Le cure intermedie N. 201 309 Il ruolo della medicina generale Vittorio Boscherini Medico di medicina generale Abstract Il problema della crisi economica in Italia, se non risolto, lentamente si avvia a diminuire il suo impatto sulla popolazione, anche se rimangono problemi importanti da affrontare come la disoccupazione generale, in particolare quella giovanile, l’enorme deficit pubblico e la sopravvivenza di un Servizio sanitario nazionale universale ed equo. È indubbio che le risorse da impegnare per il rilancio della struttura economica italiana non debbano essere sistematicamente trovate nella sanità che è stata duramente provata dai tagli effettuati negli ultimi anni, ma è anche indubbio che gran parte delle risorse pubbliche siano impiegate in Italia nel welfare e che quindi difficilmente le regioni non potranno non affrontare il problema di un’ulteriore razionalizzazione delle spese anche in sanità. Tali razionalizzazioni, però, non dovranno più essere fatte con quei tagli lineari volti a colpire particolarmente le regioni che tutelano a tutto campo la salute dei cittadini, offrono servizi spesso efficienti ed efficaci e hanno un pareggio di bilancio, ma dovranno colpire inefficienze e sprechi. Il problema della spesa deve essere affrontato alla radice, attraverso una profonda riorganizzazione dell’intero servizio sanitario nazionale che si basi sullo spostamento della gestione di numerose patologie, in particolare quelle croniche dall’ospedale e in generale dalla specialistica verso il territorio, verso la medicina generale. Perché questo possa essere attuato senza far pagare prezzi, in termini di salute, ai cittadini, occorre riorganizzare tutta l’attività primaria e la medicina generale. Questo in Toscana è già cominciato: sono state create le AFT, stanno nascendo le Case della salute che dovranno trasformarsi in UCCP e la medicina d’iniziativa con la creazione di team assistenziali pluriprofessionali coordinati dai medici di medicina generale arriverà alla fine del 2014 a coinvolgere il 60% dei medici e della popolazione Toscana, ma tutto questo non è sufficiente per affrontare il problema della sostenibilità del SST. Occorrerà un’ulteriore razionalizzazione della rete ospedaliera con un taglio reale dei 2000 posti letto previsti dal piano sanitario regionale e un taglio del tasso di ricovero fino ad arrivare al 115 per mille. Per raggiungere tali obiettivi, è necessaria la creazione di servizi territoriali in grado di assistere al meglio quei cittadini che un tempo erano curati a livello ospedaliero. Fra i molteplici servizi che dovranno essere implementati a livello territoriale, uno è assai importante per affrontare il problema dell’appropriatezza dei ricoveri in ospedale – che deve gestire essenzialmente l’acuzie – e per affrontare il problema del taglio dei giorni di degenza: le cure intermedie. La Regione Toscana nella delibera d’istituzione e di finanziamento così definisce tale istituzione “Esistono pertanto molte declinazioni del concetto di Assistenza Intermedia (Intermediate Care), la definizione che si ritiene attualmente meglio si adatti al nostro contesto di riferimento è quella fornita dall’Oxford and Anglia Intermediate Care Project che fa riferimento all’insieme dei servizi che non richiedono le risorse di un ospedale per acuti ma hanno finalità più complesse di quelle offerte dalle cure primarie”. Per cure intermedie s’intendono quindi una serie di servizi sia domiciliari sia residenziali che hanno una complessità assistenziale superiore a quella erogata nelle ADI, 310 Le cure intermedie ma che non arriva alle competenze e alla complessità assistenziale di un ospedale per acuti. La Regione Toscana, nella succitata delibera, così definisce tali servizi: “Si tratta quindi di una vasta gamma di servizi forniti in un arco temporale a breve termine, a domicilio o in un ambiente residenziale, il cui obiettivo è quello di facilitare la dimissione precoce dall’ospedale, evitare i ricoveri non necessari e prevenire il ricorso all’istituzionalizzazione. La finalità primaria dell’Assistenza Intermedia è infatti quella di svolgere una funzione di transizione, creando un ponte tra differenti livelli di erogazione dell’assistenza”. Mentre per i servizi domiciliari, in gran parte della Toscana, qualcosa è già stato fatto, per le cure intermedie in ambiente residenziale poco è stato fatto e c’è un rischio reale che si vadano a identificare le cure intermedie con i Moduli di degenza a bassa intensità di cure, a suo tempo identificati in un documento licenziato dal Consiglio Regionale dei Sanitari, che è invece ben distinto dalle strutture residenziali di cure intermedie. Dovendo i Dg delle nostre aziende sanitarie cogliere un duplice obiettivo, quello di diminuire i posti letto per acuti e creare posti letto di cure intermedie, si cerca di identificare, nei moduli di degenza a bassa intensità di cure, una low care ospedaliera nelle cure intermedie. Ma la low care è un’organizzazione gestita dai medici ospedalieri con una pianta organica ospedaliera con costi fissi ospedalieri dove la medicina generale non ha e non deve avere alcuna