Gli Alti Utilizzatori (AU) nella Medicina Generale

Gli Alti Utilizzatori (AU)
nella Medicina Generale (MG)
Rappresentano una popolazione ristretta di pazienti che
utilizza, da sola, una percentuale sproporzionata di risorse
nell’ambito dell’assistenza sanitaria
Il fenomeno riguarda, oltre alla MG, anche altri servizi e in
particolare:
- Reparti di emergenza
[Dent et al, 2009; Wooden et al, 2009; Moore et al, 2009; Skinner et al, 2009; Jelinek
et al, 2008]
- Assistenza sanitaria generica di secondo livello
[Reid et al, 2002]
→ Chi è AU nella MG mostra aumentati tassi di accesso ai reparti
di emergenza e richiede un maggior numero di visite
specialistiche [Kersnik et al, 2001]
Il fenomeno dell'Alto Utilizzo comporta un
aumento del carico di lavoro per il MMG:
- L'80% del carico di lavoro complessivo è sostenuto dal 20% dei
pazienti [Neal et al, 1998]
- Il 30-50% della totalità dei contatti (telefonate e accessi diretti)
dipende dal 10% dei pazienti [Vedsted & Christensen, 2005].
Criteri di definizione del paziente AU
Soglia proporzionale: consiste nel fissare arbitrariamente una
soglia (quartile, decile…) nella distribuzione della frequenza di consultazione,
tale che sono considerati AU tutti coloro che rientrano nella percentuale o nel
percentile fissato
- maggiore generalizzabilità dei risultati
- svantaggio: identifica un numero di consultazioni comunque variabile in relazione a vari elementi
(nazione in cui viene svolto lo studio...)
Soglia assoluta: prevede di stabilire un numero assoluto minimo di
consultazioni in un dato periodo di tempo, tale che chi si rivolge al medico un
numero di volte superiore è considerato AU
Soglia parametrica: prevede di definire una soglia arbitraria sulla
base della media e della deviazione standard della distribuzione di frequenza
di utilizzo
- notevole variabilità del criterio numerico assoluto utilizzato (2-24 contatti); la maggioranza degli studi
ha fissato la soglia tra le 9 e le 14 visite annue, frequenza che la maggioranza dei MMG
sarebbe concorde nel definire elevata [Ferrari et al, 2008]
Determinanti del fenomeno (1)
Socio - demografiche
Sesso femminile
Età medio-avanzata
Minore scolarizzazione
Stato civile di vedovo (particolarmente se con un figlio a
carico) o separato/divorziato (mentre l'essere sempre stati
single non sembrerebbe un fattore di rischio)
Basso reddito, disoccupazione o comunque assenza di un
impiego a tempo pieno (disoccupati, pensionati,
casalinghe)
Vicinanza della propria abitazione rispetto allo studio del
MMG.
[Browne et al, 1982; Andersson et al, 1995; Scaife et al, 2000; Bergh et al, 2003; Andersson et al, 2004]
Determinanti del fenomeno (2)
Biomediche
Numerosissimi studi hanno accertato il dato intuitivo che una delle
principali ragioni di alto utilizzo sia la presenza di un disturbo medico,
specie se cronico e disabilitante; tra gli AU si rileva in particolar modo
un aumento patologie certamente legate all’età senile, ma manca una
concordanza tra i vari studi:
-
Westhead [1985]: disturbi cardiovascolari, ipertensione, diabete e, tra le donne, disturbi ginecologici;
Carney et al [2001]: disturbi vascolari e diabete, osteoartriti, asma e epilessia;
Bergh et al [2003]: problemi cardiocircolatori e muscolo-scheletrici;
Ford et al [2004]: disturbi metabolici, ipertensivi, cardiovascolari, polmonari, gastrointestinali, artrosi;
Foster et al [2006]: patologie neurologiche e diabete mellito tra i very high frequent attenders,
e sintomi respiratori e toracici in tutti gli AU.
Ciò indica che probabilmente il tipo di patologia non gioca un ruolo
determinante nel pattern di elevata frequentazione, a differenza del
numero di patologie coesistenti, che è invece sicuramente collegato al
fenomeno.
