Scarica - AC Bareggio San Martino

A.C.D. BAREGGIO SM
categoria
progressivo iscrizione
DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLA STAGIONE SPORTIVA 2014-2015 ATTIVITA'
AGONISTICA (ALLIEVI-GIOVANISSIMI)
data ……………….
I sottoscritti :
(cognome e nome padre)…………………………………………………………….
nato a ………………………….
il ………………….
C.F. …………………………………………
residente a ……………………………………………..
via/piazza/altro …………………………….
e (cognome e nome madre) ………………………………………………………………
nata a …………………………..
il ………………….
C.F. …………………………………………
residente a ……………………………………………..
via/piazza/altro …………………………….
IN QUALITA' DI GENITORI DI :………………………………………………
nato a ………………………….
il ………………….
residente a ……………………………………………..
via/piazza/altro …………………………….
Tel casa …………………………..
mail ………………………………………………..
Cell. Padre …………………………………
cell. Madre ……………………………………………..
INOLTRANO DOMANDA DI :
RINNOVO ISCRIZIONE SETTORE AGO. CAT.
impegnandosi a versare saldo all'atto del ritiro kit.
€ 160,00
€ 220,00
NUOVA ISCRIZIONE SETTORE AGO CAT.
versando contestualmente acconto all'iscrizionedi € 60,00,ed impegandosi al saldo
della quota completa € 160,00 al ritiro KIT .
date pagamento ritiro KIT : dal 19.08 al 22.08 presso SPORT 3000 ,via ratti 15 RHO
data saldo finale presso segreteria entro 12.09
scontistica prevista (al saldo)
fratello iscritto € 30,00
TAGLIA ABBIGLIAMENTO
XS
figlio dirigente € 30,00
S
M
incassato
€
L
XL
XXL
per il proprio figlio presso l'Associazione Calcistica Dilettantastica Bareggio San Martino, con sede
in Bareggio (Mi) cap. 20010, via corbettina snc, PER LA STAGIONE SPORTIVA 2014-2015.
Con l'iscrizione si dichiara di volersi impegnare a tesserare il proprio figlio alla FIGC (Federazione
Italiana Gioco Calcio) per la contestuale stagione.
Si dichiara di aver letto il regolamento interno dell' ACD BAREGGIO SM e di impegnarsi a rispettarne
i termini stabiliti, unitamente alle norme FIGC vigenti in materia di tesseramenti riferiti alla categoria.
Si dichiara lo stato di buona salute dell'atleta atto a praticare l'attività sportiva calcistica.
Si autorizza l'ACD BAREGGIO SM alla gestione dei dati personali non sensibili e delle foto dell'atleta
iscritto,della pubblicazione delle stesse nei calendari ufficiali della società ,presso il sito internet,
e nei media informativi sull'attività.
Chiedono inoltre che la relativa ricevuta fiscale venga intestata a :………………………………….
FIRMA DEL PADRE ( o esercente la potestà genitoriale ) …………………………………………..
FIRMA DELLA MADRE ………………………………………………………
Ai sensi dellla legge 675 e del DL 196/2003 sui trattamenti dei dati personali, i dati forniti verranno
trattati a norma di legge durante l'anno sportivo,con procedure atte a garantire la loro riservatezza
e sicurezza.
Inoltre il sottoscritto……………………………………………..segnala la propria disponibilità a
contribuire con opera di volontariato nelle attività genrali societarie nel ruolo di :
dirigente accompagnatore
dirigente arbitro
assistente tecnico
I sottoscritti dichiarano di aver letto attentamente il "REGOLAMENTO INTERNO PER I TESSERATI
ACD BAREGGIO SM" della stagione sportiva 2014-2015 allegato alla presente iscrizione e
consultabile sul sito www.acbareggio.it e di accetarlo in ogni singola sua parte,impegnandosi
a rispettarlo integralmente ed assumendosi ogni responsabilità derivante dal mancato rispetto
dello stesso.
FIRMA DEL PADRE ( o esercente la potestà genitoriale ) …………………………………………..
FIRMA DELLA MADRE ………………………………………………………
FIRMA DELL'ATLETA ISCRITTO ………………………………………………………
LA QUOTA DI ISCRIZIONE E' UNICA E COMPRENSIVA DI KIT OBBLIGATORIO
LA DOTAZIONE KIT E' RICHIESTA PER L'ACCESSO ALL'INIZIO ATTIVITA'
IL PAGAMENTO DEL KIT SARA' ESEGUITO PRESSO SPORT 3000 con rilascio scontrino
IL PAGAMENTO A SALDO E' RICHIESTO PER IL TESSERAMENTO FIGC-SGS
kit ERREA
documenti necessari tesseramento FIGC-SGS
(salvo modifiche modalità tesseramento da parte FIGC-SGS)
tuta rappresentanza
polo rapp.
NUOVI ISCRITTI
FOTOCOPIA TESS. SANITARIA
bermuda rapp.
tuta allenamento
maglia allenamento
pant. Allenamento
calze
giaccone
k way
CERTIFICATO RESIDENZA/STATO FAMIGLIA
1 FOTO TESSERA
FOTOCOPIA CERTIFICATO MEDICO
per esenzione bollo sul certificato, chiedere modulo in segreteria
borsa
A.C.D. BAREGGIO SM
categoria
progressivo iscrizione
DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLA STAGIONE SPORTIVA 2014-2015 ATTIVITA'
RICEVUTA ISCRIZIONE
NOME ATLETA
acconto versato iscrizione
TAGLIA ABBIGLIAMENTO
ACD BAREGGIO SM
€
XS
data
S
M
L
XL
XXL