Digitale: è utile per evitare i re-ricoveri? Il messaggio La

Digitale: è utile per evitare i re-ricoveri?
Il messaggio
La Digitale ha più di 200 anni e nella sua lunga storia il suo rapporto con lo scompenso
cardiaco ha conosciuto alterne fortune.
Vecchi studi (RADIANCE, 1993, PROVED, 1993 e soprattutto DIG, 1997, hanno dimostrato un
sostanziale beneficio della digossina sui sintomi (ricoveri per scompenso cardiaco e per
qualsiasi causa), ma non sulla mortalità.
Se però riduca la riospedalizzazione per scompenso acuto finora non era stato indagato, ed è
questo lo scopo dello studio multicentrico (americano, olandese, tedesco) che vi proponiamo.
Lo studio ha infatti voluto valutare l’impatto di un trattamento de novo con digossina non solo
su outcomes “forti” quali la mortalità per qualsiasi causa o per motivazioni specificatamente
cardiovascolari, ma anche su outcomes ugualmente importanti quali il re-ricovero ospedaliero
per qualsiasi causa o per motivazioni specificatamente cardiovascolari.
Ebbene, nei pazienti ricoverati per scompenso acuto, a 30 gg dalla dimissione l’ uso della
digossina si è dimostrato associato ad un più basso rischio di re-ricovero per qualsiasi causa
senza un aumento della mortalità. Questo beneficio della digossina si è mantenuto per i primi
12 mesi dopo la dimissione ma appare ristretto ai soggetti più gravi, cioè quelli con FE <45%.
Per approfondire
Gli AA hanno utilizzato i dati di 5.153 beneficiari del Sistema Assicurativo Sanitario Medicare,
che al momento della ospedalizzazione per una insufficienza cardiaca acuta non erano in
trattamento con digossina. Di questi è stato possibile selezionarne 1842 che rispondevano ai
criteri di inclusione e che risultavano omogenei fra di loro (età media di 76 anni, 56% donne,
25% di etnia afro-americana), per valutare gli outcomes clinici ben evidenziati nella tabella
allegata. La tabella riporta anche i risultati ottenuti nel gruppo dei 921 pazienti che erano stati
dimessi in assenza di una prescrizione di digossina e in quello degli altri 921 che invece
l’avevano ricevuta.
Associazione fra prescrizione de novo di digossina ed
esiti clinici a 30 gg dalla dimissione nei Pazienti dello Studio
% (Eventi)
Prescrizione di Digossina
de novo
ESITI
CLINICI
No
(n 921)
Si
(n 921)
Rischio Assoluto
Differenza
:Hazard
(95% CI)
Ratio
Re
ricovero
tutte le cause
per 22%
(199)
17% (158)
- 5%
0.77 (0.63-0.95)
Re
ricovero
scompenso
per 7%
(67)
6%
(57)
- 1%
0.85 (0.59-1.20)
Mortalità
tutte le cause
per 6%
(55)
6%
(59)
0%
1.07 (0.74-1.55)
22% (200)
- 4%
0.83 (0.69-1.00)
Mortalità
per
tutte le cause o
26%
Re
ricovero
per (235)
tutte le cause
A 30 gg dalla dimissione :
I re-ricoveri per qualsiasi causa si sono verificati nel
• 17% dei pazienti che avevano ricevuto una prescrizione di digossina de novo
• 22 % di quelli che non avevano ricevuto digossina [HR per digossina di 0.77
0,95)].
(95% CI di 0,63-
Tuttavia tali risultati si sono osservati solo nei pazienti con una FE <45 % (HR 0,63 ;95 %
0,47-0,83), non in quelli con FE >45 % (HR 0,91 , 95 % CI , 0,60-1,37 ; P per interazione, 0,145).
CI ,
Tale differenza persiste per i 12 mesi post dimissione (P per l'interazione, 0.019).
Ad un anno dalla dimissione, l’HR della digossina è risultato essere
• per i re-ricoveri per insufficienza cardiaca
0,72 (95% CI 0,61-0,86)
• per la mortalità per qualsiasi causa
0,83 (95% CI 0,70-0,98).
I risultati dello studio suggeriscono pertanto che la terapia con digossina può essere
considerata un trattamento economico (e sicuro) per ridurre i re-ricoveri per qualsiasi causa
nei pazienti ammessi in ospedale per un episodio di insufficienza cardiaca sistolica e che non
erano in trattamento con questo farmaco.
Nota di Marco Grandi, che ci ha segnalato l’articolo
Prima di proporre l’introduzione di questo consiglio terapeutico nella comune pratica clinica, è
bene considerare i seguenti aspetti:
• il ristretto indice terapeutico della digitale può destare la legittima preoccupazione per gli
effetti avversi, specie in una popolazione anziana.
Conseguentemente
• vi sarebbe la necessità di conoscere a quale concentrazione plasmatica della digossina si
deve tendere per ottimizzare efficacia e sicurezza del farmaco.
Aggiuntivamente
• sarebbe opportuno conoscere quale l’impatto l’utilizzo del farmaco in questi soggetti
potrebbe avere sulla loro qualità della vita.
Da ultimo
• la possibilità di estendere i risultati di questo studio anche a popolazioni di pazienti “non
selezionate” dalla appartenenza ad un sistema assicurativo meritano ovviamente un
adeguato approfondimento con altri studi dedicati
Digoxin Use and Lower 30-day All-cause Readmission for Medicare Beneficiaries Hospitalized for Heart
Failure
Ali Ahmed et al
The American Journal of Medicine (2014) 127, 61-70
keywords: digossina,ricoveri ripetuti
Segnalato da Marco Grandi

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