Determinanti del fenomeno (3)
Psico - sociali
2) Depressione somatoformi e MUPS
3) Disturbi di personalità e abuso alcoolico
1) Depressione e disturbi d'ansia
[Katon 1990; Bellon et al, 1999; Jyvasjarvi et al, 2001; Moran et al, 2001; Hansen et al, 2002; Reid et al, 2002; Vedsted &
Christensen, 2005; Aragonès et al, 2005; Verhaak et al, 2006; Fröhlich et al, 2006; Leib et al, 2007; Dirkzwager,
2007; Karlsson et al, 2007; Ferrari et al, 2008; Hanel et al, 2009
L’associazione tra alto utilizzo e sofferenza psichica misurata dal GHQ-28 è
risultata quella dotata di maggiore forza [Vedsted & Christensen 2005]
La malattia mentale è stata individuata come il fattore più strettamente
associato all’alto utilizzo [Bellon et al, 1999]
Associazione statisticamente significativa tra alto utilizzo e presenza di disturbi
psichiatrici [Hansen et al, 2002]
Disturbi medici, psichiatrici e psicosomatici prevalenti tra questi pazienti più
che nella popolazione generale, e spesso coesistenti; percezione della qualità
della vita significativamente peggiore tra gli AU rispetto ai controlli [Ferrari et al,
2008].
Depressione e disturbi d’ansia
Prevalenza della depressione nella popolazione generale: 3-5%, più un
8-9% di casi definiti “sottosoglia” [Ustun et al, 1995].
Evidenziata una significativa correlazione tra la depressione e le malattie
organiche gravi, in MG [Berardi et al. 2002].
La prevalenza dei disturbi ansiosi e depressivi tra i pazienti AU oscilla tra
il 40 ed il 60%.
Disturbi ansiosi, depressivi ed abuso di sostanze si sono dimostrati molto
frequenti tra gli AU [Ford et al, 2004].
I pazienti depressi hanno un tasso di utilizzo dei servizi sanitari tre volte
superiore rispetto a pazienti non depressi [Katon e Schulberg 1992] .
Disturbi somatoformi e MUPS
Circa un terzo degli AF sono somatizzatori [Jyvasjarvi et al, 2001]
.
Pazienti con MUPS: donne, più anziane rispetto alla media, vedove,
con bassa educazione e aumentata incidenza di disabilità
psichiatriche [Dirkzwager, 2007].
SOMATIZZAZIONE
DISTURBO ALGICO
DISTURBI DI CONVERSIONE
SDR DA DISMORFISMO CORPOREO
IPOCONDRIA
ASSOCIAZIONE TRA SOMATIZZAZIONE E DEPRESSIONE
Circa il 50% dei pazienti affetti da depressione maggiore riporta sintomi somatici “unexplained”,
e il rischio di sviluppare tali sintomi è maggiore di 4 volte nei pazienti depressi [Simon et al, 1999].
La somatizzazione è una frequente modalità di presentazione della depressione
nell’ambito dell’assistenza sanitaria primaria, e può essere associata con il
misconoscimento di processi psichiatrici sottostanti [Aragonès et al, 2005].
Aumento di disordini ansiosi e depressivi tra somatizzatori
(secondo il Somatic Symptom Index 4,6) [Lieb et al, 2007]
Il 33% degli uomini e il 37% delle donne con una diagnosi di disturbo somatoforme
(secondo il DSM-IV) soddisfano anche i criteri per almeno un disturbo d’ansia,
depressione maggiore e distimia [Frolich et al, 2006].
Come si spiega questa comorbilità?
- disordini somatoformi scatenano problemi ansioso/depressivi, o viceversa;
- cause comuni, per esempio genetiche o ambientali;
- i disturbi somatoformi influenzano piuttosto la risposta al trattamento;
- associazione dovuta a bias metodologici.
Sembra che i disturbi somatoformi compaiano prima di quelli depressivi nel 78% dei casi
[Lieb et al, 2000; Fröhlich et al, 2006]; no dati significativi a proposito dei disturbi ansiosi.
La comparsa simultanea è rara.
FATTORI PSICOLOGICI CHE
INFLUENZANO UNA CONDIZIONE
MEDICA GENERALE
Categoria diagnostica che nel DSM-IVTR ha sostituito il concetto di
“medicina psicosomatica”: i fattori
psicologici sono importanti nella
patogenesi di quasi tutte le malattie.
Diagnosi: in un soggetto affetto da
Condizione Medica Generale
(classificata sull’Asse III) si
evidenziano fattori psicologici che
hanno influenzato negativamente il
decorso della condizione medica stessa
in base a una stretta relazione
temporale, influenzandone il
trattamento o determinando un
aggravamento dei sintomi tramite il
meccanismo dello stress.
DISTURBO D’ANSIA E
MODIFICAZIONI DELLA
PERSONALITA’ INDOTTI DA
UNA CONDIZIONE MEDICA
GENERALE
Disturbo d'ansia: condizione in cui
sintomi rilevanti dell’ansia sono
ritenuti una conseguenza diretta di
- disturbi neurologici
- disturbi cardiovascolari
- disturbi respiratori
- disturbi metabolici
- disturbi endocrini
Modificazioni della personalità:
traumi cranici, neoplasie cerebrali,
lesioni vascolari, sindrome da
immunodeficienza acquisita. Una
modificazione della personalità può
altresì precedere un disturbo cognitivo
destinato a evolvere in Demenza.
