MODULO PER LA RICHIESTA DI RISCATTO TOTALE

MODULO PER LA RICHIESTA DI RISCATTO TOTALE
Il contraente può richiedere il riscatto totale del contratto purché siano state versate almeno due annualità di premio inoltrando
il presente modulo, corredato della documentazione da allegare, mediante raccomandata AR almeno 30 giorni prima della data
in cui il contraente intende esercitare il riscatto.
Il riscatto ha l'effetto di sciogliere anticipatamente il contratto con versamento da parte di Atlanticlux S.A. del valore di riscatto.
Per le condizioni di riscatto si rinvia all'art. 13 delle Condizioni Generali di Assicurazione facenti parte del fascicolo di polizza (si
veda anche la sezione PRODOTTI del sito www.atlanticlux.it )
RACCOMANDATA A.R.
Spett.
ATLANTICLUX S.A.
Via Lepetit 8/10
20124 Milano
Il sottoscritto _______________________________ codice fiscale __________________________
contraente della polizza nr. _______________________________
chiede
il riscatto totale della suddetta polizza alle condizioni previste dall'art. 13 delle Condizioni Generali di
Assicurazione.
Allega a tale proposito:
- copia della polizza o autocertificazione attestante lo smarrimento della stessa
- copia del proprio documento di identità in corso di validità
- copia del documento di identità dell'intestatario del conto corrente beneficiario, se diverso dal
contraente
Il valore di riscatto, al netto delle eventuali imposte, dovrà essere accreditato a favore del conto
corrente iban _______________________________ banca _________________________________
Agenzia ___________________________________ intestato a ______________________________
____________, __________________
Luogo e data
_______________________________
Firma leggibile del contraente

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