Nikolas Nickleby

Istituto alpino di chimica e di tossicologia (IACT)
CH-6718 Olivone, Telefono 091 872 21 68, Fax 091 791 872 21 69, www.fasv.ch, E-mail : [email protected]
Fondazione Alpina per le Scienze della Vita
Direttore FASV: Dr. Ario Conti
Responsabile IACT: Dr. Maria Teresa Pinorini
Sostituto Responsabile IACT: Dr. Elia Grata
RICHIESTA D'ANALISI TOSSICOLOGICHE PER IL LABORATORIO
Richiedente:
Concerne:
......................................................................
Signor
......................................................................
Nome: .........................................................................
......................................................................
Cognome: ....................................................................
Signora
Data di nascita (g/m/a): ..............................................
1. Tipo di analisi:
Tossicologia (stupefacenti, medicamenti, alcol)
Materiale non umano ( screening / dosaggio)
(campioni biologici ; campioni non biologici )
Breve anamnesi o descrizione del caso: ..........................................................................................................................................
Terapia / Medicamenti: ..................................................................................................................................................................
2. Campioni sottoposti ad analisi
(urina min.10ml; siero min.3ml; sangue intero (EDTA/Hep/NaF) min.7ml; capelli min.30mg)
Biologico (umano, animale)
urina
sangue / siero
capelli
saliva
muscolo
altro
Altro
Data/ora del prelievo di sangue/siero: ..............................................................
liquido
polvere
pianta
altro
Data/ora del prelievo di urina: ..........................................................................
Data/ora altri prelievi: .......................................................................................
3. Analisi richieste
Analisi generali
Ricerca generale (stupefacenti, medicamenti) e dosaggio se positivo
Screenings
Screening generale con GC-MS o LC/MS/MS ( urina /
Screening sostanze volatili (HS-GC-FID)
sangue /
altro: ...........................................................................)
Analisi specifiche
Test di depistaggio
(test immunologici)
Amfetamine
Antidepressivi triciclici
Barbiturici
Benzodiazepine
Buprenorfina
Cannabis
Cocaina
Etilglucuronide
LSD
Metadone
EDDP
Oppiacei
Paracetamolo
Fenciclidina
Propossifene
Tramadolo
Creatinina
GEN20A5Ver042013
Analisi quantitative (dosaggi) biologico (HPLC/DAD; GC-MS;
LC/MS/MS; AAS)
Conferma depistaggio (urina)
Etanolemia (sangue/siero/muscolo/altro........................................)
Amfetamine (urina/sangue/siero/capelli)
Antidepressivi (sangue/siero)
Barbiturici (urina/sangue/siero)
Benzodiazepine (urina/sangue/siero/capelli)
Cannabis (urina/sangue/siero/capelli)
Cocaina (urina/sangue/siero/capelli)
Etilglucuronide (urina/sangue/capelli)
GHB (urina/sangue/siero)
LSD (urina/sangue/siero)
Metadone (urina/sangue/siero/capelli)
Metalli pesanti (AAS; capelli)
Neurolettici (sangue/siero)
Oppiacei (urina/sangue/siero/capelli)
Tramadolo (sangue/siero)
Altro .........................................................................................
Analisi quantitative (dosaggi) non biologico (GCFID; GC-MS; UPLC-UV; AAS; NIR)
Amfetamine
Cocaina
Eroina
Canapa
Metalli pesanti (AAS)
Altro ..................................................................
Osservazioni:

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