AU occasionali vs cronici
Scarsa letteratura: molti studi su un periodo di
un anno [Scaife et al, 2000; Foster et al, 2006],
tre anni [Smiths et al, 2009; Koskela et al, 2010],
cinque anni [Andersson et al, 2004],
ma la domanda
PER QUANTO TEMPO L'ALTA
FREQUENTAZIONE PERSISTE,
E COME VARIA?
rimane senza risposta
AU occasionali vs cronici
Su un totale di 486 pazienti, solo 14 sono rimasti AU per un
periodo di 20 anni [Carney et al, 2001]
Solo il 20-30% degli AU studiati per un anno lo rimane anche
per l'anno successivo, e il 14% nei tre anni seguenti [Andersson et al,
2004]
PER CONTRO
Il 40% degli AU di un anno lo rimane anche per l'anno
successivo [Vedsted e Christensen, 2005]
Il 50% degli AU persiste negli anni successivi, e costoro
presentano una morbilità medica maggiore rispetto agli
occasionali, senza grandi differenze in termini di morbilità
psichiatrica e psicosomatica [Rigatelli et al, 2006]
Cronicizzazione dell'Alto Utilizzo:
fattori di rischio
5 variabili potenzialmente associate, ma non significatività statistica
[Smits et al, 2009]:
- età
- numero di problemi in atto
- patologie somatiche
- patologie psichiatriche
- farmaci analgesici
7 variabili potenzialmente associate [Koskela et al, 2010]:
- sesso femminile
- paura della morte
- BMI > 30
- pregresso alto utilizzo
- astinenza da assunzione di alcool
- bassa soddisfazione personale del paziente
- sindrome dell'intestino irritabile
Il ruolo del rapporto medico-paziente
Contribuiscono a sviluppare e mantenere il rapporto medico-paziente:
continuità (“longitudinal care” [Gore, 1998])
aderenza delle precedenti esperienze di consultazione rispetto alle
proprie aspettative (capacità del medico di ascoltare, spiegarsi e
coinvolgere il paziente nel processo decisionale [Lings, 2003])
La profondità della relazione dipende essenzialmente da 4 elementi:
grado di conoscenza reciproca tra medico e paziente
fiducia nei confronti del medico [Gore, 1998; Lings, 2003]
lealtà nel rispettare il “contratto” che si instaura al momento
dell’inizio del rapporto professionale [Roberge, 2001]
“regard”: termine che si può tradurre come “riguardo,
considerazione” per la relazione che si è instaurata, e ha implicazioni
essenzialmente affettive
La problematica dipende da caratteristiche insite in ogni paziente o da
un rapporto medico-paziente non proficuo, male impostato? A tale
proposito le opinioni sono discordanti [Dowrick 1992; Kersnik et al, 2001]
Il punto di vista del paziente
La maggioranza degli AU non riesce a quantificare esattamente la
frequenza con la quale visita il MMG, lo considera una figura
autorevole e ha un’estrema fiducia nella sua preparazione
Tuttavia, nonostante il pattern di alto utilizzo, frequentemente
mostra qualche tipo di insoddisfazione per l’assistenza ricevuta,
che potrebbe dipendere dall’inadeguatezza nella comunicazione
M/P.
4 fattori psicologici hanno un ruolo importante: [Campbell, 1996]
1. percezione di suscettibilità alla malattia: ↑ ↑ ↑ fra gli AU
2. percezione della severità dei sintomi: ↑ ↑ ↑ fra gli AU
3. percezione del rapporto costi/benefici del servizio di cure
primarie: gli AU tendono ad avere ↑ ↑ fiducia nel MMG e
nell’efficacia del suo intervento
4. fiducia nell’automedicazione: ↓↓ tra gli AU
I fattori relativi al MMG
[Kersnik et al, 2001]
Gli AU preferiscono MMG di sesso maschile ed elevata
esperienza, con un numero di visite ambulatoriali e domiciliari
maggiore rispetto ad altri MMG (e per contro un numero minore
di contatti telefonici)
MMG molto frequentati dagli AU hanno lo studio a maggior
distanza da altri medici di base e specialisti, e organizzato
secondo un sistema di libero accesso e non su appuntamento;
L’alto utilizzo si associa a una minore soddisfazione
professionale del MMG che ne è interessato
In conclusione, i tre fattori principali che riguardano il MMG sono:
- gli anni di esperienza del medico
- il relativo isolamento dello studio
- la mancanza di un sistema di accesso su appuntamento

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