possesso di idoneità sanitaria; 8. di sottoporre a specifica sorveglianza sanitaria il personale secondo le indicazioni del D.Lgs 81/08; 9. di essere in possesso del documento di regolarità contributiva (DURC); 10. di non essere oggetto di provvedimenti di sospensione o interditivi di cui all’art. 14 del presente D.Lgs 81/08. Persone nominate per la sicurezza RUOLO RSPP RLS ADDETTO ANTINCENDIO ADDETTO PRIMO SOCCORSO MEDICO COMPETENTE Cognome Nome Il datore di lavoro dell'impresa fornitrice si impegna a garantire l'identificazione del personale che accede ai luoghi di lavoro del Consorzio Arenili attraverso apposito tesserino conforme ai requisiti del D.lgs 81/08 e s.m.i.; di non subappaltare qualsiasi attività tranne che su esplicita autorizzazione della committente. Lì, ___________________ In fede, f.to________________________ In allegato alla presente da consegnare in caso di aggiudicazione del lavoro: Fotocopia di valido documento d’identità del Datore di Lavoro Certificato di iscrizione alla Camera di Commercio, Industria e Artigianato; DURC di cui l’impresa si impegna a fornirne gli aggiornamenti; Copia DVR (anche via email con aggiunta copia pagina firme DL, RLS, MC, RSPP); Elenco del personale che potrà operare per gli incarichi assegnati (libro unico o altro documento che ne attesti l'assunzione) Eventualmente richiesti dopo incontro di coordinamento Altri doc.: _________________________________________________________________