Le lesioni iatrogene del colon

C H I R U R G I A ITALIANA 2 0 0 4 - V O L . 5 6 N . 5 PP 675-682
675
Le lesioni iatrogene
del colon
C L A U D I O D ' A L I A , LORETTA B O N A N N O , M A R I A G R A Z I A L O S C H I A V O , A G A T A T O N A N T E ,
ETTORE G A G L I A N O , FILIPPO T A R A N T O , G I O V A N N I
Cattedra
U.O.
di Chirurgia
di Chirurgia
Dipartimento
Università
Riassunto
Generale
Cenerate
di Discipline
degli
Studi
STURNIOLO
di
a prevalente
Chirurgiche
indirizzo
Generali
Endocrino
e
Speciali
Messina
G l i A u t o r i d o p o un'attenta analisi della loro casistica e d un'accurata revisione della letteratura h a n n o tratto lo s p u n t o p e r effettuare a l c u n e c o n s i d e r a z i o n i di carattere e z i o l o g i c o ,
d i a g n o s t i c o e t e r a p e u t i c o s u l l e l e s i o n i i a t r o g e n e d e l c o l o n . I n p a r t i c o l a r e essi a f f e r m a n o
c h e le lesioni i a t r o g e n e d e l c o l o n h a n n o u n ' i n c i d e n z a pari a s o l o l o 0 . 3 % d i tutte le l e s i o n i v i s c e r a l i , e c h e si v e r i f i c a n o c o n m a g g i o r e f r e q u e n z a i n s e g u i t o a d e n d o s c o p i a
ope-
rativa e c h i r u r g i a laparoscopica. G l i A u t o r i c o n c l u d o n o c h e tali lesioni, a v e n d o u n a m a g g i o r probabilità d i d i a g n o s i p r e c o c e e v e r i f i c a n d o s i su c o l o n " p u l i t i " , d i m o s t r a n o , r i s p e t t o
a l l e p e r f o r a z i o n i v i s c e r a l i d i a l t r a n a t u r a , m i n o r e gravità e p r o g n o s i f a v o r e v o l e . F a n n o e c c e z i o n e le l e s i o n i c h e si v e r i f i c a n o i n c o r s o c l i s m a o p a c o p o i c h é h a n n o u n ' e l e v a t a
talità c h e i n a l c u n e c a s i s t i c h e r a g g i u n g e i l 1 0 0 % d e i c a s i a c a u s a d e l l a e l e v a t a
mor-
tossicità
del m e z z o d i contrasto baritato.
Parole
Summary
chiave:
perforazione c o l o n , lesioni iatrogene, coloscopia
l a t r o g e n i c injuries to the c o l o n .
E. Gagliano,
F. Taranto,
G.
C . D'Alia,
L. Bonanno,
M.G.
Lo Schiavo,
A.
Tonante,
Sturniolo
T h e a u t h o r s e x a m i n e a n u m b e r o f a e t i o l o g i c a l , d i a g n o s t i c a n d t h e r a p e u t i c a s p e c t s o f iat r o g e n i c i n j u r i e s t o t h e c o l o n o n t h e b a s i s o f a n a n a l y s i s o f t h e i r o w n e x p e r i e n c e a n d a rev i e w o f t h e l i t e r a t u r e . T h e y h i g h l i g h t t h e l o w i n c i d e n c e o f t h i s k i n d o f i n j u r y , w h i c h accounts f o ro n l y 0 . 3 % o f ali visceral injuries. Endoscopy
a n d laparoscopie surgery are t h e
most i m p o r t a n t causes o f iatrogenic injuries t o t h e c o l o n . T h e authors c o n c l u d e that these
i n j u r i e s a r e less s e r i o u s a n d h a v e a b e t t e r p r o g n o s i s t h a n o t h e r k i n d s o f c o l o n p e r f o r a t i o n s , b e c a u s e t h e c o l o n is " c l e a n " a n d it is p o s s i b l e t o o b t a i n a n e a r l y d i a g n o s i s . E x c e p tions are lesions that o c c u r in t h e course o f a b a r i u m e n e m a
since these are associated
w i t h a h i g h m o r t a l i t y r a t e w h i c h i n s o m e s e r i e s m a y b e as h i g h as 1 0 0 % o f c a s e s o w i n g t o
the high toxicity o f the b a r i u m contrast m e d i u m .
Key
words:
colonie perforation, iatrogenic injuries, colonoscopy
C h i r Ital 2 0 0 4 ; 5 6 , 5: 6 7 5 - 6 8 2
Corrispondenza
a: D o t t . C l a u d i o D ' A l i a - Via San D o m e n i c o Savio is. 255/B - 9 8 1 2 2 Messina.
676
A)
Introduzione
'-
-
;-::.-:>
p i a d i a g n o s t i c a si d i s t : - g _ ; :
Nelle lesioni : a r ; ; e - e
r_f : r
:
~e::a~ -
s m i : la p e r f o r a z i o n e m e c c a
e; e
_
Per l e s i o n e i a t r o g e n a d e l c o l o n si i n t e n d e u n a l e s i o n e i n v o l o n t a r i a d e l v i s c e r e c h e si v e r i f i c a i n c o r s o
di procedure medico-chirurgiche altrimenti dirette a
scopo diagnostico o terapeutico.
-
La
perforazione
meccanica.
z_:
siasi t r a t t o c o l i c o , m a p r e d i l i g e
Tali l e s i o n i s o n o p i u t t o s t o rare, a v e n d o
un'inci-
d e n z a d e l l o 0 . 3 % e possono verificarsi in seguito a
m o l t e p l i c i p r o c e d u r e sia d i a g n o s t i c h e c h e t e r a p e u t i c h e e d in p a r t i c o l a r e in s e g u i t o a p r o c e d u r e
endo-
a z-a~-.<~az
--a-iam
s z
~
le d a v a l i c a r e e f r e q u e n t e s e d e c:
r i -
:
- :;-
a :•-
zi".
Si v e r i f i c a p e r d a n n o d i r e t t o d a za~.a
>• i z .~ia
o d e l c o r p o d e l l ' e n d o s c o p i o . Entra—::
- :
:
n o p o s s o n o v e r i f i c a r s i p e r b r u s c h e rr?.~.:
l'apparato
t e n t a t i v i d i d i l a t a z i o n e d i u n a s t e n o s i c zaz
ginecologica,
zan-
e
::~ie
di
u r o l o g i c a , o r t o p e d i c a , n e u r o c h i r u r g i a ) , r a d i a n t i , per-
u n s e g m e n t o c o l i c o fisso c o n un'ansa crea:a z i
cutanee
d o s c o p i o . Il d a n n o d a p u n t a è f a v o r i t o d a
(dialisi p e r i t o n e a l e c o n t i n u a ) , trans-anoret-
tali (clisma
opaco,
sonde
rettali, t e r m o m e t r o . . . ) ,
debolezza
1
In s e d e c o l o r e t t a l e t a l i l e s i o n i r i v e s t o n o p a r t i c o l a -
;
en: - di
della parete colica (diverticoli, ~ a
infiammatorie, ischemia).
trans-anopraeternaturale (lavaggio di c o l o s t o m i a ) .
