Borgomanero - Baranzelli Natur

Spett.le
ROTARY CLUB di IMOLA
all’attenzione del Presidente della Commissione
Premio Rotary Sport (dott.ssa Elisabetta Baldazzi)
presso Agenzia INA Assicurazioni
via Appia 39/A
40026 IMOLA (BO)
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
La sottoscritta/Il sottoscritto _________________________ _________________
nata/o a _________________________________________ il _______________
residente a ______________________________________ CAP ____________
in ______________________________________________ n° ______________
tel. ___________________________ cell. _______________________________
E-mail (Obbligatoria e consultata spesso, scrivere in stampatello)
__________________________________________________________________
iscritta/o, per l’anno scolastico 2014-2015, alla classe ______________________
dell’Istituto ________________________________________________________
domanda
di essere ammessa/o a partecipare alla XXXI edizione del Premio ROTARY SPORT.
Allega:
a. Certificato della Scuola, con le specificazioni richieste dal Bando di Concorso;
b. Dichiarazione della Società o Gruppo sportivo, presso cui ha svolto attività agonistica nella
disciplina _________________________________________________________________
sul modulo debitamente compilato e firmato dal Responsabile.
Il sottoscritto dichiara di aver già partecipato (0)
Rotary Sport.
(1)
(2)
(3) volte al Premio
(Barrare il numero di edizioni a cui si è partecipato.)
Assenso alla pubblicazione di immagini della Premiazione sui siti/riviste Rotary e su: Premio
Rotary Sport (Facebook). (SI) (NO)
Firma genitore ________________________________________________
In attesa di favorevole riscontro, distintamente saluta.
data __________________
firma__________________________________________
Dott.ssa Elisabetta Baldazzi Tel. 054225390 Fax 0542 610666 Email: [email protected]

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