Io sottoscritto nato il__________________ e residente a

ALLE CASSE EDILI DI MODENA
VIA V. SANTI 6
41123 MODENA
fax 059 9122230
email [email protected]
Cod. lavoratore____________
Cod. Impresa____________
Io sottoscritto _________________________________________ nato il__________________
e residente a _________________________________ via______________________________
tel__________________________ email____________________________________________
dipendente dell’impresa_________________________________________________________
Avendo usufruito di cure presso uno stabilimento termale per il periodo
DAL __________________ AL________________ a carico dell'USL o a proprie spese
CHIEDE
Il sussidio una tantum di €. 77,47 che la Cassa Edili eroga ai propri iscritti.
ALLEGARE:
certificato comprovante il periodo delle cure effettuate ed il relativo pagamento
Si richiede il pagamento tramite BONIFICO BANCARIO o POSTALE come di seguito indicato:
PAESE
2 lettere
CI N EUR
2 numeri
CIN
ABI
1 lettera
5 numeri
CAB
5 numeri
ISTITUTO BANCARIO/UFF.POSTALE:
N. CONTO
12 caratteri alfanumerici
Agenzia BANCA/POSTA sede di:
IL CONTO E’ INTESTATO A: (se gli intestatari sono più di uno indicare tutti i nomi)
Salvo diverse comunicazioni, l'IBAN compilato, verrà utilizzato per tutti i pagamenti sucessivi effettuati dalla Cassa Edile al lavoratore
Data__________________ firma del richiedente____________________________

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