>
giche p r e d i s p o n e n t i alla perforaz:e~e.
scopiche, laparoscopiche, chirurgiche (chirurgia delgastroenterico, chirurgia
:~e
pneumatica.
azzìe
Le z o n e d i p i ù f a c i . e
trappolamento della punta dell'endoscopio
~-
sera:
re gravità i n c o n s i d e r a z i o n e d e l c o n t e n u t o d e l g r o s -
r e t t o s i g m a , m e d i o s i g m a , a n g o l o tra s i g m a e d i s c e n -
so i n t e s t i n o .
d e n t e (Fig. 1).
La p e r f o r a z i o n e d a l e s i o n e i a t r o g e n a , t u t t a v i a , d i f -
Il d a n n o d a c o r p o d e l l ' e n d o s c o p i o si v e r i f i c a p e r
f e r i s c e d a l l e a l t r e f o r m e d i p e r f o r a z i o n e sia p e r il f a t -
brusca flessione di un'ansa d e l l o strumento ed è fa-
t o c h e il c o l o n è s t a t o s o t t o p o s t o a p r e p a r a z i o n e
v o r i t o d a c o n d i z i o n i d i fissità d e l s i g m a n e l l a
me-
d i a n t e p o t e n t i lassativi o t r a m i t e clisteri
evacuativi,
n o n c o n t e n e n d o così m a t e r i a l e fecale,sia
p e r c h è la
pelvi
( a d e r e n z e da pregressi interventi c h i r u r g i c i ) .
6
La perforazione
pneumatica
si v e r i f i c a
prevalen-
diagnosi della lesione, nella gran parte dei casi, vie-
t e m e n t e i n c o r r i s p o n d e n z a d e l c e c o . La l e s i o n e
ne fatta quasi i m m e d i a t a m e n t e
viene mediante un meccanismo
2
.
I v a r i t r a u m a t i s m i p o s s o n o a g i r e su t r a t t i
colici
av-
s e c o n d a r i o al
bru-
sco a u m e n t o di pressione a l l ' i n t e r n o del viscere: per
sani o interessati d a p a t o l o g i e pregresse, c h e r a p p r e -
eccessiva insufflazione d'aria e c o n t e m p o r a n e a
s e n t a n o d e i f a t t o r i d i r i s c h i o p r e d i s p o n e n t i al v e r i f i -
t i n e n z a della valvola ileo-cecale, o p p u r e per
carsi d i q u e s t o t i p o di lesioni ( p a t o l o g i e i n f i a m m a t o -
del flusso d'aria distalmente, provocato
rie c r o n i c h e , m a l a t t i a d i v e r t i c o l a r e , lesioni
ischemi-
s c o p i o o d a u n a p a t o l o g i a o s t r u t t i v a d e l v i s c e r e stes-
che, a d e r e n z e p o s t o p e r a t o r i e o p o s t a t t i n i c h e , stenosi
s o . P e r t a n t o si v i e n e a c o s t i t u i r e u n ' a n s a c i e c a i n c u i
la p r e s s i o n e
colorettali neoplastiche o post-radioterapiche) .
3
aumenta
sec.
la l e g g e
di
con-
blocco
dall'endo-
Laplace.
C o m ' è n o t o , i n b a s e a t a l e l e g g e , il s e g m e n t o
più
e s p o s t o a q u e s t o m e c c a n i s m o è il c o l o n d e s t r o , c h e ,
e s s e n d o il s e g m e n t o c o n c a l i b r o m a g g i o r e ,
C a u s e e n d o s c o p i c h e di l e s i o n i i a t r o g e n e c o l o r e t t a l i
di una pressione
Le l e s i o n i c o l o r e t t a l i i a t r o g e n e e n d o s c o p i c h e
necessita
i n f e r i o r e per essere interessato
da
si
p o s s o n o v e r i f i c a r e sia i n c o r s o d i p r o c e d u r e d i a g n o stiche che operative.
La p e r f o r a z i o n e è la c o m p l i c a n z a
in c o r s o d i e n d o s c o p i a ,
più
stimata con
frequente
un'incidenza
c o m p r e s a tra lo 0 . 0 3 % e 0 . 6 % per l ' e n d o s c o p i a
g n o s t i c a e tra lo 0 . 0 7 % e 2 . 4 %
per
dia-
l'endoscopia
o p e r a t i v a , c o n c a s i s t i c h e c h e r i p o r t a n o f i n o al 4.5
per l ' a s p o r t a z i o n e di f o r m a z i o n i sessili
L'incidenza
con
4
di perforazioni endoscopiche
l'esperienza
dell'endoscopista,
%
.
varia
la p r e s e n z a
di
p a t o l o g i e c o l i c h e e la f r e q u e n z a d i c o l o n s c o p i a t e r a peutica.
La s e d e p i ù c o l p i t a è la g i u n z i o n e
retto-sigmoi-
d e a p o i c h é il d e c o r s o a n g o l a t o d e l v i s c e r e p u ò
de-
t e r m i n a r e l o s v i l u p p o d i a l t e p r e s s i o n i (P) e n d o l u m i n a l i ; i n o l t r e e s i s t e la p o s s i b i l i t à d e l l a c r e a z i o n e
u n a falsa strada attraverso u n d i v e r t i c o l o .
5
di
Fig. 1. I m m a g i n e i n t r a o p e r a t o r i a di lesione iatrogena del
sigma d o p o c o l o n s c o p i a .
C H I R U R G I A ITALIANA 2 0 0 4 - V O L .
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tale t i p o di lesione (80 m m H g c o n t r o 1 7 0 m m di
Hg
in c o r r i s p o n d e n z a del sigma).
C o m e già d e t t o , si o s s e r v a c o n m a g g i o r e f r e q u e n za nel t r a t t a m e n t o d i p o l i p i sessili, a c a u s a d e l l a
M o n i t o r a n d o le p r e s s i o n i e n d o l u m i n a l i i n
corso
più
a m p i a b a s e d ' i m p i a n t o a c o n t a t t o c o n la p a r e t e ,
in
d i c o l o n s c o p i a , i n o l t r e si è v i s t o c h e q u e s t e f r e q u e n -
p a r t i c o l a r m o d o in s e g u i t o a l l ' i m p i e g o di m e t o d i c h e
temente superano
modo
q u a l i la h o t b i o p s y , n e l t r a t t a m e n t o d i p i c c o l i p o l i p i ,
la p u n t a d e l l o s t r u m e n t o v i e n e a c o n t a t t o
o l ' e m o s t a s i t e r m i c a n e l l ' e m o r r a g i a post- p o l i p e c t o -
quando
i 1 0 0 m m H g , in p a r t i c o l a r
c o n la p a r e t e d e l v i s c e r e . In c o n s i d e r a z i o n e p o i d e l
mia
7
.
fatto c h e i più c o m u n i c o l o n s c o p i s o n o f o r n i t i di i n -
In o g n i c a s o si t r a t t a d i u n a p e r f o r a z i o n e n o n i m -
s u f f l a t o t i c h e p e r m e t t o n o d i r a g g i u n g e r e c o n il m e c -
m e d i a t a , c h e h a c o m e c a u s a s c a t e n a n t e la P i n t r a l u -
c a n i s m o dell'ansa chiusa pressioni che v a n n o da 3 1 0
minale provocata dall'insufflazione.
a 3 7 0 m m d i H g , è f a c i l m e n t e i n t u i b i l e c o m e si p o s -
L'ustione transmurale p r o v o c a una reazione p e r i -
sa v e r i f i c a r e la p e r f o r a z i o n e p n e u m a t i c a . Q u e s t ' u l t i -
toneale
m a a v v i e n e a t t r a v e r s o fasi s u c c e s s i v e
p a r e t e c o l i c a . La s u a f r e q u e n z a è d e l l ' 1 % c i r c a .
