Modulo di iscrizione - CRAL ASP di Trapani

Sede Sociale: Cittadella della Salute – Palazzo Quercia
Viale della Provincia, 2 – 91016 ERICE C.S.
Al Presidente
Consiglio di Amministrazione del
C. R. A. L.
Azienda Sanitaria Provinciale – TP
91100 TRAPANI
Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________
nato/a a ________________il _________________residente a ____________________
via ____________________________________ matricola ____________in servizio presso il
Distretto/P.O. di ____________________ U.O./Ufficio ______________________________
e-mail: _______________________________________________________ __
ESPRIME
la propria volontà a far parte del C. R. A. L. Azienda Sanitaria Provinciale - TRAPANI, in
qualità di SOCIO OR DINARIO . Inoltre autorizza l’ASP di Trapani a trattenere, mensilmente,
dalla sua retribuzione la somm a di Euro 6,50 quale quota sociale e dichiara di accettare
integralmente lo statuto.
Contestualmente autorizza la trattenuta (solo per il primo mese) di Euro 7,75 a titolo di
quota d’ iscrizione.
TRAPANI, ___________________
in fede
____________________________
Copia per il tesoriere
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Cognome __________________________ Nome _______________________________ Matricola _________
Distretto/P.O. ____________________U.O./Ufficio___________________e-mail _________________________
COMPONENTI DEL NUCLEO FAMILIARE
COGNOME E NOME____________________________________________DATA DI NASCITA________________
COGNOME E NOME____________________________________________DATA DI NASCITA________________
COGNOME E NOME____________________________________________DATA DI NASCITA________________
COGNOME E NOME____________________________________________DATA DI NASCITA________________
COGNOME E NOME____________________________________________DATA DI NASCITA________________
TRAPANI, ______________
______________________________
(firma)
Copia per il Segretario

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