funzione e la trasformazione di un reparto per acuti in una low care spesso equivale solo a un cambio di una targa sulla porta d’ingresso di un reparto. Cosa diversa sono posti letto di cure intermedie che possono, in minima parte, servire a stabilizzare pazienti dimessi dai reparti per acuti e rimetterli in grado di essere gestiti a livello domiciliare, ma soprattutto devono servire per i pazienti cronici che si riacutizzano, che non necessitano di cure ospedaliere complesse, nell’ottica di evitare ospedalizzazioni non necessarie. Tali strutture dovranno essere collocate il più vicino possibile agli ambiti territoriali dei medici di MG, le strutture più idonee, per la loro diffusione, dovrebbero essere le RSA, e dovranno possedere dei requisiti minimi: • organizzazione delle attività di tipo orizzontale con responsabilità professionale al medico di medicina generale; • assistenza infermieristica sulle ventiquattro ore; • approvvigionamento del farmaco notturno e diurno. Armadio farmaceutico per le urgenze; • ossigeno terapia garantita ventiquattro ore; N. 201 • possibilità di effettuare nella struttura alcuni parametri di laboratorio (glicemia, elettroliti, troponina, inr); • possibilità di fare un tracciato ECG con l’eventuale lettura in loco o attraverso la telemedicina; • corsie preferenziali per il laboratorio sia per l’urgenza sia per la routine; • corsia preferenziale per rx torace che deve essere garantito entro ventiquattro ore (compreso la garanzia del trasporto con ambulanza); • corsie preferenziali per diagnostica radiologica di I livello (addome in bianco ...); • possibilità di poter fare eco internistiche nell’arco delle ventiquattro ore sia sfruttando professionalità presenti nei medici di medicina generale sia attraverso consulenze specialistiche. Altre possibili sedi di residenzialità per cure intermedie potranno essere: • ospedali dismessi; • spazi ospedalieri non per acuti; • strutture create ad hoc; • strutture messe a disposizione dal volontariato; • posti letto messi a disposizione da case di cura private; • le UCCP. L’assistenza sanitaria dovrà essere garantita dalla medicina generale nelle sue due componenti a ciclo di fiducia e a rapporto orario. Il paziente rimane in carico al medico di medicina generale a ciclo di fiducia il quale concorda con il primario ospedaliero l’eventuale dimissione e l’inserimento di un paziente ancora non in grado di essere gestito al proprio domicilio oppure concorda con il coordinatore della AFT nel cui ambito territoriale è inserita la struttura di cure intermedie l’eventuale ricovero del paziente. Il cittadino sarà curato in collaborazione con gli ex medici di continuità assistenziale eventualmente integrati dai medici tirocinati, in attesa d’inserimento, per il periodo strettamente necessario al suo reinserimento al proprio domicilio. Il medico a rapporto orario gestisce la quotidianità e le eventuali urgenze di questi pazienti dalle ore 8 alle ore 24. Dalle ore 24 alle ore 8 le urgenze saranno gestite dal 118. La responsabilità della presa in carico potrebbe essere affidata alla AFT nella persona del coordinatore della stessa che garantirebbe l’attivazione dei servizi necessari. La specialistica dovrà essere garantita attraverso il meccanismo consulenziale. La dove si realizzino strutture di cure intermedie a numero elevato di posti letto l’organizzazione strutturale dovrà essere affidata a medici di comunità. I compiti del coordinatore dell’AFT nelle cure intermedie dovranno essere: N. 201 • garantire l’integrazione fra l’ospedale e il territorio; • garantire la correttezza dei rapporti professionali fra i medici a rapporto orario e quelli a ciclo di fiducia; • garantire i rapporti con la medicina di comunità nel caso di grosse strutture di cure intermedie che necessitano di una direzione organizzativa; • gestire le priorità d’accesso dei pazienti sia provenienti dall’ospedale sia dal territorio in caso di necessità; • garantire, attivando i medici a rapporto orario e/o i tirocinati, comunque la presa in carico del cittadino che necessità di cure intermedie anche nel caso dell’impossibilità a farlo da parte del titolare della scelta. Il personale infermieristico è il cardine dell’assistenza delle cure intermedie, è autonomo professionalmente e responsabile per le funzioni che gli sono state assegnate, Le cure intermedie 311 si raccorda con il medico a ciclo di fiducia e con quello a rapporto orario. I costi, che dovrebbero essere ricompresi fra quanto è corrisposto giornalmente a una casa di cura convenzionata e quanto è corrisposto a una RSA per un modulo, sono il limite principale poiché tali costi coincidono ed è chiaro che almeno l’assistenza infermieristica attualmente erogata nei moduli delle RSA deve essere potenziata e che le prestazioni dei medici a ciclo di fiducia dovranno essere remunerate. Si auspica altresì il superamento dell’attuale forma di remunerazione ad accesso per i medici a ciclo di fiducia, introducendo un’indennità di presa in carico legata anche al raggiungimento di obiettivi assistenziali e al tasso di ricovero.
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