2
di
lacerazione
sierosa, d i l a c e r a z i o n e d e l l a m u s c o l a r e , di e r n i a z i o n e
della mucosa, di lacerazione della
B)
mucosa.
localizzata dovuta a danno
e n d o s c o p i a o p e r a t i v a si d i s t i n g u o n o d u e t i p i d i m e c canismi p r i n c i p a l i : l'inclusione di parete colica
Il v e r i f i c a r s i d i t a l e l e s i o n e p u ò e s s e r e f a v o r i t o sia
nel-
d ' i m p i a n t o del p o l i p o , che dalla
I n o l t r e a n c h e il c o n t a t t o d e l l ' a p i c e d e l p o l i p o c o n la
parete controlaterale può
eccessivo di corrente di coagulazione o
tale sede .
l'incidentale
c o n t a t t o d e l l ' a n s a c o n la p a r e t e c o l i c a .
base
sovradistensione
d e l c o l o n stesso ( m a g g i o r e i n c i d e n z a nel c o l o n d x )
l'ansa o s e z i o n e d i " i n v e r t e d d i v e r t i c u l u m " , l ' u t i l i z z o
determinare l'ustione
in
7
La p e r f o r a z i o n e c o p e r t a o s i l e n t e o m i n i p e r f o r a -
U n ' a l t r a c a u s a può essere c o n s i d e r a t a
la t e c n i c a
per u n errato u t i l i z z o dell'ansa
da
poii-
p e c t o m i a o m a l p o s i z i o n a m e n t o d e l l a stessa.
di e n d o s c o p i a o p e r a t i v a s o n o p e r l o più
z i o n e è un d a n n o transmurale, a tutto spessore
d e t e r m i n a la f o r m a z i o n e d i u n o
che
pneumoperitoneo
c o n o senza m i n i m a fuoriuscita di c o n t e n u t o intesti-
I fattori di rischio per lesione iatrogena in corso
ti d a : a)
della
da una p o s i z i o n e dell'ansa t r o p p o vicina alla
A n c h e in casi d i lesione i a t r o g e n a in c o r s o d i
inadeguata
termico
rappresenta-
p o l i p o sessile o c o n c o r t o e grosso p e d u n -
nale, n o n c o m p o r t a n d o q u i n d i c o n t a m i n a z i o n e p e r i t o n e a l e . Esita g e n e r a l m e n t e i n g u a r i g i o n e
e si v e r i f i c a c o n u n ' i n c i d e n z a d e l l o 0 . 1 5 %
spontanea
8
' .
9
c o l o ; b) p o l i p i s i t u a t i i n c o r r i s p o n d e n z a d i a n g o l a t u r e ; c) difficoltà t e c n i c h e d u r a n t e la p o l i p e c t o m i a
L ' i n c l u s i o n e d i p a r e t e c o l i c a n e l l ' a n s a è la c a u s a
più f r e q u e n t e d i p e r f o r a z i o n e e d è d o v u t a alla
p e r f e t t a v i s i o n e d e l l a b a s e d ' i m p i a n t o d e l p o l i p o , sia
p e r a n g o l a z i o n e d e l c o l o n c h e p e r la s e d e d e l
p o stesso,
il q u a l e a v o l t e p u ò
poli-
essere p o s i z i o n a t o
dietro una plica.
La c h i r u r g i a l a p a r o s c o p i c a ,
pur apportando
Per q u e l c h e r i g u a r d a la s e z i o n e d i " i n v e r t e d d i f i c a p r e v a l e n t e m e n t e in c o r r i s p o n d e n z a del s i g m a .
II d a n n o d a u t i l i z z o e c c e s s i v o d i c o r r e n t e d i c o a -
comportato anche l'insorgenza
di alcune
compli-
può
verificarsi in seguito
all'a-
gere alle c o m p l i c a n z e t i p i c h e d e l l ' i n t e r v e n t o tradizionale.
A questa categoria di c o m p l i c a n z e
r u r g i a t r a d i z i o n a l e , si v e r i f i c a n o i n l a p a r o s c o p i a
un'incidenza
m a n o v r e di emostasi p o s t - p o l i p e c t o m i a , d a n d o
più s e m p l i c i c o m e
luo-
go a diversi q u a d r i anatomo-patologici e clinici di
d a n n o t e r m i c o p a r i e t a l e . Tali q u a d r i s o n o
rappresen-
appartengono
le p e r f o r a z i o n i v i s c e r a l i , l e q u a l i , m o l t o r a r e i n c h i -
s p o r t a z i o n e di p o l i p i sessili, m a a n c h e in s e g u i t o a
c h e v a d a l l o 0.1
%,per
la c o l e c i s t e c t o m i a , a l 2 %
più c o m p l e s s i c o m e q u e l l i sul c o l o n
1 0
C o m e è o v v i o , la m a g g i o r e o m i n o r e
le; c) p e r f o r a z i o n e c o p e r t a o m i n i p e r f o r a z i o n e .
ratore.
l'e-
incidenza
dell'ope-
Le l e s i o n i p e r f o r a t i v e i n c o r s o d i c h i r u r g i a l a p a r o -
splosione di prodotti della fermentazione batterica e
s c o p i c a r i c o n o s c o n o a l m e n o tre m e c c a n i s m i
la r e s e z i o n e a c c i d e n t a l e d e l l ' a p p e n d i c e
p a l i : a)
7
-.
8
lesioni in corso di e s e c u z i o n e
m o p e r i t o n e o ; b)
e si v e r i f i c a c o n u n a f r e q u e n z a d e l l o 0 . 4 % .
pneud'isola-
lesioni in corso di m a n o v r e
spe-
c i f i c h e sul v i s c e r e o g g e t t o d e l l ' a t t o o p e r a t o r i o .
