Scarica il modulo - Agriturismo "Fasano"

Esonero Responsabilità
Io sottoscritto…………………………………………………………………………………………..
Nato a……………………………………………………………. il …………………………………
Residente a …………………………………………………………CAP …..………………………
Via…………………………………………… C.F.
Tel. ……………………….……………… E-MAIL ………………………………………......…..
Minore/i accompagnati:
Cognome………………………Nome…………...……Luogo e data di nascita………................…….......…..
Cognome………………………Nome…………...……Luogo e data di nascita………................……......…..
Cognome………………………Nome…………...……Luogo e data di nascita………................….......……..
DICHIARO
1.
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3.
4.
5.
Di essere dotato di capacità tecniche adeguate allo svolgimento dell'attività mountain bike non agonistica.
Di essere in condizioni psicofisiche idonee per l’attività di cicloescursionismo.
Di non avere assunto e di non assumere sostanze stupefacenti, di non essere sotto l’effetto di farmaci, di non aver ecceduto nel consumo di
bevande alcoliche e cibo.
Di assumersi la piena responsabilità dei minori accompagnati, garantendone le idonee condizioni psicofisiche.
Di essere a conoscenza dei rischi prevedibili e imprevedibili connessi alla pratica dell’attività MTB e peraltro di assumerli consapevolmente, pur
non potendosi considerare la MTB un’attività pericolosa.
DICHIARO INOLTRE
6.
Di assumermi sin da ora ogni e qualsiasi responsabilità riguardo la mia persona ed i minori accompagnati, e quindi esonero la Az. Agr.
FASANO e i suoi delegati, da ogni responsabilità per i danni che dovessero derivare alla mia persona ed all’attrezzatura di mia proprietà, per
mia negligenza, imperizia o per la inosservanza delle regole di buona condotta durante durante le fasi di preparazione e svolgimento
dell’escursione e di ritorno alla base logistica.
7. Di esonerare la Az. Agr. FASANO e i suo delegati, da qualsiasi responsabilità nei confronti di terzi per atti e fatti riconducibili alla mia condotta
nelle fasi dell’escursione; a tal proposito, dichiaro di essere stato informato che tale esonero opera anche per fatti compiuti in mio danno dagli
altri escursionisti.
8. Di accettare la custodia dell’attrezzatura che mi è stata affidata dalla Az. Agr. FASANO, così come elencata, con ogni conseguenza di legge di
cui sono stato preventivamente informato.
9. Di essere in possesso di telefono cellulare carico, necessario in caso di emergenza, qualora si verifichi la separazione dal gruppo.
10. Prendo atto che gli accompagnatori dell’Az. Agr. FASANO, non rispondono della sicurezza delle persone accompagnate essendo queste tutte
esperte e che il loro compito consiste nel seguire un percorso prestabilito ed illustrare le caratteristiche ambientali e territoriali.
Agli effetti degli art. 1341 e 1342 del Codice Civile, dichiaro di approvare specificatamente i
punti: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10 del presente documento
Data……………………………
…………………………………………..
Informativa sul trattamento dati personali (Decreto Legislativo n. 196/2003)
Il trattamento dei suo dati personali sarà effettuato nel rispetto della normativa sopra indicata e degli obblighi di
riservatezza ivi previsti e sarà improntato ai principi di correttezza, di tutela della riservatezza e dei diritti
dell’interessato. La informiamo inoltre che i suoi dati non saranno mai ceduti o affittati ad alcuno.
Tale esonero opera per ogni escursione effettuata nell’anno solare 2014.
Data……………………
Firma…………………………………..
SCHEDA NOLEGGIO
NOMINATIVO
Nato a
Residente a
N. documento d’identità
Tel.
Il
Via
Informativa sul trattamento dati personali (Decreto Legislativo n. 196/2003)
Il trattamento dei suo dati personali sarà effettuato nel rispetto della normativa sopra indicata e degli obblighi di riservatezza ivi previsti e sarà
improntato ai principi di correttezza, di tutela della riservatezza e dei diritti dell’interessato. La informiamo inoltre che i suoi dati non saranno mai
ceduti o affittati ad alcuno.
Firma
In caso di danni, furto, smarrimento o sequestro dell’attrezzatura datami in consegna, mi impegno a risarcire l'Az. Agr. FASANO in base al prezzo
di vendita attuale, nel luogo di ritiro.
Firma
NOLO
DATA
NOTE
CODICE
Annotare difetti riscontrati in fase di ritiro/consegna!
MTB N°
CASCO
GILET
Firma per ritiro
Firma per consegna
Operatore: ____________________________________

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