scarico di responsabilità e nota informativa

A.C.S.I. – Ente Nazionale di Promozione Sportiva riconosciuto dal C.O.N.I.
Associazione Sportiva Dilettantistica
QWAN KI DO HE PHAI Levico Terme
SCARICO DI RESPONSABILITÀ
E NOTA INFORMATIVA
Modulo di scarico di responsabilità per qualsiasi avvenimento all’esterno della palestra
fuori dall’orario di corso Qwan Ki Do.
Oggetto: delega consegna allievo/a
I sottoscritti
genitori/affidatari dell’allieva/o
consapevoli dell’obbligo che li compete di tutela dell’integrità fisica del figlio/della figlia/dell’affidato,
nell’impossibilità di ritirarli personalmente al termine delle lezioni
DELEGANO
le seguenti persone maggiorenni a prendere in consegna il minore/la minore sopra indicato/a:
Nome e Cognome
1)
2)
Dichiarano altresì di non ritenere l’Associazione in nessun caso responsabile di eventuali infortuni dovuti
all’inosservanza del proprio figlio ovvero dovuti a comportamenti non conformi all’etica civile.
L'Associazione non assume alcuna responsabilità per indumenti ed oggetti dimenticati all’interno della
struttura e non risponde, inoltre, di valori sottratti durante la lezione.
Levico Terme, lì _____________________
Firma dei genitori:
Nome e Cognome*
Firma** _________________________
Nome e Cognome*
Firma** _________________________
Via Slucca de Matteoni – 38056 Levico terme (TN) – Codice fiscale : 90004770229
Sito: www.qkdlevicohephai.com
e-mail: [email protected] – [email protected]

Download Report