Le l e s i o n i i n c o r s o d i e s e c u z i o n e
La p e r f o r a z i o n e " f r a n c a " è il q u a d r o p i ù
princi-
dello
l e s i o n i in c o r s o d i m a n o v r e
m e n t o v i s c e r a l e ; c)
anatomo-patologici
per i
.
di tali lesioni è influenzata dall'esperienza
Possono i n o l t r e manifestarsi rari q u a d r i q u a l i
con
gli interventi
t a t i d a : a) p e r f o r a z i o n e f r a n c a ; b) u s t i o n e t r a n s m u r a -
Quadri
nu-
m e r o s i v a n t a g g i legati a l l ' a p p r o c c i o m i n i i n v a s i v o , ha
c a n z e g r a v i e d a v o l t e l e t a l i , c h e si v a n n o a d a g g i u n -
v e r t i c u l u m " q u e s t a è u n ' e v e n i e n z a r a r a e c h e si v e r i -
gulazione, invece,
L e s i o n i i a t r o g e n e d e l c o l o n in c o r s o di l a p a r o s c o p i a
non
comune
dello pneumo-
p e r i t o n e o si p o s s o n o v e r i f i c a r e sia p e r d a n n o d i r e t t o
d o p o i n t r o d u z i o n e d e l l ' a g o d i V e r r e s , sia c o n
l'intro-
678
L E L E S I O N I I A T R O G E N E DEL
COLON
d u z i o n e del p r i m o trocar una volta creato lo p n e u -
trauterini, legatura d e l l e tube, etc), u r o l o g i c i (cistec-
moperitoneo.
t o m l a r a d i c a l e , p r o s t a t e c t o m i a sia p e r i n e a l e c h e
Esse s o n o le p i ù f r e q u e n t i , d e t e r m i n a n d o c i r c a i l
7 5 % d e l l e lesioni gastro-intestinali in c o r s o d i
roscopia
Le
sedi
che
di
interessate
sono
l'intesti-
i l c o l o n . Le c a u s e p r e d i s p o n e n t i
rappresentate
senza
dal
sussistere
fissano
anse
di
i visceri
distese
o
da
aderenze
alla
parete,
dalla
pre-
pneumoperitoneo
in-
d i m o s t r a n o la l o r o
maggiore
i n c i d e n z a n e l l a t e c n i c a c h i u s a m e d i a n t e a g o d i Yer-
Dal
p u n t o di vista e z i o p a t o g e n e t i c o è
distinguere diverse
diante cannula di Hasson
: :
possibile
cause di perforazioni
iatrogene
del c o l o n in corso di c h i r u r g i a " o p e n " : a) d a n n o
manovre
d i v i s c e r o l i s i : faj d a n n o m e c c a n i c o
bisturi e . e t T i " -
e
:
a
aa
. z".aeaae:a.e a
-
_e
r e s , r i s p e t t o a q u e l l a a p e r t a m i n i ì a o a c o o ~ aa ' m e r
vascolari
(anuerismectomia).
da strumenti chi'u-gicr
comparativi
:
te~ ci
da uso
r
aa
- - :
Le l e s i o n i i n c o r s o d i i s o l a m e n t o v i s c e r a l e
influenzate da fattori tecnici che p o s s e " ;
sono
aurnentar-
da
diretto
di
r.igrazione-penetrazio-
materiali protesici.
:
i e s i z r i aa v i s c e r o l i s i p o s s o n o v e r i f i c a r s i
m a g g i o r e f r e q u e n z a i n c o l o n i n c u i si s i a n o
.
so-
p r o s t a t i c a t r a n s - u r e t r a le), o r t o -
p e d i c i (sintesi d i f r a t t u r a iliaca), n e u r o c h i r u r g i c i ( i m -
sono
intraperi-
sufficiente.
Studi
resezione
p i a n t o di shunts ventricolo-peritoneale),
maggiormente
no tenue ed
toneali
lapa-
.
1 1
vrapubica,
rate a d e r e n z e viscero-viscerali
causa di pregressi
con
instau-
o viscero-parietali, a
interventi chirurgici o post-peri-
n e il r i s c h i o , i n p a r t i c o l a r e d a l l a m a n c a n z a d e l l a v i -
tonite. Particolarmente
sione tridimensionale,ma anche da una visione
d a n n o s o n o i c o l o n interessati da c o l i t e post-attini-
limi-
tata del c a m p o o p e r a t o r i o e d i n f i n e d a l c o n t a t t o i n -
suscettibili a questo tipo
di
ca.
Il d a n n o m e c c a n i c o
d i r e t t o c o i t e s s u t i d u r a n t e la d i s s e z i o n e .
da s t r u m e n t a z i o n e
chirurgi-
lesione
c a si v e r i f i c a s o p r a t t u t t o q u a n d o i v i s c e r i s o n o d i s t e s i
può essere causata da diversi m e c c a n i s m i , d i s t i n t i i n
0 h a n n o p a r e t i p a r t i c o l a r m e n t e fragili, c o m e in caso
lesioni di t i p o elettrocoagulativo,
di occlusione intestinale.
Dal
p u n t o di vista e z i o p a t o g e n e t i c o
meccanico
la
lesioni di
provocate dalla strumentazione,
tipo
v e r s a o r i g i n e , i n p a r t i c o l a r e e s s o si p u ò
da uso i m p r o p r i o d e l l ' a s p i r a t o r e .
Per
quel che
coagulativo,
Il d a n n o d a e l e t t r o c o a g u l a z i o n e p u ò e s s e r e d i d i -
lesioni
a
r i g u a r d a le l e s i o n i d i t i p o e l e t t r o -
esse s e m b r a n o
abbastanza
frequenti,
ir
raso
de
verificare:
di lesioni della guaina
r i s t u r i , per cui
d'isolamento
la c o r r e n t e p u ò
m a la r e a l e i n c i d e n z a è d i f f i c i l m e n t e s t i m a b i l e p o i -
ta.~"£~:e rassa-e attraverso tessuti c h e
ché
::-:ITT:
queste
r i s u l t a n o spesso i n d i s t i n g u i b i l i d a l i e
sioni da ago di Verres o da trocar ed a r a r e
tuale conferma
può
istopatologica, quando
essere i n f i c i a t a o essere resa più
sovrapposizioni settiche
1 0 , 1 3
le_
ledono
la m u c o s a
sottostante d u -
no.
_
sione
1 4
:
s.
;:
ee:
i"
:s': e
:
a:
- a
ae:e
i~a
mec-
a
-e;::
-
accumu-
batterica
z_a'
-
z:~~a~z
e
interventi
si
(meta-
: resene etc),
a :
zza
ress: :
di
r--carati, ove
—' - ~ a a z ' : ~e
intestar:"..e. ~a
elettrica-e
in corso
-
: - ~:~
:~
-
trinseche ad ogni tipologia d'intervento e
aperta
aaa-:
Ica gè :
prattutto
descritte
za aei c a m p o o p e r a t o r i o , p e r
• --e-to d i r e t t o ;
z'z-zz-
rante l'esecuzione dell'intervento. Sono lesioni i n c o n f r e q u e n z a s o v r a p p o n i b i l e alla tecnica c h i r u r g i c a
: : " t a t t o tra e l e t t r o c a u t e r i o e q u a l -
:
-
lino
:
~a~a
a _-ge za
in
: strumento;
rase
a:-e
e
.
lesioni determinate dall'azione diretta
di strumenti, che
"
; aa
za-'s—z
d a < ve
Le l e s i o n i d i r e t t e a l v i s c e r e o g g e t t o d e l l ' a t t o o p e ratorio sono
a
e.e -
possibile,
::~
acciden-
entrino
zzz
_--
era
so-
l'occlu-
:
e
correnti
propria
.
Infine, i d a r
-
aa
t r a : : a-ie:a e ai ~ a : e "
s a . i t : aa
C a u s e di l e s i o n i i a t r o g e n e c h i r u r g i c h e
lararoceii
S o n o q u e l l e l e s i o n i c h e si v e r i f i c a n o i n c o r s o
c h i r u r g i a a " c i e l o a p e r t o " , sia i n fase
ci
d'isolamento
stitutive.
i~:e".erti
~
a
;-azione-penetrazione
sulla parete a d d o m i n a l e
che prevedano
La
loro
in-
p r e t e s i c i si v e r i f i c a n o i n se(ernie,
l ' i m p i a n t o di protesi so-
migrazione e
la
conseguente
perforazione-penetrazione nei visceri cavi è d o v u t a
dei visceri, che durante i t e m p i o p e r a t o r i p r o p r i di
ad una inadeguata o mancata
ciascun intervento.
tesi a l l a p a r e t e m u s c o l a r e m e d i a n t e p u n t i d i s u t u r a .
T a l i l e s i o n i si p o s s o n o v e r i f i c a r e n o n s o l o i n c o r -
fissazione della
1 materiali protesici migrati possono
dar
pro-
luogo a
anche
quadri perforativi, ma nella gran parte dei casi, m i -
d u r a n t e altri tipi d i interventi specialistici. Infatti, le-
g r a n d o essi a t t r a v e r s o u n t r a m i t e f i s t o l o s o , p o s s o n o
sioni colo-rettali v e n g o n o riportate in corso di inter-
determinare quadri di o c c l u s i o n e
v e n t i g i n e c o l o g i c i ( i s t e r e c t o m i a t o t a l e p e r v i a sia a d -
dirittura
d o m i n a l e che
asintomatica
so d i i n t e r v e n t i s u l l ' a p p a r a t o d i g e r e n t e , m a
vaginale,
i m p i a n t o di dispositivi i n -
essere e l i m i n a t i c o n
1 S
.
intestinale o
le f e c i
in
ad-
maniera
C H I R U R G I A ITALIANA 2 0 0 4 - V O L .
56
N. 5
679
PP 6 7 5 - 6 8 2
C a u s e di l e s i o n i i a t r o g e n e d a i r r a d i a z i o n e
- il t i p o c o s t i t u z i o n a l e d e i p a z i e n t i i n c u i il c o l o n
è c o l l o c a t o p o s t e r i o r m e n t e p e r la s c a r s a q u a n t i t à d i
Il p i ù f r e q u e n t e d a n n o i a t r o g e n o d a
irradiazione
tessuto a d i p o s o retroperitoneale;
è i l d a n n o p o s t - r a d i o t e r a p i c o , c h e r e a l i z z a il q u a d r o
- le c o n d i z i o n i c o l i c h e i n t r i n s e c h e di t i p o a n a t o -
d e l l a c o s i d d e t t a c o l i t e post-attinica. Tale t i p o di le-
m i c o o p a t o l o g i c o , p e r c u i il c o l o n r i s u l t a d i s l o c a t o
sione è inoltre da considerare una c o n d i z i o n e p r e d i -
p i ù p o s t e r i o r m e n t e e d i n a l t o , a d es. il m e g a c o l o n
sponente a tutti i tipi di lesione iatrogena che
c u i il c o l o n p u ò a s s u m e r e p o s i z i o n e p o s t e r o - l a t e r a l e
deter-
m i n i n o una perforazione colo-rettale.
in
o retrorenale.
R a r a m e n t e ( 1 0 - 2 0 % d e i p a z i e n t i a f f e t t i ) la c o l i t e
Le l e s i o n i p e r c u t a n e e e d i n p a r t i c o l a r e q u e l l e c h e
a t t i n i c a può esor di r e c o n un q u a d r o c l i n i c o a c u t o di
si v e r i f i c a n o i n s e g u i t o a p r o c e d u r e u r o l o g i c h e p o s -
perforazione parietale con peritonite acuta
s o n o dar l u o g o ad un q u a d r o p e r i t o n i t i c o m a in una
un q u a d r o
meno
grave,
ma
perforazione coperta con
diffusa;
anch'esso raro, è
la
peritonite circoscritta
e
p e r c e n t u a l e d i casi ( 0 . 2 % ) e s i t a n o in fistole r e n o c o l i che
1 7
"
1 9
.
f o r m a z i o n e d i u n ascesso peri-intestinale o di u n tramite fistoloso.
Le l e s i o n i p o s t - a t t i n i c h e d e l c o l o n s o n o p i ù
fre-
quenti di quelle del tenue, con una prevalenza
che
Lesioni iatrogene da p r o c e d u r e transrettali
v a d a p o c o più d e l 5 0 % al 9 0 % d e l l e o s s e r v a z i o n i .
Il s i g m a e d il r e t t o s o n o i t r a t t i p i ù c o l p i t i , b e n c h é
il r e t t o p o s s a c o n s i d e r a r s i r e l a t i v a m e n t e più
s i s t e n t e d e i t r a t t i a m o n t e . T u t t a v i a la sua
fissa a l l ' i n t e r n o d e l b a c i n o
l o r e n d e più
Tra le p r o c e d u r e t r a n s - r e t t a l i c a u s a d i l e s i o n i
t r o g e n e c o l o - r e t t a l i la p i ù
ia-
f r e q u e n t e e g r a v e è la
radiore-
p e r f o r a z i o n e in seguito a clisma o p a c o baritato; so-
posizione
n o altresì s e g n a l a t e a l t r e c a u s e m i n o r i e rare di
facilmente
p e r f o r a z i o n e i a t r o g e n a c h e si v e r f i c a n o
in c o r s o
esposto agli effetti di u n a r a d i o t e r a p i a esterna o in-
introduzione della sonda
evacuativo,
t e r s t i z i a l e - e n d o c a v i t a r i a a t t u a t e per la c u r a d i
della sonda rettale, in corso di lavaggio di colosto-
neo-
plasie e n d o p e l v i c h e contigue.
tro rettale (quasi e s c l u s i v a m e n t e nel n e o n a t o ) .
fasi d i d a n n o : ai la f a s e a c u t a , c h e c o l p i s c e la m u c o subacuta,
in cui
di
m i a ed i n f i n e per l'errata i n t r o d u z i o n e d i t e r m o m e -
D a l p u n t o d i v i s t a p a t o g e n e t i c o si d i s t i n g u o n o t r e
sa, e si e s t r i n s e c a
per clistere
n e l l e c e l l u l e e p i t e l i a l i ; b)
la f a s e
il d a n n o c o m i n c i a a p a r t i r e d a l l a
La p e r f o r a z i o n e i n s e g u i t o a c l i s m a
può
b a r i t a t o si
verificare c o m e p e r f o r a z i o n e libera intraperito-
n e a l e o e x t r a p e r i t o n e a l e d e l r e t t o ( F i g . 2 ) . La
sede
sottomucosa, con ischemia, ulcerazioni e necrosi; c)
p r e f e r e n z i a l e è il c o l o n t r a v e r s o , m a n e l c a s o d i p a -
la f a s e c r o n i c a , i n c u i l e l e s i o n i s o n o a c a r i c o d i t u t -
t o l o g i e c o l i c h e il t r a t t o p i ù v u l n e r a b i l e è q u e l l o i n t e -
ta la p a r e t e i n t e s t i n a l e , c o n f i b r o s i e p r o l i f e r a z i o n e
ressato d a l l a l e s i o n e .
batterica a livello delle ulcere.
L ' i n c i d e n z a d i q u e s t o t i p o d i l e s i o n e si a g g i r a i n -
È su q u e s t o q u a d r o s c l e r o c i c a t r i z i a l e d i f f u s o c h e
si i n n e s t a n o le c o m p l i c a n z e : o c c l u s i o n e , p e r f o r a z i o ne, e m o r r a g i a , m a l a s s o r b i m e n t o
1 6
.
torno allo 0.02-0.04%.
Il m e c c a n i s m o
stensione, che
d e l l a p e r f o r a z i o n e è la s o v r a d i -
interagisce c o n patologie c o l i c h e
as-
sociate c o m e c a r c i n o m i stenosanti, c o m p l i c a n z e ulC a u s e di l e s i o n i i a t r o g e n e d a p r o c e d u r e p e r c u t a n e e
In q u e s t a c a t e g o r i a r i e n t r a n o p o t e n z i a l m e n t e t u t ta u n a varietà d i p r o c e d u r e d i a c c e s s o a l l a c a v i t à a d d o m i n a l e c o n m e t o d i c a p e r c u t a n e a , sia a s c o p o d i a gnostico (biopsie ecoguiclate, paracentesi
etc),
che
terapeutico (nefrostomie, dialisi peritoneale).
Le l e s i o n i p e r c u t a n e e
letteratura s e m b r a n o
m a g g i o r m e n t e riportate in
essere q u e l l e relative alla
chi-
r u r g i a u r o l o g i c a ( 0 . 6 % ) , s o p r a t t u t t o i n c o r s o d i nefrostomia, ma anche di nefrolitotrissia
percutanea
(0.2-1%).
A l t r i casi r i g u a r d a n o l ' i m p i a n t o
percutaneo-en-
d o s c o p i c o di tubi di gastrostomia per accesso n u t r i z i o n a l e enterale s o p r a t t u t t o nel b a m b i n o .
Fattori f a v o r e n t i q u e s t o t i p o di lesioni
essere:
possono
Fig. 2 . I m m a g i n e intraoperatoria di s p a n d i m e n t o intraperit o n e a l e di b a r i o d o p o l e s i o n e c o l i c a in corso d i c l i s m a
opaco.
680
LE L E S I O N I I A T R O G E N E DEL
cerative del m o r b o di C r o h n , colite ulcerosa
in fase
COLON
I segni e d i s i n t o m i p o s s o n o essere i m m e d i a t i o
attiva, c o m e p u r e può avvenire in sede di u n ascesso
d i f f e r i t i , e c o m e è o v v i o s o n o c o r r e l a t i al t i p o ,
p e r i d i v e r t i c o l a r e o attraverso una parete
s e d e e d a l l e d i m e n s i o n i d e l l a p e r f o r a z i o n e . Le l e s i o -
ischemica.
A l c o n t r a r i o , I' i p e r i n s u f f l a z i o n e d ' a r i a
p o l l a r e t t a l e o la p u n t a d e l c a t e t e r e
nell'am-
malposizionata,
d a s o l i , d i f f i c i l m e n t e p o s s o n o essere r e s p o n s a b i l i d i
ni i a t r o g e n e , infatti, p o s s o n o presentarsi c o n
quadri
c l i n i c i variabili d a l l ' a d d o m e acuto all'assenza
asso-
luta di s i n t o m a t o l o g i a .
p e r f o r a z i o n e da b a r i o .
In c o r s o d i p r o c e d u r e e n d o s c o p i c h e , n e i c a s i p i ù
Esistono 5 tipi di p e r f o r a z i o n e : anale, s o t t o m u c o sa, e x t r a p e r i t o n e a l e , i n t r a p e r i t o n e a l e e n e g l i
organi
adiacenti.
e c l a t a n t i , la p e r f o r a z i o n e si e v i d e n z i a già n e l
dell'esame,
in p a r t i c o l a r e sarà p o s s i b i l e
grasso m e s e n t e r i c o
Le p e r f o r a z i o n i si v e r i f i c a n o c o n
quenza
alla
maggiore
fre-
in c o r r i s p o n d e n z a de l l a parete a n t e r i o r e
e
nel c a m p o
corso
rilevare
v i s i v o e d i n o l t r e si
r e n d e r à i m p o s s i b i l e m a n t e n e r e la n o r m a l e d i s t e n s i o ne d e l l u m e c o l i c o (in p r a t i c a l ' e s a m e
endoscopico
q u i n d i in sede intraperitoneale. N o n o s t a n t e siano r i -
si t r a s f o r m a i n l a p a r o s c o p i c o ! ) .
p o r t a t i d e i tassi i n f e r i o r i d i mortalità p e r p e r f o r a z i o n i
z i o n i n o n r i s c o n t r a b i l i n e l c o r s o d e l l ' e s a m e , la l e s i o -
extraperitoneali, anche questa
complicanza
appare
come
m o l t o grave,soprattutto nel
una
paziente
a n z i a n o c a u s a n d o ascessi, f i s t o l e , severe e m o r r a g i e .
Il b a r i o i n o l t r e , s t i m o l a n d o f a g o c i t o s i e
ne può
In c a s o d i p e r f o r a -
e s s e r e s o s p e t t a t a p e r la p r e s e n z a
di dolore
a d d o m i n a l e p e r s i s t e n t e e/o c o n d i s t e n s i o n e a d d o m i n a l e , m a s o p r a t t u t t o p e r la p r e s e n z a d i s e g n i d i p e r i -
reazione
tonismo e scomparsa
d e l l ' a i a d i ottusità e p a t i c a . I
fibtroblastica, causa frequentemente ostruzioni del
s e g n i d i p e r i t o n i s m o p o s s o n o t u t t a v i a m a n c a r e se la
p i c c o l o intestino nei sopravvissuti.
p e r f o r a z i o n e è c o p e r t a d a a d e r e n z e o se si t r a t t a d i
La
100%!
ragione dell'elevata
in a l c u n e
mortalità (dal 2 0 %
casistiche)
d o p o lesione da
al
n o n è p e r f e t t a m e n t e c h i a r i t a , m a si p r e s u m e c h e b a rio e materiale fecale agiscano
in sinergia
una p r o f o n d a tossiemia, associata
una miniperforazione.
bario
causando
con essudato
e
Le p e r f o r a z i o n i i n c o r s o d i l a p a r o s c o p i a
possono
r e n d e r s i e v i d e n t i n e l l ' i m m e d i a t o , m a t a l v o l t a si m a n i f e s t a n o nel p o s t o p e r a t o r i o c o n ascessi,
fistole o
peritonite.
g r a n u l o m i p e r i t o n e a l i . L'iniezione di b a r i o in p e r i t o -
La p e r f o r a z i o n e d a a g o d i V e r r e s c h e
rappresenta
n e o , i n f a t t i , n o n c a u s a e l e v a t a mortalità nel m o d e l l o
u n a d e l l e c a u s e più c o m u n i , è a n c h e q u e l l a più f a -
animale.
c i l m e n t e r i c o n o s c i b i l e p o i c h é si m a n i f e s t a a l t e s t d i
O l t r e a l l e l e s i o n i d a b a r i o s o n o state d e s c r i t t e a n che lesioni da irrigazione c o n
l i q u i d i errati ( f o r m a l -
deide) o riscaldati, causa di ustioni.
o essere causata
con
il r e f l u s s o d i m a t e r i a l e
enterico.
U n a v o l t a r i c o n o s c i u t a la l e s i o n e si p r o s e g u i r à i n d u c e n d o lo p n e u m o p e r i t o n e o m e d i a n t e trocar di
La p e r f o r a z i o n e p u ò a n c h e v e r i f i c a r s i i n s e g u i t o a
clistere evacuativo
aspirazione
da errata
intro-
d u z i o n e di sonda rettale.
Has-
s o n ; c i ò c o n s e n t i r à d i i n d i v i d u a r e la l e s i o n e n e l c o r so d e l l ' i n t e r v e n t o l a p a r o s c o p i c o
e d i s t a b i l i r n e la
gravità.
La p e r f o r a z i o n e p u ò c o m p l i c a r e il l a v a g g i o d i c o -
S e c o n d o la m a g g i o r p a r t e d e g l i A u t o r i l a l e s i o n e ,
l o s t o m i a se il c a t e t e r e i r r i g a n t e p e r f o r a il t r a t t o d ' i n -
essendo di solito p u n t i f o r m e è soggetta a guarigione
testino prossimamente alla stomia, all'incirca
entro
20 cm.
A l t r a c a u s a s o n o le l e s i o n i d a t e r m o m e t r o i n e t à
pediatrica.Queste
si v e r i f i c a n o s o p r a t t u t t o n e l
neo-
n a t o , i n q u a n t o la d i s t a n z a t r a l ' a n o e d ii c a i c i s a c c o p e r i t o n e a l e su r e t t o s i g m a è m e n o d i 3 e r a : è a
q u e s t o l i v e l l o infatti c h e a v v i e n e la m a g g i o r
delle p e r f o r a z i o n i
2 1
parte
spontanea
r e r * : età
-
e n o n necessita
ae
:
=lr_r : a :
ai t r a t t a -
= c c e e e \a e e r e " e p i c a m e n t e
si
verifica i n carso d i inserimento del p r i m o trocar
ae
o
sa e cessi", i, e d a r e n e q u e s t a è f a c i l m e n t e r i c o n o -
:
se i r
e in c o r s o eli i n t e r v e n t o . A l c o n t r a r i o d e l l e
le-
s i o n i d a a g o V e r r e s q u e s t o t i p o d i l e s i o n e r i c h i e d e la
immediata conversione
.
a
d e l l ' i n t e r v e n t o in l a p a r o t o -
mia.
In o g n i c a s o , a s c o p o c a u t e l a t i v o , è b u o n a
nor-
Diagnosi e trattamento delle lesioni iatrogene colo-
ma, una volta completata l'introduzione dei trequar-
rettali
ti, effettuare un'accurata
esplorazione della
cavità
p e r i t o n e a l e , c h e va r i p e t u t a a l l a f i n e d e l l ' i n t e r v e n t o
Il q u a d r o c l i n i c o è g e n e r a l m e n t e
patognomoni-
c o , m a n i f e s t a n d o s i spesso tali l e s i o n i c o n
addome
acuto.
Parietale.
te.
Le l e s i o n i d a b i s t u r i e l e t t r i c o , i n c o r s o d i
L'iter d i a g n o s t i c o - t e r a p e u t i c o è s i c u r a m e n t e
dizionato dal m e c c a n i s m o
a l l o s c o p o d i e s c l u d e r e la p r e s e n z a d i l e s i o n i o c c u l isola-
con-
m e n t o viscerale, s o n o i n v e c e spesso m i s c o n o s c i u t e .
c o n c u i i n s o r g e il d a n n o
T a l i l e s i o n i si m a n i f e s t a n o in g e n e r e a d i s t a n z a d i 712 g i o r n i d a l l ' i n t e r v e n t o , nel m o m e n t o in c u i
cade
CHIRURGIA ITALIANA 2 0 0 4 - V O L .
56
N. 5
681
PP 6 7 5 - 6 8 2
l ' e s c a r a , m a e s i s t o n o c a s i d i l e s i o n i c h e si m a n i f e s t a -
riparazione della
re
c o n t a m i n a z i o n e peritoneale, sino ad arrivare ad i n -
o'ecccemente dando
luogo alla fuoriuscita di
materiale intestinale dai drenaggi.
lesione,
i n c a s o d i già
avvenuta
terventi di tipo d e m o l i t i v o (intervento di Hartmann).
A n c h e le l e s i o n i i n c o r s o d i c h i r u r g i a o p e n
pos-
Nel caso di lesioni che prevedano
una c o n t a m i -
s o n o restare m i s c o n o s c i u t e , m a n e l l a g r a n p a r t e d e i
nazione peritoneale circoscritta come
casi s o n o , o v v i a m e n t e ,
raccolte ascessuali trova i n d i c a z i o n e l'utilizzo di
facilmente riconoscibili e
q u i n d i trattabili nel corso d e l l ' i n t e r v e n t o .
In c a s o d i l e s i o n i d a c l i s m a o p a c o
p r o c e d u r e n o n invasive c o m e
c o n b a r i o la
p e r f o r a z i o n e p u ò m a n i f e s t a r s i già i n c o r s o d i e s a m e ,
o v e sarà p o s s i b i l e v e d e r e l o s p a n c l i m e n t o d e l
neo ECO
nel caso di
il d r e n a g g i o
percuta-
o T C guidato.
In t a l u n i c a s i , c o m e
ad esempio
nelle
peritoniti
bario
da b a r i o , può essere i n d i c a t o m a n t e n e r e d e i cateteri
in s e d e e x t r a - i n t e s t i n a l e o p p u r e n o n r e n d e r s i e v i d e n -
di l a v a g g i o e d a s p i r a z i o n e p e r i t o n e a l e in m a n i e r a t a -
te se n o n a d u n c o n t r o l l o r a d i o g r a f i c o s u c c e s s i v o .
le da p o t e r e f f e t t u a r e i r r i g a z i o n i p e r i t o n e a l i
La
s i n t o m a t o l o g i a d o l o r o s a potrà p r e s e n t a r s i n e l l ' i m m e -
anche
nei g i o r n i seguenti l'intervento c h i r u r g i c o .
d i a t o , m a n c a r e d e l t u t t o o essere g e n e r i c a e q u i n d i
n o n d i f f e r e n z i a b i l e dai c o m u n i disturbi presenti d o po l'utilizzo del bario.
D a l p u n t o di vista d e l l a diagnostica
strumentale
Conclusioni
la p r i m a i n d a g i n e è s e n z ' a l t r o la r a d i o g r a f i a d e l l ' a d dome
in b i a n c o
in o r t o s t a t i s m o o in c l i n o s t a t i s m o ;
A l l a luce della nostra esperienza
e della revisio-
essa p u ò d i m o s t r a r e la p r e s e n z a d i a r i a l i b e r a i n a d -
ne d e l l a letteratura p o s s i a m o trarre g l i s p u n t i p e r a l -
dome.
cune considerazioni.
T u t t a v i a l ' e s a m e d o t a t o d i m a g g i o r e sensibilità e
s p e c i f i c i t à è la T C
addome
c h e è r i s e r v a t a ai
casi
I n n a n z i t u t t o p o s s i a m o s e n z ' a l t r o a f f e r m a r e c h e le
l e s i o n i i a t r o g e n e del c o l o n h a n n o bassa
incidenza
d u b b i e d i n o l t r e si d i m o s t r a u t i l e al f i n e d i o t t e n e r e
s o l o l o 0 . 3 % d i t u t t e le l e s i o n i v i s c e r a l i , e, r i s p e t t o
ulteriori informazioni sull'eventuale
alle p e r f o r a z i o n i c o l i c h e di altra natura, q u e s t o t i p o
presenza
di l i -
quido intraperitoneale.
d i l e s i o n i d i m o s t r a n o m i n o r e gravità e p r o g n o s i f a -
L'esame c o n t r a s t o g r a f i c o c o n m e z z o i d r o s o l u b i l e
v o r e v o l e p o i c h é si v e r i f i c a n o su c o l o n " p u l i t i " ,
n o n s e m p r e è utile nei casi d u b b i a causa d e l l e d i -
d e t e r m i n a n d o nella gran parte dei casi
m e n s i o n i solitamente p i c c o l e delle lesioni. Tuttavia
zione peritoneale.
p o s s i e d e a l t i s s i m a s p e c i f i c i t à c i r c a la i d e n t i f i c a z i o n e
della sede della lesione.
Fanno eccezione
le l e s i o n i c h e
non
contamina-
si v e r i f i c a n o
in
corso clisma baritato; queste lesioni sono infatti gra-
I n c a s o d i l e s i o n i c h e si m a n i f e s t i n o a d i s t a n z a d i
vate d a u n ' e l e v a t a mortalità c h e in a l c u n e
casistiche
t e m p o d a l l ' i n t e r v e n t o (vedi lesioni da elettrobisturi)
r a g g i u n g e il 1 0 0 % d e i c a s i a c a u s a d e l l a e l e v a t a t o s -
d a n d o l u o g o alla f o r m a z i o n e di raccolte l i q u i d e , tro-
sicità d e l m e z z o d i c o n t r a s t o b a r i t a t o .
va i n d i c a z i o n e l ' i m p i e g o d e l l ' e c o g r a f i a c h e
consen-
: rà d i v a l u t a r e l'entità d e l l a r a c c o l t a p o t e n d o
; " :~e
dare
- c o a z i o n i sulla sede della lesione.
Le p e r f o r a z i o n i i a t r o g e n e si r i s c o n t r a n o c o n m a g giore f r e q u e n z a in seguito ad e n d o s c o p i a
( d a l l o 0 . 0 7 % al 4 . 5 % )
e chirurgia
operativa
laparoscopica
( d a l l o 0 . 1 % al 2 % ) c h e p e r t a n t o p o s s o n o e s s e r e c o n /cacca—e ::
-
Il t r a t t a r n e . - : : e
s e d e d e l l a Sesie.-e
a r :
ca
alenato ovviamente
e s.e
di p u l i z i a intestinale e d a l
a l r r e r s i o n i , dal
timing
il r i t a r d o n e l l ' i n t e r v e n i r e : r
dalla
grado
d i a g n o s t i c o . Infatti
ra~.er.te c o n d i z i o -
n a s e n z ' a l t r o la p r o g n o s i , a u m e n t a n d o
la morbilità
p o s t o p e r a t o r i a e d il t a s s o d i m o r t a l i t à e d i n f l u e n z a il
tipo di intervento a causa della presenza o assenza
d i c o n t a m i n a z i o n e p e r i t o n e a l e (Fig. 3 ) .
Il t r a t t a m e n t o , i n f a t t i , p u ò
essere di t i p o
conser-
v a t i v o nei casi d i m i n i - p e r f o r a z i o n e senza sepsi p e r i toneale, può limitarsi alla s e m p l i c e r i p a r a z i o n e della
p e r f o r a z i o n e d i p i c c o l e d i m e n s i o n i su c o l o n p u l i t o o
configurarsi c o m e un intervento che preveda
il c o n -
f e z i o n a m e n t o di un a n o preternaturale associato alla
Fig. 3. I m m a g i n e i n t r a o p e r a t o r i e di p e r i t o n i t e fecale d o p o
lesione iatrogena del c o l o n .
682
LE L E S I O N I I A T R O G E N E DEL
s i d e r a t e le p r o c e d u r e a m a g g i o r r i s c h i o p e r
lesioni
ta
coliche.
COLON
p r e v e n e n d o così u n ' i m p o r t a n t e r e a z i o n e p e r i t o -
neale.
I n f a t t i la p r e c o c e
d i a g n o s i e d il t e m p e s t i v o
I casi di nostra osservazione s o n o s o l a m e n t e due:
t r a t t a m e n t o c o n d i z i o n a n o f a v o r e v o l m e n t e la p r o g n o -
u n o post-endoscopia ed u n o post-endoscopia e cli-
si d e l l e p e r f o r a z i o n i i a t r o g e n e d a n d o la possibilità d i
sma o p a c o
p r e v e n i r e o trattare sul nascere p e r i t o n i t i che, c o m e è
baritato ed entrambi hanno avuto pro-
n o t o , a l t r i m e n t i p o t r e b b e r o avere esito fatale.
g n o s i f a v o r e v o l e p o i c h é la d i a g n o s i è stata i m m e d i a -
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N e m e t h A, G a b r i e l i : ? v . = r r - : l .
dri a n a t o m o p a t o i o g i c ! e p r : c ' = C o l t e l l i n i P. Salsi ?. •.'
66: 2 8 - 3 2 .
• -..
".'=;>:-
"99-.
'• : • : • . = - " " - ; =
:•" : : z ^ r i
zi'zz-
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